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合肥市不动产权籍调查成果入库申请表编号受理人员日期成果类型口土地权籍调查成果口房地权籍调查成果口林权权籍调查成果口其它测绘类型口实测口实测变更(更正)口预测□预测变更(更正)口补充调查与测绘□前置调查口其它申请人信息单位名称单位证件类型证件号码代理人联系方式授权事项授权代理人办理本项目不动产权籍调查成果入库并全权代表本单位出席该不动产现场指界和对权籍调查成果进行确认不动产情况项目名称坐落土地用途单体规划功能土地权属来源证明材料本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料(包含电子材料)的真实性、完整性、现势性负责,如有不实,愿承担法律责任申请人(签章)代理人(签字)年月曰备注。