药品经营质量管理规范认证证书

如有匡助，欢迎下载支持!《药品经营质量管理规范认证证书》申报资料黄石市XXXXX药店年月日如有匡助，欢迎下载支持!-《药品经营许可证》和营业执照复印件

二、企业实施GSP情况的自查报告

三、企业负责人员和质量管理人员情况表

四、企业药品验收、养护人员情况表

五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表

六、企业所属非法人分支机构情况表

七、企业药品经营质量管理制度目录

八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图

九、企业经宫场所和仓库的平面布局图审查人审查日期年月日注本表由初审部门根据审查结果填写“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或者“合理缺项”字样企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位（盖章）填报日期年月日10如有匡助，欢迎下载支持!注

1、填报本表时，请将执业药师注册证书或者专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后

2、表中的企业质量负责人应在备注中注明企业药品验收养护人员情况表填报单位（盖章）填报日期年月曰11如有匡助，欢迎下载支持!注填报本表时，请将执业药师注册证书或者专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后企业经经营营设施、设备情况表如有匡助，欢迎下载支持!填写说明

1、根据企业设施、设备的实际填写如无栏目所设项目，应注明“无此项”

2、表中所有面积均为建设面积，单位为平方米“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或者劳用房企业所属药品经营单位情况表13填报单位:（盖章）填报日期:年月日13如有匡助，欢迎下载支持!申请药品经营质量管理规范认证承诺书

一、本企业申请材料的所有内容是真正的，无任何造假行为14如有匡助，欢迎下载支持!

二、本企业严格实施《药品经营质量管理规范》

三、本企业在经营地址、仓库地址发生变动后将及时申请认证检查

四、本企业无严重违反或者屡次违反《药品经营质量管理规范》规定的行为

五、本企业在申请认证前12个月内，没有因违规经营造成的经销假劣药品问题以上承诺，本企业保证严格遵守，如有违反，企业彻底接受食品药品监督管理部门作出的撤销或者收回GSP证书的行政措施，直至责令停产、停业整顿、罚款、吊销《药品经营许可证》等行政处罚法定代表人签字（或者盖章）企业公章年月日15如有匡助，欢迎下载支持!目录

1、《药品经营质量管理规范认证申请书》

2、GSP认证申报材料初审表

3、《药品经营许可证》正、副本和《营业执照》复印件

4、企业实施GSP情况的自查报告

5、企业负责人和质量管理人员情况表

6、企业经营场所设施、设备情况表

7、企业所属药品经营单位情况表

8、企业药品经营质量管理制度目录

9、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图

10、营业场所平面布局图

11、承诺书申报资料刻录光盘壹张，执业药师注册证原件复印件如有匡助，欢迎下载支持!受理编号:药品经营质量管理规范认证申请书申请单位:填报日期:受理部门:受理日期:如有匡助，欢迎下载支持!填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改或者复印

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或者专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或者专业技术职称和学历证书的复印件

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册如有匡助，欢迎下载支持!如有匡助，欢迎下载支持!6如有匡助，欢迎下载支持!理结果部门初审栏审杳经办人:审批:年月日（公章）省级药品监督管理部门如有匡助，欢迎下载支持!8如有匡助，欢迎下载支持!GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果序号姓名职务学历所学专业是否为执业药技术职称备注序号姓名职务学历所学专业是否为执业药技术职称备注公用房药品储存用仓库仓库面积仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积备注验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型数量车型数量车型数量序号单位名称地址营式经方负责人备注企业名称地址邮编经营㈤经宫范围经济版开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人（企业负责人）职务执业药师或者技术职不企业质量负责人职务执业药师或者技术职不理部门负责人职务执业药师或者技术职不联系人舌传真企业基本情况地市级药品监督管12个月内有尢经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查受理意见经办人审批年月日（公章）检查时间检查组成员检查结论自年月日至年月日组长组员认证机构审核意见认证机构负责人年月日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自年月曰至年月曰省级药监部门审批息见审查意见经办人年月日审核意见负责人年月日审批意见审批年月日。