行政许可申请表

行政许可申请表编号:北京市卫生和计划生育委员会制申单位名称******请姓名张三人联系方式******申请许可计划生育技术服务（放置宫内节育器术、取出宫内节事项育器术、孕10以内人工流产负压吸引术）申请许可说明新许可V变更延续保密其他提［、******交2******材3******料目录及真实性以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任保申请人（签字或盖章）张三**年**月**日证联系人rj*联系电话7，。