社区居家养老服务登记表、申请表和评价表

老年人基本信息登记表服务编号:接待人签字:填表日期:年—月—日社区居家养老服务申请表申请人姓名电话服务编号申请服务时间年月日附件3社区居家养老服务评价表姓名性别1男2女口出生日期年月日身份证号码民族1汉族2少数民族口社保卡号码宗教信仰0无1有口联系电话文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大专6本科7硕士及以上8不详口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口居住情况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其它亲属居住7与非亲属关系的人居住口经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴口自理能力1完全自理2半自理3完全不能自理4其他口医疗方式1城镇居民医保保险2城镇职工医疗保险3农村合作医疗4自费口慢性疾病家庭住址市、县（区）街道（乡镇）社区（村、居）具体地址联系人信息联系人1姓名联系人1与老年人关系联系人1工作单位联系人1联系方式联系人2姓名联系人2与老年人关系联系人2工作单位联系人2联系方式联系人3姓名联系人3与老年人关系联系人3工作单位联系人3联系方式紧急联系人姓名性别与老年人的关系身份证号码联系方式工作单位家庭住址服务日期服务时长小时分钟服务人员姓名收费情况有（低）偿服务收费元服务项目及内容照料服务口餐厅助餐口上门助餐口日托服务□午休服务口协助洗浴口协助如厕口理发口剃须口剪指（趾）甲口协助出行□其他家政服务□家具清洁口家具维修口洗涤衣物洗床单被套口其他紧急救助□紧急呼叫口紧急定位口紧急救援□其他代办服务口代购物品口代领（寄）物品口代缴水费口代缴电费口代缴燃气费口代缴电话费口代缴网络电视费□其他助医康复□测量体温口测量血压口测量血糖□康复护理口中医保健□肌力训练口陪同就医口代为取药口提示或协助服药口健康管理口健康咨询□其他文化娱乐口阅览口绘画口书法口棋牌口健身口音乐口摄影口舞蹈口上网口手工制作口趣味活动口老年教育□其他精神慰藉□探望□慰问口交流谈心口情绪疏导口心理咨询□危机干预□公益活动口其他信息咨询□老年营养口保健养生□常见疾病预防口法律援助口安全教育口健康讲座□其他服务反馈老年人或家属签字服务满意度口满意□比较满意□一般口不满意回访时间服务时间□准时口不准时完成服务时长小时分钟回访人姓名完成服务□完成□部分完成口未完成派工单位回访情况及处理意见负责人签名年月日（公章）评价指标评价标准分值评分办法评价得分服务场所有固定服务场所（6分）；运营正常（2分）；建筑面积达到300平方米以上（1分）；统一名称为“xxx（市县、乡镇、社区）居家养老服务中心（站）”（1分）10分未提供房产证和服务用房承诺书、租赁合同及相关协议（合同）不得分；场所每天开放时间少于4个小时扣1分；面积、名称不达标不得分设施建设设有接待区、就餐区、休息区、娱乐区、阅读区、办公区、卫生间、康复保健区等，并有与功能相配套的设施、设备，符合国家相关规定要求（6分）；内部标识标牌符合老年人生理特征，位置明显、图文清晰（4分）10分每有项未达标扣

0.5分；内部标识不元善扣1分制度建设有安全管理制度、生活照料制度、后勤保障制度、质量监督制度、档案管理制度、合同管理制度等（3分）；制“有突发事件应急预案，每年组织演练不少于2次（4分）；规章制度、服务项目、服务内容、服务流程、服务承诺、收费标准、投诉方式等公示于服务场所醒目处（3分）10分制度缺一项扣

0.5分，每项制度实施不到位扣

0.5分；未建立应急预案不得分，演练记录每少1次扣

0.5分；所列内容部分未上墙公示扣2分，全部未公示不得分队伍建设管理人员具有中专以上文化程度及1年以上的管理经验（4分）；服务人员需接受相关专业知识和技能培训（2分）；具有初中及以上文化程度（2分）；助餐工作人员有健康证（2分）10分学历不达标扣1分；没有1年以上管理经验扣1分;每发现一例未培训、未持证扣

0.5分评价指标评价标准分值评分办法评价得分服务内容提供起居照护、助餐、助洁、助浴、洗涤、助行、助医、助急、代办、康复辅助、文化娱乐、精神慰藉、信息咨询等服务项目（15分）15分开展服务内容每少一项扣

0.5分服务管理服务时间不低于总时长的80%（5分）；50%以上老人或其家属对服务满意度达“比较满意”以上（5分）；服务行为、操作流程规范，技能熟练（10分）；建立服务档案，与服务对象签订服务协议，并做好服务记录及时存档（5分）；有受理投诉的电话，并进行处理和记录（5分）；按照收费标准收费，无乱收费现象（5分）35分随机抽查，未遵守服务时间1次扣1分；70%以上满意度为“一般”扣3分；每发现1例不规范操作扣3分；每2人未签订服务协议扣

0.5分，每2人服务档案记录不全扣

0.5分；未设投诉电话扣

0.5分，未及时处理老年人的投诉每次扣

0.5分；每发现一次未按标准收费扣5分服务成效开展智慧养老、中医康复、送餐服务等特色项目或运营管理等方面有创新（3分）；出经验、有成果，得到县级以上经验推介刊物正面报道（3分）；无重大投诉记录，未出现安全事故（4分）10分民政部门每收到一起投诉，经查实，扣1分；发生一起媒体曝光的重大投诉，扣3分；发生重大安全事故，扣4分评价总得分说明评价指标包含但不限以上内容；评价总分100分90分以上为“满意”，70-89分为“比较满意”40-69分为“一般”39分以下为“不满意”o。