特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体检表体检时间:年月日姓名性别出生日期照片黏贴处身份证号联系电话作业种类作业项目工作单位邮政编码家庭住址既往病史口高血压口心脏病口癫痫□精神病口突发性昏厥口美尼尔氏症□疮病口震颤麻痹口痴呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除其他不能胜任特种设备作业的疾病或情况无以上情况本人签名以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况在口内划“身高cm心率血压视力左眼裸视听力右耳矫正左耳右眼裸视辨色力矫正躯干肢体左上肢右上肢颈部左下肢右下肢体检结论负责医生签字体检单位盖章年月日。