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最新肝细胞癌术后加速康复的建议(全文)术后加速康复(ERAS)是一种多模式围手术期管理的方法ERAS可降低对手术应激的反应,并已被证明可减少几种手术后的术后并发症和住院时间(LoS)o自2016年发布第一个ERAS指南以来,ERAS已广泛应用于肝脏手术就在不久前,ERAS协会使用改进的德尔菲方法更新肝脏手术中的ERAS指南建议的证据水平基于GRADE分级系统,该系统将水平分为低、中或高同样基于GRADE系统的推荐等级被定义为弱或强专家们根据之前的准则和现有文献的研究,拟定了25个建议项目围手术期建议项
1、术前咨询目前还没有针对肝脏手术进行术前咨询的随机对照研究最近的一项随机对照试验(PEDUCAT试验)发现在重大腹部手术(包括25例肝切除术)中,1小时术前咨询与标准管理(对照组)在并发症或死亡率方面无差异,患者满意度无差异总结和建议患者应接受关于即将进行的肝脏手术的术前信息和咨询宣传册和多媒体支持可能有助于改善口头咨询总结与建议建议在手术切开前60min内预防性使用抗生素(如头抱哇林),延长至术后无益处对于复杂的肝脏手术和胆道重建,可能推荐基于术前胆汁培养的靶向抗生素抢先治疗方案,但其持续时间未知与聚维酮碘溶液相比,洗必泰-酒精溶液备皮与较低的手术部位感染率相关证据级别抗生素中等,皮肤准备中等推荐等级抗生素弱,皮肤预消毒强
12、微创入路两次国际共识会议(Louisville和Morioka)以及随后的欧洲共识指南(南安普顿)强调了腹腔镜肝切除术对良性和恶性肿瘤的益处,包括原发性和转移性疾病在小范围肝切除方面,研究结直肠癌肝转移的随机对照试验表明,与开腹手术相比,腹腔镜手术具有短期益处,尤其是在降低发病率、缩短住院时间、减少术后吗啡用量和提高生活质量方面总结和建议在经过培训的团队中,并且在临床合适的情况下,建议采用腹腔镜肝切除术,因为它可减少术后住院时间和并发症发生率证据级别中等推荐等级:强
13、硬膜外镇痛,术后静脉镇痛,术后口服镇痛胸椎硬膜外镇痛(TEA)的优势在于它可以通过生物标志物来改变应激反应,这可能有改善下游肿瘤结局的潜力鞘内阿片类药物与多模式镇痛方案结合使用,可减少术后对阿片类药物的需求,避免需要持续输注,该技术具有与TEA相似的结果但术后低血压和降低LoS的可能性更低腹腔镜手术后的镇痛要求与早期肠道功能相结合,使手术后很快通过口服途径实现镇痛这和更小的切口(主要用于递送标本)减少了对区域镇痛技术的需求在腹腔镜肝脏手术中,一项124例患者的RCT显示,与芬太尼静脉输注泵相比,帕瑞昔布静脉输注泵具有更好的镇痛效果,不良后果更少总结与建议对于开放肝脏手术,胸椎硬膜外镇痛可提供良好的镇痛效果,但缺点明显事实上,最佳的术后管理是避免低血压和活动能力问题的关键,这可能不利于快速恢复推荐多模式镇痛(包括鞘内阿片类药物的潜在使用)对于腹腔镜手术,不需要区域麻醉技术,因为多模式镇痛联合明智的静脉阿片类药物可提供功能性镇痛证据级别开放(多模式镇痛)高,腹腔镜(多模式镇痛)低推荐等级开放式(多模式镇痛)强,腹腔镜(多模式镇痛)弱证据级别低推荐等级:弱最近发表了两篇关于肝脏手术前康复的系统综述(包括419例和1377例患者)两组在术后并发症和住院时间方面无差异在Dewulf等的系统综述汇总分析中,只发现了术后并发症减少和住院时间缩短的趋势一篇关于脂肪变性患者预康复的叙述性综述提示,术前4-6周可用于预康复,包括饮食干预,以减少肝内脂肪,改善术后转归另外一篇关于老年患者的叙述性综述建议重点关注可从预康复中获益的高危患者衰老常与肌少症和营养不良相关,使这些患者更容易出现并发症因此,虚弱的患者可能从预康复中获益最大9项关于腹部大手术的系统评价和荟萃分析发现,在全球范围内,预康复患者的术后并发症有所减少,但纳入研究的异质性高,证据质量低总结与建议高危患者(老年、营养不良或超重、吸烟、有心理障碍)应在肝脏手术前进行预康复根据手术的紧急程度,应在术前4-6周开始预康复肝脏手术预康复计划的内容(体育锻炼、饮食干预或减轻焦虑的锻炼)和持续时间尚未明确证据级别中等推荐等级弱
3、术前胆道引流PBD2项meta分析结果显示在肝门周围胆管癌患者中,有无PBD患者的死亡率相似,但PBD增加了胰腺炎、胆管炎、手术部位感染SSI等并发症的发生率对于肝门部胆管癌,一项专家共识声明美国肝胰胆道协会发起的共识会议建议在胆管炎、高胆红素血症引起的营养不良、肝功能不全或肾功能不全以及术前化疗或门静脉栓塞的患者中使用PBDO总结及建议建议对胆汁淤积的肝脏50mmol/L进行胆道引流对于肝门周围胆管癌,经皮胆管引流优于内镜胆管引流在胆红素水平下降到50mmol/L以下时,最好不要进行手术证据级别中等推荐等级强
4、术前戒烟、戒酒吸烟是整体并发症、SSI、肺部并发症、神经并发症和术后进入重症监护病房的危险因素一项对2012年发表的25篇文章的系统回顾证实,手术前至少4周戒烟可以降低呼吸道和伤口相关并发症的风险2014年发表的一项包括13项RCT的Cochrane系统综述发现,与不进行干预相比,术前强化戒烟干预可减少术后并发症(风险比
0.42)两项回顾性研究也表明,吸烟是HCC肝切除术后较高复发率和肝特异性死亡率的危险因素在一项包括55项研究的系统回顾荟萃分析中,发现酒精是手术后整体、感染和呼吸道并发症的独立危险因素然而,低至中度饮酒与术后发病率无关,但相关数据仍然很少在肝脏手术中,酒精性肝炎是术后并发症的危险因素因此,应减少饮酒,最好在围手术期停止总结和建议术前戒烟应在肝切除术前至少4周进行重度饮酒者建议在手术前4-8周戒烟(女性>24克/天,男性>36克/天)
5、术前营养评估在肝脏手术前,需要进行营养风险筛查,以确定术后并发症风险较高的患者许多营养筛查工具已经得到验证多项荟萃分析使用血清白蛋白和淋巴细胞计数(预后营养指数)的组合预测营养评分系统总结和建议所有肝脏手术前都必须进行营养评估营养不良患者(即3个月体重减轻>10%或>5%,体重指数降低或无脂质量指数低)应在术前至少7-14天优化肠内补充证据级别高推荐等级强
6、国手术期口服免疫营养素免疫营养可以减少炎症和改善肝功能,从而改善预后欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)指南目前不支持营养良好的患者使用谷氨酰胺、精氨酸和omega-3脂肪酸;然而,营养不良患者或无法肠内进食的患者可能需要补充总结与建议由于缺乏证据,目前尚不建议在肝脏手术中应用免疫营养证据级别低推荐等级:弱
7、术前禁食和术前碳水化合物负荷ESPEN和美国麻醉医师协会指南目前建议麻醉前禁食固体6小时液体不超过麻醉前2小时术前一晚和术前2-4小时饮用碳水化合物饮料的目的是确保水合作用和降低胰岛素抵抗总结和建议麻醉前禁食液体2小时,固体6小时是安全的,可以推荐建议肝脏手术前一晚和麻醉诱导前2-4小时进行碳水化合物摄入术前碳水化合物摄入是安全的,并能改善围手术期胰岛素抵抗,但尚不清楚这是否与肝脏手术住院时间的缩短有关证据级别术前禁食中等,碳水化合物负荷低推荐等级术前禁食强,碳水化合物负荷弱
8、麻醉前药物传统的麻醉前用药是为了缓解焦虑,但长效药物会损害全身麻醉后的精神运动恢复美国老年医学会AmericanGeriatricsSociety关于老年患者人群65岁及以上潜在不适当用药的Beers标准强烈建议不要使用苯二氮卓类药物,因为它们可能导致认知障碍,并增加老年人澹妄和跌倒的风险最近,术前用药更常作为围手术期多模式镇痛的辅助手段在肝脏手术中,由于存在急性肾损伤的风险,术前不建议使用非苗体抗炎药NSAIDS总结与建议应避免使用长效抗焦虑药物,尤其是老年人不推荐术前使用加巴喷丁类药物和非甯体抗炎药术前应根据切除程度调整对乙酰氨基酚的用量术前甲状腺素片可用于术后恶心呕吐高危患者,但老年患者应避免使用证据级别中等推荐等级强
9、抗血栓预防肝脏手术是术后血栓栓塞事件的独立危险因素,这种风险与肝切除术的大小成正比此外,这种风险不仅限于出院自上一次发表ERAS肝脏指南以来,发表了一项关于恶性肿瘤根治性HPB手术后患者使用依诺肝素治疗的前瞻性研究在这项前瞻性多中心研究中,包括74例肝切除术和35例胰十二指肠切除术,术后48-72小时开始皮下注射依诺肝素,重复8天未观察到大出血主要终点或症状性静脉血栓栓塞VTE虽然没有针对肝脏手术的具体研究,但文献支持在麻醉诱导前应用间歇气动压缩装置联合化学血栓预防一项来自70项研究的16164例患者的荟萃分析发现,与单独的间歇气动压缩相比,联合间歇气动压缩和化学血栓预防时VTE的风险降低了近50%RR
0.5495%CI
0.32-
0.91p=
0.02o总结和建议低分子肝素或未碎裂肝素可降低血栓栓塞事件的风险,应在术后常规开始使用,除非特殊情况使其不安全间歇气动压缩装置应用于进一步降低这种风险证据级别使用低分子肝素或未碎裂肝素中等,使用间歇气动压缩装置中等推荐等级使用低分子肝素或未碎裂肝素强,使用间歇气动压缩装置强根据最近发表的一项荟萃分析,包括6项关于肝脏手术的随机对照试验n=411例患者,术前使用类固醇与安慰剂相比,在术后并发症或LoS的发生率方面没有显著差异一项对124例腹腔镜肝脏手术患者的补充双盲RCT研究也得到了类似的结果尽管术前应用糖皮质激素可促进肝切除术后肝功能的恢复,但其在糖尿病患者中的系统性应用仍有待研究总结和建议推荐使用类固醇侪I」量为500mg的甲泼尼龙)对于糖尿病患者行肝脏手术,目前尚无推荐意见证据级别中等推荐等级弱
11、抗菌药物预防和皮肤预消毒肝脏手术后SSI和伤口并发症与死亡率、发病率、住院时间和费用增加相关尽管建议在肝脏手术切皮前使用抗生素,但仍缺乏确切的数据在需要胆道重建的复杂手术中,与标准抗生素治疗相比,靶向治疗方案(基于术前胆汁培养)似乎可以降低SSI的发生率关于皮肤预消毒,一项包含100例肝脏手术患者的双盲、单中心RCT评估了在应用聚维酮-酒精溶液之前,使用葡萄糖酸氯己定(CHG)和生理盐水进行预消毒的效果(两组)两组术后SSI差异无统计学意义。