最新：早产儿无创呼吸支持临床应用建议

最新早产儿无创呼吸支持临床应用建议早产儿由于肺发育不成熟或各种疾病所导致呼吸窘迫或呼吸衰竭时，往往需要进行呼吸支持；呼吸支持方式包括无创通气及有创通气有创呼吸支持显著降低了早产儿呼吸衰竭的病死率，但是其带来的呼吸机相关性肺损伤、感染等并发症严重影响这些早产儿尤其是极早产儿的远期预后［1］为了尽量减少有创机械通气的并发症同时又可以有效治疗呼吸衰竭，近年来临床医生倾向于早期优先应用无创通气，根据无创通气支持效果决定是否给予有创机械通气目前在新生儿重症监护病房NICU中应用较多的无创通气模式主要有以下5种经鼻持续气道正压通气nasalcontinuouspositiveairwaypressureNCPAP，经鼻间歇正压通气noninvasiveintermittentpositivepressureventilationNIPPV双水平气道正压bi-levelpositiveairwaypressureBiPAP加温湿化高流量鼻导管通气heatedhumidifiedhigh-flownasalcannulaHHHFNC或称HFNC无创高频振荡通气noninvasivehigh-frequencyoscillatoryventilationNHFOVo为规范临床使用无创通气支持技术，达到更好的治疗效果，在参考国内外早产儿无创通气的相关理论及临床经验基础上经中华医学会儿科学分会第17届新生儿学组专家集体讨论，制定早产儿无创呼吸支持临床应用建议，供新生儿临床医生参考

一、NCPAP1971年Gregory等［2］首次报道经气管插管的CPAP在新生儿的临床应用1早产儿呼吸暂停；2NCPAP或BiPAP或NIPPV撤离；3有创机械通气拔出气管导管后出现的明显三凹征和或呼吸窘迫.禁忌证同NCPAPO.参数设定及调节气体流量一般设置为2~8L/minFiO2根据维持TcS02进行调节，范围为

0.21~

0.

50.撤离时间当气体流量降低至2L/minFiO

20.25时可考虑撤离.注意事项1HFNC设备提供的气体应接近或达到正常气管内湿化后效果温度37匕湿度100%;2HFNC在治疗过程中由于鼻咽部解剖结构以及鼻导管与鼻腔是否匹配的因素，存在产生过高压力的风险，建议鼻导管插入端直径小于鼻孔直径50%;3HFNC用于极早产儿RDS初始治疗的效果仍存在争议

[2223]因此不推荐应用于极早产儿RDS的初始治疗

五、NHFOVNHFOV是近期出现的一种新兴无创通气模式它是在NCPAP基础上叠加了压力振荡功能，与其他无创通气模式相比NHFOV存在以下几个方面的优势1有利于C02排出，减少C02潴留；2减少压力伤、容量伤的发生；3不需同步支持技术其具体气体交换动力学机制尚不:主木木.应用指征

[24]:1止述无创通气模式失败后的营救性治疗其定义同NIPPV或SNIPPV;2有创机械通气拔出气管导管后出现的明显吸气性凹陷和或呼吸窘迫.禁忌证1活动性颅内出血；2其他禁忌证同NIPPV.参数设定及调节

[242526]:平均气道压meanairwaypressureMAP一般为6~12cmH20频率为6~12Hz振幅通常设置为MAP的2倍，振幅的设置不需要追求颈部、胸壁出现明显振动，以能观察到患儿下颌抖动即为适宜，吸气时间比例

0.33~

0.50FiO2根据TcS02进行调节，范围为

0.21~

0.40如果FiO2达到

0.40以上方能维持TcSO2稳定，则需考虑MAP设置未达到最佳的呼气末肺容积，应进行肺复张策略寻找最佳MAP0治疗过程中，需根据患儿病情的变化随时调整通气参数，提高MAP和FiO2可以改善氧合；提高吸气时间、振幅压力或降低频率可以增加潮气量促进CO2排出.撤离时机

[27]:患儿病情趋于稳定后，可逐渐降低各参数，当FiO

20.30MAP6cmH2O时，患儿无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降可考虑撤离NHFOVo.注意事项1WHFOV作为一种新兴的无创通气模式，目前临床研究资料非常有限不推荐常规应用；2NHFOV的安全性尚不明确，与有创高频通气类似需要警惕应用过程是否增加气漏及颅内出血的发生；3NHFOV作为其他无创通气模式失败后营救性治疗手段时应采用边治疗-边观察患儿反应的策略，治疗1~2h后，根据患儿病情和治疗反应来决定是否继续应用NHFOV或改为有创通气如果出现下列任一指征，应及时气管插管进行有创呼吸支持，以免延误救治时机

①严重高碳酸血症pH

7.25PaCO260mmHg）:

②彳氐氧血症（FiO

20.40时，PaO250mmHg）;

③频繁呼吸暂停（可自行恢复的呼吸暂停发作23次/h或24h内出现1次需要气囊-面罩正压通气的呼吸暂停发作）；

④出现频繁呕吐、消化道大出血；

⑤意识恶化或烦躁不安；

⑥血流动力学指标不稳定、低血压、严重心律失常；

（4）NHFOV频率设置不应低于4Hz否则会有抑制自主呼吸的风险［28］在NICU早产儿呼吸支持措施中，临床医生优先采用无创通气模式治疗已成为趋势；在各种无创模式中，NCPAP最为常用除NCPAP外，还可根据患儿情况、临床资源配置，适当选择NIPPV、SNIPPV、BiPAP、HFNC、NHFOV进行序贯无创通气治疗，进一步减少气管插管和有创机械通气，改善远期预后1973年Kattwinkel等

[3]首次报道新生儿使用双侧鼻塞持续正压通气CPAP，即NCPAP0目前NCPAP成为早产儿最常用的无创通气模式NCPAP是指在自主呼吸条件下，经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道压力持续维持高于大气压的通气方式它的作用原理主要包括以下几个方面1增加功能残气量，改善氧合；2维持上气道开放，降低气道阻力；3减少呼吸做功，稳定胸壁，改善膈肌功能；4防治呼气末肺泡萎陷等.应用指征

[456]:1有自主呼吸的极早产儿出生胎龄25~28周产房早期预防性应用;2可能发生呼吸窘迫综合征respiratorydistresssyndromeRDS的高危新生儿；3RDS患儿应用肺表面活性物质pulmonarysurfactantPS拔除气管插管后呼吸支持；4鼻导管、面罩或头罩吸氧时当吸入氧浓度分数fractionofinspiredoxygenFi

020.30时，动脉血氧分压arterialoxygentensionPaO250mmHg1mmHg=

0.133kPa或经皮血氧饱和度transcutaneousoxygensaturationTcSO

20.90;5早产儿呼吸暂停;6有创机械通气拔除气管插管后出现的明显吸气性凹陷和或呼吸窘迫.下列情形不适合使用NCPAP

[789]:1无自主呼吸；2呼吸窘迫进行性加重，不能维持氧合氧饱和度FiO

20.40PaO250mmHg，动脉血二氧化碳分压arterialpartialpressureofcarbondioxidePaCO260mmHgpH

7.25;3先天畸形包括先天性膈疝、气管-食管屡、后鼻道闭锁、腭裂等；4心血管系统不稳定如低血压、心功能不全、组织低灌注等此外，肺气肿、气胸、消化道出血、严重腹胀、局部损伤包括鼻黏膜、口腔、面部也不主张使用.参数设定及调节NCPAP压力调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不同阶段而进行设置通常为3~8cmH201cmH20=

0.098kPa，呼吸暂停无肺部疾病为3~4cmH20RDS至少保证6cmH20，但一般不超过8cmH2Oo气体流量应大于每分钟通气量的3倍，即6〜8ml/kgx呼吸次数/minx3通常供气流量为4〜8L/minFi02则根据TcSO2进行设置和调整范围为

0.21〜

0.

40.NCPAP撤离

[89]:尚无统一的撤离标准当患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力4〜5cmH

20、FiO

240.25时，无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降，呼吸做功未增加可考虑撤离1通气期间注意监测呼吸管路的密闭性，保证压力达到预设值，并保持稳定；2推荐对具有RDS高风险，胎龄＜28周的早产儿在产房出生后尽早应用NCPAP但当心率＜100次/min或自主呼吸功能不足，或有明显呼吸困难，则不宜应用NCPAP;3生后早期应用NCPAP根据氧合情况联合PS使用是极早产儿RDS优化管理方案;4NCPAP可吞入较多空气，导致胃扩张，可留置胃管，定时抽出残留气体，必要时可保持胃管持续开放；如血流动力学稳定进行NCPAP不是胃管喂养的禁忌证；5双侧鼻塞通气效果要优于单侧鼻导管，一般推荐双侧鼻塞，应根据患儿体重选择合适的鼻塞；6使用时需注意预防鼻黏膜、鼻中隔损伤

二、BiPAPBiPAP是一种无创通气条件下的流量触发型压力支持通气模式，吸气相提供高压水平相当于压力支持pressuresupportventilationPSV，呼气相提供低压水平，相当于呼吸末正压positiveend-expiratorypressurePEEP其气体交换原理与NCPAP相同，由于BiPAP可设定额外的压力支持，使潮气量或每分钟通气量增加，因此通气效果理论上会优于NCPAPO.应用指征1早产儿呼吸暂停；2RDS患儿的初始治疗或在应用PS后拔除气管导管再实施的呼吸支持；

（3）有创机械通气拔管后出现明显的吸气性凹陷和（或）呼吸窘迫；

（4）其他轻-中度呼吸衰竭.禁忌证同NCPAPO.参数及调节低压水平4~6cmH20高压水平8~10cmH20高压水平维持时间为

0.5~

1.0s压力转换频率为10~3次/min高、低压差距44cmH2O

[10];FiO2根据维持TcS02进行调节，范围为

0.21~

0.40o治疗过程中需根据患儿病情的变化随时调整通气参数，最终达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气值的目的.撤离时机患儿病情趋于稳定后，可逐渐降低各参数当参数降至高压6cmH2O、低压4cmH2O、压力转换频率15次/min、FiO

20.30时，患儿无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降时可考虑撤离BiPAP撤离BiPAP时应根据患儿当时状况，考虑是否需要继续吸氧[包括NCPAP和（或）HFNC、鼻导管吸氧、头罩吸氧等]过渡；应密切观察患儿病情变化，若病情稳定撤机后2h复查动脉血气分析.注意事项1尚无充分临床证据表明BiPAP在早产儿呼吸支持中的疗效优于NCPAP

[11];2由于BiPAP比NCPAP多了一个高压，发生腹胀、气漏的风险增加，因此需要根据患儿病情及时调整高压水平，并密切监测胃肠道及肺部情况，避免患儿剧烈哭闹

三、NIPPV或经鼻同步间歇正压通气synchronizednasalintermittentpositivepressureventilationSNIPPVNIPPV或SNIPPV是在NCPAP的基础上给予一定频率间歇正压的呼吸支持模式两者的区别在于叠加的正压通气是否与患儿自主呼吸同步SNIPPV通气效果可能更具有优势由于无创通气管路的开放性，NIPPV同步技术仍是一个难题无创神经调节辅助通气non-invasiveneurallyadjustedventilatoryassistNIV-NAVA同步技术正在临床研究中NIPPV或SNIPV可增加功能残气量、增加潮气量和每分钟通气量、提高平均气道压力、支持肺泡扩张，可用于替代气管插管有创机械通气.应用指征1早产儿呼吸暂停；2新生儿RDS的初始治疗以及RDS患儿应用PS拔出气管导管后呼吸支持；3有创机械通气拔出气管导管后出现的明显三凹征和或呼吸窘迫；4NCPAP或BiPAP失败后的营救性治疗营救性治疗定义经NCPAP或BiPAP治疗后出现下列5项中的至少2项

①呼吸窘迫进行性加重；

②呼吸暂停发作（需皮囊-面罩正压通气处理）2次/h;@FiO

20.40才能维持PaO250mmHg且持续30min以上；

④间隔30min以上的两次动脉血气pH

7.25;

⑤间隔30min以上的两次动脉血气PaCO255mmHg.下列情形不适合使用NIPPV或SNIPPV:

（1）无自主呼吸；

（2）呼吸困难进行性加重，不能维持相对正常的氧合和通气，动脉血气分析明显异常（pH

7.25PaCO260mmHg或PaO250mmHg）;

（3）先天畸形先天性膈疝、气管-食管屡、后鼻道闭锁、腭裂等；

（4）心血管系统心跳、呼吸骤停；血流动力学不稳定（如休克、严重心律失常、低血压等）；

（5）上消化道大出血，鼻腔黏膜受损，上气道损伤或阻塞；

（6）其他如气胸、新生儿坏死性小肠结肠炎、频繁呕吐、严重腹胀、肠梗阻等也视为相对禁忌证.参数设定及调节NIPPV或SNIPPV采用双侧鼻塞密闭环路方式NIPPV或SNIPPV主要调节指标吸气峰压（PIP）初始值一般设定在15~25cmH2O;呼气末正压（PEEP）一般设定为4~6cmH2O;吸气时间根据疾病性质设置；FiO2根据TcSO2进行调节，范围为

0.21-

0.40;呼吸频率一般设定在15~40次/min治疗过程中，需根据患儿病情的变化随时调整通气参数，最终达到缓解呼吸窘迫和改善通气、氧合的目的.撤离时机患儿病情趋于稳定后，可逐渐降低各参数，当FiO

20.30，吸气峰压peakinspiratorypressurePIP14cmH20PEEP4cmH20，呼吸频率15次/min时，患儿无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降时可考虑撤离撤离NIPPV或SNIPPV时应根据患儿当时状况，考虑是否需要继续吸氧或应用其他无创呼吸支持模或包括NCPAP或HFNC、鼻导管吸氧、头罩吸氧等过渡；应密切观察患儿病情变化，若病情稳定，撤机后2h复查动脉血气分析.注意事项1SNIPPV可能比NIPPV具有更为良好的通气效果，条件允许时可优先考虑应用SNIPPV；2循证医学证据表明NIPPV或SNIPPV用于早产儿呼吸暂停以及有创机械通气拔出气管导管后的呼吸支持效果优于NCPAP[12Z13];3NIPPV或SNIPPV作为早产儿RDS的初始治疗与NCPAP相比可降低早产儿接受有创机械通气比例，但在早产儿死亡、支气管肺发育不良等预后方面两者之间差异并无统计学意义[14/5];4NIPPV或SNIPPV在作为NCPAP失败后营救性治疗过程中，应采用边治疗-边观察患儿反应的策略，治疗1~2h后，根据患儿的病情和治疗反应来决定是否继续应用NIPPV或SNIPPV或改为有创通气如果出现下列任一指征，应及时气管插管进行有创呼吸支持，以免延误救治时机

①严重高碳酸血症（pH

7.25PaCO260mmHg）;

②低氧血症（FiO

20.40时，PaO250mmHg）;

③频繁呼吸暂停（可自行恢复的呼吸暂停发作3次/h或24h内出现1次需要气囊-面罩正压通气的呼吸暂停发作）；

④出现频繁呕吐、消化道大出血；

⑤意识状态恶化或烦躁不安；

⑥血流动力学指标不稳定、低血压、严重心律失常；

（5）NIPPV或SNIPPV比NCPAP可能更易导致腹胀、气胸，因此需要根据患儿病情及时调整PIP及PEEP密切监测胃肠道、肺部情况

四、HFNCHFNC是通过无需密封的特制鼻塞导管直接经鼻输入加温湿化的空气氧气混合气体与NCPAP相比，HFNC临床应用方便、与患儿接触界面舒适，便于护理且很少导致鼻中隔损伤其主要作用机制包括以下几个方面

[161718]:

（1）高流量气流冲洗鼻咽部，使解剖死腔减少，降低C02重吸收；

（2）降低上呼吸道阻力以及呼吸功；

（3）加温湿化的气体可增强肺顺应性，提高气道传导性和防御功能，减少气流阻力，减缓机体热量的耗散

1.应用指征

[192021]:。