最新：肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识

最新肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识2022长沙[J].中华消化内镜杂志2023401:1-

11.DOI:

10.3760/cma.j.cn321463-20221016-

00531.摘要肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血是临床常见危急重症，内镜下硬化治疗在食管胃静脉曲张的治疗中起着重要作用然而目前国内外尚无其规范化治疗的相关共识2022年，中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组织全国相关领域权威专家讨论，提出了肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识，以期规范该技术在食管胃静脉曲张中的应用本共识共分为食管胃静脉曲张分型、肝硬化食管胃静脉曲张诊断等12个部分，共17条陈述门静脉高压症portalhypertensionPH是指各种原因所致的门静脉系统压力升高引起的一组临床综合征，最常见的病因为各种原因所致的肝硬化[12L门静脉高压症的基本病理生理特征为门静脉系统血流受阻和或血流量增加，门静脉及其属支内静力压升高并伴侧支循环形成，可引起腹水、食管胃静脉曲张gastroesophagealvaricesGOV及食管胃静脉曲张出血esophagogastricvaricealbleedingEGVB\肝性脑76%[541直径5mm的食管静脉曲张以每年10%的速度进展为较大直径的食管静脉曲张，食管静脉曲张的年出血率为5%〜15%6周内死亡率高达20%[5556571因此食管静脉曲张出血的防治非常重要一级预防的目的是防止曲张静脉形成和进展，预防中-重度曲张静脉出血，防止并发症发生，提高生存率目前国内外指南均推荐使用非选择性0受体抑制剂non-selectivef-blockersNSBB或EVL作为食管静脉曲张出血的一级预防措施[45678910111一些早期的研究结果显示，EIS用于食管静脉曲张一级预防有效

[5859]而另一些研究发现EIS并不能减少食管静脉曲张首次出血率

[60]甚至增加其死亡率[61L最新的一项Meta分析结果显示EIS用于食管静脉曲张一级预防的效果优于无干预组，并发症发生率高于NSBB[62L因此目前尚无足够证据支持EIS用于食管静脉曲张的一级预防，然而对于存在出血高危风险但EVL不适用时如LeD

2.0Rf1型静脉曲张或乳胶过敏者，可考虑使用EIS作为一级预防措施

2.控制急性出血由于EIS操作难度较EVL大，不良反应较EVL高目前国外指南均推荐EVL作为急性食管静脉曲张出血的首选治疗措施891011]o我国指南推荐EIS可作为急性食管静脉曲张出血的内镜下治疗措施，尤其适用于不适合EVL治疗的患者[61Meta分析显示EIS的急诊止血率为95%76%〜100%，与EVL无明显差异

[63]然而EVL具有更高的静脉曲张根除率，更低的再出血率和并发症发生率[641而最新的一项Meta分析显示与单纯药物治疗相比，EIS可降低急性食管静脉曲张出血患者的病死率，然而其并发症发生率显著高于药物治疗及EVLEIS联合药物治疗优于单纯EIS治疗[65L我国一项回顾性队列研究结果显示EIS与EVL治疗急性食管静脉曲张出血患者的术后5d再出血率、住院死亡率和ICU入住率差异无统计学意义[66L因此，本共识推荐EIS可作为急性食管静脉曲张出血的治疗措施，尤其是不适合EVL的患者，临床医师可根据自己经验、患者及医院情况等综合选择治疗方式

3.二级预防急性食管静脉曲张出血停止后，如未进行二级预防，1~2年内的再出血率高达60%病死率达33%[6L二级预防的目的是根除食管静脉曲张，减少再出血率及死亡率既往有食管静脉曲张出血史或者急性EGVB后5d开始二级预防更早开始二级预防患者是否获益尚不清楚最新的一项Meta分析结果显示EIS用于食管静脉曲张出血二级预防的效果优于无干预组，日S联合NSBB优于单纯EISEVL与EIS效果相当但EIS并发症多于EVL[67L目前国外指南推荐食管静脉曲张二级预防选择EVL联合或不联合NSBB

[891011]我国指南指出EIS可作为食管静脉曲张出血的二级预防措施[61临床医师可根据患者病情、院条件和医师的经验，综合选择个体化二级预防措施推荐意见4:不推荐EIS作为食管静脉曲张出血一级预防的首选措施，但对于存在出血高危风险且EVL不适用者可考虑使用EIS作为一级预防措施（证据质量中等质量；共识水平

86.36%）推荐意见5:EIS可作为食管静脉曲张急性出血的治疗措施，尤其对于不适合EVL的患者（证据质量中等质量；共识水平:100%）推荐意见6:EIS可作为食管静脉曲张出血的二级预防措施（证据质量:中等质量；共识水平100%）

七、硬化剂在胃静脉曲张中的临床应用胃静脉曲张见于17%~25%的肝硬化门静脉高压患者，其3年出血率为16%~45%一旦出血其死亡率较食管静脉曲张出血高［68691硬化剂主要作为组织胶的预充剂用于胃静脉曲张的治疗内镜下组织胶注射采用三明治法，常用的预充溶液包括碘化油、生理盐水、高渗葡萄糖和聚桂醇一项纳入8项随机对照临床试验研究的Meta分析显示与传统方法（碘化油）相比，加用聚桂醇溶液的新三明治法治疗胃静脉曲张可获得更好的止血效果和更低的异位栓塞率，二者止血成功率、再出血率、并发症发生率及死亡率相当［70L聚桂醇是否优于高渗糖目前研究尚无法得出确定结论［717273］需要高质量研究进一步证实推荐意见7:聚桂醇可作为组织胶治疗中的预充剂用于胃静脉曲张出血的一级预防、控制急性出血和二级预防（证据质量中等质量；共识水平100%）八硬化治疗食管胃静脉曲张的围手术期管理.一般处理急性静脉曲张出血的患者，早期治疗主要针对纠正低血容量性休克、防治胃肠道出血相关并发症（感染、电解质及酸碱平衡紊乱、肝性脑病等1有效控制出血、监测生命体征和尿量，有条件者可入住ICU少量出血、生命体征平稳者可在普通病房治疗观察保证有效（至少两条）的静脉通路，以便快速补液输血，根据出血程度确定扩血容量和液体性质输血以维持血红蛋白在70-80g/L同时考虑其他因素，如心血管疾病、年龄、血流动力学状态和持续出血等，并遵守输血管理规范［11］需要强调的是，对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致出血持续或再发，避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积必要时应及时补充血浆和血小板等有效血容量恢复的指征

（1）收缩压90-120mmHg;

（2）脉搏＜100次/min;

（3）尿量＞17mL/h;

（4）临床表现为神志清楚或好转无明显的脱水貌.生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物的应用一项包含30个随机对照临床试验研究的Meta分析提示，与安慰剂组相比，生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物能提高急性上消化道静脉曲张出血的止血率、改善患者7d内死亡率和再出血率、并能减少输血需求和缩短住院时长［74L另一项关于血管升压素/特利加压素（V-T组）和生长抑素/奥曲肽（S-0组）在治疗肝硬化急性静脉曲张出血中的疗效和安全性的Meta分析结果提示，在辅助内镜止血时，两组药物在6周内全因死亡率、及时止血率、再发出血率等方面差异无统计学意义，但V-T组有更高的不良反应发生率［75L我国《特利加压素在肝硬化并发症临床应用的实践指导》推荐特利加压素用于治疗肝硬化EGVB对于合并肾功能不全者优先考虑使用［76L因此，在硬化治疗急性EGVB时，应将特利加压素、生长抑素或奥曲肽应作为首选治疗方法，建议使用3~

55.抗生素的应用静脉曲张活动性出血时常存在消化道黏膜炎症水肿20%左右急性静脉曲张出血患者48h内发生细菌感染Child-PughC级、合并糖尿病及肝癌的患者特别容易发生感染早期再出血及病死率与未能控制的细菌感染有关一项纳入12项研究包括1241例患者的Meta分析结果显示，预防性使用抗生素可显著减少死亡率、细菌感染率、细菌感染所致死亡率、再发出血率及住院时长［77］0此外，一项随机对照临床试验研究发现预防性使用3d或7d抗生素，两组14d内再发出血率、28d内死亡率及输血量差异无统计学意义［78］0因最常见的病原菌为肠道来源的需氧革兰阴性杆菌国外多个指南中建议急性EGVB患者短职7d）应用氟喽诺酮类（环丙沙星或诺氟沙星）［4567891011］但最近革兰阳性和唾诺酮耐药微生物越来越多，短期静脉应用头抱三代类抗生素已被证明是有益的［7879］特别是对于高感染风险的晚期肝硬化、糖尿病及肝癌患者因此，对肝硬化急性EGVB的患者应短期使用抗生素首选头抱三代类抗生素；若过敏，则选择噬诺酮类抗生素，如左氧氟沙星、莫西沙星等，一般疗程3〜75对于行一级、二级预防患者，有研究显示EIS并不会增加菌血症及感染风险［8081］建议临床医师结合患者病情（是否存在其他部位感染或感染高风险等）酌情使用.质子泵抑制剂protonpumpinhibitorPPI的应用:Garg等

[82]发现预防性使用PPI并不能减少食管静脉曲张患者EIS相关并发症，但PPI有助于EIS治疗后食管溃疡及反流性食管炎的治疗［831一项纳入11项研究的Meta分析结果显示尸PI使用疗程个月能显著减少患者再发出血率（OR=

0.5295%CI:

0.35-

0.77P=

0.001），但并不影响出血相关死亡率［84L同时，另有两项Meta分析显示PPI可增加肝硬化患者发生自发性腹膜炎、肝性脑病等并发症的风险［85861鉴于EIS治疗后发生食管糜烂及溃疡概率较高，结合我国指南［6］及大量EIS治疗的临床经验，我们认为PPI可作为食管胃静脉曲张患者EIS治疗后的辅助治疗，建议疗程不超过1个月推荐意见8:急性食管胃静脉曲张出血患者，推荐采用限制性输血，维持血红蛋白70-80g/L（证据质量高质量；共识水平

90.91%）推荐意见9:特利加压素、生长抑素或奥曲肽作为首选药物治疗措施，可提高EIS治疗的安全性及疗效，推荐应用3〜5（证据质量高质量；共识水平

95.45%）推荐意见10:急性食管胃静脉曲张出血患者EIS治疗前后推荐常规应用抗生素，总疗程一般3~7do（证据质量高质量；共识水平

95.45%）推荐意见11:PPI可作为肝硬化食管胃静脉曲张EIS治疗后的辅助治疗（证据质量低质量；共识水平

93.18%）

九、硬化治疗失败的挽救措施近年来随着药物、内镜技术的发展，绝大多数食管静脉曲张出血能通过药物和内镜治疗得到控制，然而，仍有15%〜20%的食管静脉曲张出血患者经积极药物和或常规EVL或EIS后仍反复出血或活动性出血不能得到有效控制，即为难治性食管静脉曲张出血其中，食管静脉曲张出血患者EIS治疗后5d内出现出血性死亡或出现以下3个征象之一或以上提示治疗失败治疗后2h或以上，出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100mL新鲜血液;2发生失血性休克;3未输血情况下，在任意24h期间，血红蛋白下降30g/L红细胞压积降低*9%[678910111临床多见于Child-PughC级、慢加急性肝衰竭或HVPG20mmHg患者以下挽救方案均可使用，临床医师可结合医院条件、医师技术水平、患者病情及意愿等因素综合选择补救方案.组织胶注射治疗组织胶注射治疗后在血液、组织液中阴离子作用下氧基丙烯酸酯分子在血管内快速聚合固化，从而封堵血管，阻断血液流动达到栓塞血管的目的一项纳入113例食管静脉曲张出血患者的随机对照临床试验临床研究发现EIS与组织胶注射治疗在再发出血率、并发症、住院时间及死亡率方面差异无统计学意义，但组织胶组即时止血率更高

98.25%比

83.93%

[87]0因此，组织胶注射治疗可考虑作为EIS治疗无法控制的急性食管静脉曲张出血的挽救措施，但大剂量组织胶可导致食管溃疡、狭窄、异位栓塞等，宜小剂量应用.三腔二囊管药物控制出血无效及无急诊内镜或经颈静脉肝内门体分流术transjugularintrahepaticportosystemicshuntTIPS治疗条件的情况下，使用三腔二囊管压迫可使80%〜90%的EGVB病例得到控制但再发出血率高达50%以上，并且患者痛苦大，并发症多，如吸入性肺炎、气管阻塞、压迫部位黏膜缺血坏死、食管破裂等仅有少量研究结果显示三腔二囊管可作为EGVB患者EIS治疗失败后的挽救措施［88891患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒绝签署知情同意书者，不能进行三腔二囊管压迫止血.自膨式全覆膜金属支架self-expandablemetalstentSEMS:对于EIS治疗失败的食管静脉曲张出血患者，当其他挽救措施如TIPS、外科手术等不可及或没有时机，严重威胁患者生命时，内镜下SMES置入有一定效果因普通SEMS无法锚定贲门，支架移位率高，需使用专门适用于食管静脉曲张出血治疗的新支架如SX-ELLADanis支架，然而国内尚无该支架缺乏相关应用经验［90L该技术2006年由Hubmann算91］最先报道，一项纳入12项研究155例患者的Meta分析结果显示支架放置成功率为97%24h止血成功率为96%整体并发症发生率为36%其中多数未支架移位［92L2016年一项随机对照临床试验研究共纳入28例难治性急性食管静脉曲张出血患者，其中15例接受三腔二囊管治疗，13例接受SEMS置入治疗研究结果显示尽管二者6周内死亡率差异无统计学意义SEMS组54%三腔二囊管组40%，但SEMS组15d内止血率高于三腔二囊管组85%比47%X平均输血量及严重并发症发生率低于三腔二囊管组（2个比6个单位红细胞、15%比47%）SEMS组治疗成功率（定义为治疗后15d内无消化道出血，无严重并发症且存活亦高于三腔二囊管缄66%比20%）[89I基于该结果BavenoVI和BavenoVD共识提出SEMS治疗难治性食管静脉曲张出血较三腔二囊管更为安全、有效[2m2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者临床管理指南亦指出在食管静脉曲张出血无法控制的情下，可使用SEMS替代三腔二囊管，但必须要有相关经验的专业医师操作，并作为一种临时的〃桥梁”，直至制订明确的治疗方案[10L一项纳入23项研究（11篇SEMS共188例患者，12篇三腔二囊管共570例患者）的Meta分析结果显示SEMS治疗难治性食管静脉曲张出血（其中部分为EIS治疗失败）效果优于三腔二囊管而且SEMS操作相关严重并发症和死亡率显著低于三腔二囊管（严重并发症1/188比84/570;死亡:1/188比18/570）[93；基于以上结果本共识认为SEMS可作为EIS治疗失败的食管静脉曲张出血患者很有前景的挽救措施，尤其是在TIPS等技术不可及或没有时机时，有条件的单位经充分知情同意后可进行此外，SEMS对胃静脉曲张并无治疗作用，所以如果同时伴有胃静脉曲张出血不宜使用该方法进行挽救.TIPS:TIPS通过在肝静脉和门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从结构上显著降低门静脉压力，从而控制急性出血和降低再出血率［94L研究显示，急诊TIPS可作为EIS治疗失败食管静脉曲张出血患者的挽救措施［95］Child-Pugh评分＞13和术前入住ICU是TIPS挽救失败和术后死亡的独立危险因素［961一项纳入21篇难治性食管静脉曲张出血临床研究（12篇SEMS共176例患者9篇TIPS共398例患者）的Meta分析结果显示，二者（SEMS比TIPS）的操作成功率、即时止血率、再发出血率、并发症发生率、全因死亡率分别为

88.3%比91%、

84.5%比

97.9%、

19.4%比

8.8%

36.9%比

41.4%.

43.6%比

26.9%，其中SEMS支架移位率为

31.8%（95%CI:22%~

43.5%）二者技术成功率、即时止血率、并发症发生率差异无统计学意义，但SEMS再出血率和全因死亡率高于TIPS［97］提示TIPS挽救治疗的整体效果优于SEMS0国内外多个指南均指出TIPS可作为内镜治疗失败食管静脉曲张出血的一线挽救措施，Child-Pugh评分＞13者不推荐使用［45678910941对于Child-PughC级（＜13分）Child-PughB级、肝硬化合并胃镜下活动性出血、HVPG＞20mmHg等高风险患者，有条件的单位可尽早行TIPS治疗［11］o

5.外科断流术外科断流术应该由经验丰富的专科医师操作，且低风险（Child-PughA级）患者获益明显［98L近年来，随着内镜和介入手术的不断成熟和推广，需要行外科断流术的患者越来越少虽然有文献报道外科断流术可作为内镜治疗失败EGVB患者的挽救措施，但围手术期死亡率及术后再出血率仍较高，尤其是肝硬化门静脉高压患者［9899100］因此仅推荐用于无法开展TIPS且相关经验较丰富的单位开展［8L病等，其中EGVB是常见的消化系统急症之一，病死率较高肝静脉压力梯度hepaticvenouspressuregradientHVPG可较好地反应门静脉压力，其正常值为3~5mmHg1mmHg=

0.133kPa当HVPG5mmHg即存在门静脉高压，HVPG10mmHg为临床显著性门静脉高压clinicallysignificantportalhypertensionCSPHI23L一白殳认为HVPG12mmHg容易发生EGVB而HVPG20mmHg是门静脉高压症患者预后不良的有效预测因子［21有条件的单位可行HVPG检测，但HVPG检测是通过经皮穿刺插管，置入带有球囊导管的方式进行为侵入性操作，对于能明确门静脉高压相关的研究终点或肝硬化结局者，不建议以单纯了解HVPG为目的行该有创检测为规范肝硬化门静脉高压EGVB的

一、二级预防和治疗，国内外制定了多个相关指南和共识［4567891011］其中也提到了内镜下硬化治疗endoscopicinjectionsclerotherapyEIS的适应证、禁忌证等但描述相对简单，而EIS的规范化操作如器械、药物剂量、序贯治疗方法、随访策略等\围手术期管理等方面尚无明确界定，因此制定肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张EIS专家共识迫在眉睫由此，中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组织国内从事肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜及介入诊疗的专家，基于最新的循证医学证据，国内外近期发布的食管胃静脉曲张诊治指南、共识［45678910111213］和已经发表的研究证据，从开始的问卷调查到现场专家反复讨论，最终形成了本共识

6.多学科诊疗模式的价值肝硬化门静脉高压EGVB的诊疗涉及消化内科、普通外科（肝胆胰、胃肠）、器官移植科、放射介入科、超声科等多个学科因此，多学科团队的参与，可以充分利用各科的优势，结合患者的病情制定出更为合理的个体化治疗方案，使患者利益最大化肝硬化难治性食管静脉曲张出血患者需要根据各医院肝硬化门脉高压症多学科协作诊治团队的技术优势，选择TIPS或肝移植，伴有慢加急性肝衰竭患者优先进入肝移植等待名单推荐意见12:EIS无法控制的急性食管静脉曲张出血患者，可考虑使用内镜下小剂量组织胶注射治疗作为挽救措施（证据质量中等质量；共识水平:

95.45%）推荐意见13:三腔二囊管可作为EIS失败的食管静脉曲张出血患者的挽救措施，治疗失败后宜尽快使用，待患者血流动力学稳定后应尽快启动其他更有效治疗措施（证据质量高质量；共识水平

97.73%）推荐意见14:TIPS可作为EIS失败的食管静脉曲张出血患者的挽救措施（证据质量高质量；共识水平

88.64%）推荐意见15:在无法开展TIPS的单位，外科手术干预可作为EIS失败的食管静脉曲张出血患者的挽救措施（证据质量中等质量；共识水平

90.91%推荐意见16有条件的单位可开展多学科诊疗模式为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血患者制定个体化方案，尤其是对于内镜治疗失败的患者（证据质量中等质量；共识水平100%）

十、硬化治疗的并发症胃静脉曲张硬化治疗的并发症请参考组织胶治疗胃静脉曲张的并发症[101L在此，我们主要介绍食管静脉曲张硬化治疗相关的并发症EIS并发症发生率相对较高，国外发表的一些EIS综述（使用的硬化剂多为5%鱼肝油酸钠）总结的常见并发症包括暂时性吞咽困难（70%）胸骨后不适（65%）、低热（6%~10%）、注射点糜烂或溃疡（60%）其中20%~30%糜烂及溃疡病灶可引起消化道出血（最常见为术后5~14d需要内镜或其他治疗\严重并发症包括食管狭窄（8%〜10%\食管穿孔（

0.5%）、异位栓塞（

0.5%~3%如肺栓塞、门静脉、脾静脉栓塞\溶血反应（5%鱼肝油酸钠）等[37102103L因EIS的并发症发生率较高，国外多数指南及共识均不推荐EIS用于食管静脉曲张出血的防治，推荐优先选择EVL[2891011L然而，以上研究中使用硬化剂均非聚桂醇，目前研究报道的国产硬化剂聚桂醇并发症包括食管糜烂（0%~

9.3%）、溃疡（0%~

18.18%\胸痛或胸部不适（

2.13%~

32.7%）、发椒

1.52%〜

22.22%）、吞咽困烟0%~

7.69%、食管狭窄（0%~

3.17%\异位栓塞0%〜

2.04%和感染0%〜

7.69%，暂无穿孑L报道［38394041104105106107108L同时研究显示聚桂醇并发症发生率低于鱼肝油酸钠［373840］然而关于其与乙氧硬化醇并发症发生率比较的两项研究结论不一致［39104I结合临床经验，我们认为EIS治疗时注意以下要点有助于减少并发症发生率1控制硬化剂单次、单点用量；2避免在同一平面注射，选择不同水平注射点减少术后狭窄的风险3尽可能静脉内注射，控制注射深度，静脉内注射不得穿破静脉腔，可加亚甲蓝作指示剂，以确认硬化剂注射在静脉内；4注射点正确选择，活动性出血应在出血点的血管内注射，无活动性出血或红色征者，取食管齿状线上1〜2cm为注射点逆向注射5出现并发症应该及时对症处理6尽可能无菌操作，建议注射针为23G或25G一次性使用

十一、EIS治疗后内镜随访策略经首次治疗，2〜4周后进行内镜复查评估首次治疗效果静脉曲张尚未到达根除或仍有再出血风险者，可多次进行序贯治疗直至静脉曲张消失或静脉曲张无出血风险以后至少12个月复查一次，以评估静脉曲张复发及再出血的风险经过内镜治疗的患者，应终生内镜监测、跟踪治疗推荐意见17:首次食管静脉曲张EIS治疗后，应2〜4周后内镜随访，追加治疗，直至静脉曲张消失或基本消失，后终生随访证据质量高质量；共识水平

97.73%

十二、有待规范和下一步研究的问题目前EIS已成为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张的内镜治疗措施之一，然而仍有较多问题需要进一步规范和研究主要包括1更为安全、有效的新型硬化剂的开发；2聚桂醇与其他硬化剂治疗食管静脉曲张安全性及疗效的对比；3硬化剂不同剂型如泡沫硬化剂治疗食管静脉曲张安全性及疗效的对比；4聚桂醇与高渗葡萄糖三明治法治疗胃静脉曲张安全性及疗效对比；5国产食管静脉曲张专用支架的开发及临床研究；6TIPS与硬化剂作为EGVB二级预防和控制急性出血的前瞻性、大样本、随机对照研究；7EUS在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张硬化治疗及疗效评估中的价值本共识旨在帮助医师在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张诊疗过程中选择EIS时作出合理决策，但不是强制标准，也不可能解决EIS治疗肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张的全部临床问题因此，临床医师在面对某一患者时，应在充分了解有关疾病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源制定全面合理的诊疗方案本共识的具体制定采用国际通行的Delphi方法，严格按照成立共识起草小组、系统文献检索、共识意见初稿制定、专家委员会多轮讨论修改、投票等流程，直至达成最终共识按照推荐分级的评估、制定与评你gradingofrecommendationsassessmentdevelopmentandevaluationGRADE系统，将临床证据质量等级分为高、中、低和极低4个等级投票意见按对共识同意程度分5级1完全同意;2部分同意;3视情况而定；4部分反对;5完全反对表决意见1+2超过70%即达成共识

一、食管胃静脉曲张分型关于食管胃静脉曲张分型有几种方法，LDRf分型使用人数最多，本共识推荐LDRf分型［56L该分型方法覆盖全消化道静脉曲张，识记与书写简单，同时集记录、分类、治疗方法与治疗时机为一体LDRf分型通过曲张静脉位置locationL、曲张静脉直径diameterD以及危险因素riskfactorRf3个要素进行描述记录，其表示方法为:LXxD

0.3-5LXx:表示静脉曲张的位置，第1个X为脏器英文名称的首字母，第2个x是曲张静脉位于该器官的哪一段以食管静脉曲张为例，仅有食管静脉曲张记作Le;Les表示静脉曲张位于食管上段superior;Lem表示静脉曲张位于食管中段middle;Lei表示静脉曲张位于食管下的inferior;Lesmi表示食管全程均可见静脉曲张若曲张静脉为多段，使用相应部位代号联合表示如食管静脉曲张合并胃静脉曲张，食管静脉曲张与胃静脉曲张完全相通，记做Leg;食管静脉曲张与胃静脉曲张各自独立，则记作LeLg;LegLg，则表示部分胃静脉曲张与食管静脉曲张完全相通同时还存在胃孤立静脉曲张D

0.3-5:表示所观察到曲张静脉最大直径，按D+直径数字方法表示数字节点以内镜下治疗方式选择为依据，包括D

0.3D1D

1.5D

2.0D

3.0等RfO12:表示所观察到的曲张静脉出血的风险指数RfO:红色征redcolorRC阴性未见糜烂、血栓及活动性出血；Rf1:红色征阳性或HVPG12mmHg，有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗；Rf2:可见糜烂、血栓、活动性出血，或内镜下可见新鲜血液，并能排除非静脉曲张出血因素，需要及时进行内镜下治疗食管胃静脉曲张也可按静脉曲张形态、是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重3度轻度（G1）:食管胃静脉曲张呈直线形或略有迂曲无红色征中度（G2）:食管胃静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管胃静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征重度（G3）:食管胃静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管胃静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）［451

二、肝硬化食管胃静脉曲张的诊断食管胃十二指肠镜（esophagogastroduodenaoscopyEGD简称胃镜）是诊断食管胃静脉曲张的可靠方法胃镜直视下可清晰显示曲张静脉的位置、数量、大小、有无破裂出血危险因素（红色征、血栓头等）、是否存在活动性出血（渗血或喷血）以及是否同时存在消化道其他病变［1415］胶囊内镜用于静脉曲张诊断的临床研究主要局限于食管静脉曲张（esophagealvaricesEV）一项包含了17项研究的Meta分析结果显示，胶囊内镜诊断食管静脉曲张的敏感度和特异度分别为83%和85%仅2例患者发生胶囊滞留，为食管狭窄嵌顿［16］相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性好，但其在评估静脉曲张的存在、位置、大小和红色征等方面不理想，在判断食管静脉曲张是否需要一级预防方面价值有限［17L因此，胶囊内镜主要用于有胃镜检查禁忌证或不愿意行胃镜检查，而需筛查食管静脉曲张的患者［1819］0超声内镜（endoscopicultrasonographyEUS）可在胃镜检查的基础上提供更多细节信息，如胃食管黏膜下结构、门静脉及其属支改变、有无门体分流、壁内或壁外静脉曲张等，尤其在静脉曲张与黏膜下肿瘤鉴别困难、病因为左侧门脉高压时具有较高诊断价值，可提高病程的早期诊断率［2021L腹部超声、肝脏超声弹性成像、CT、MRI等影像学检查有助于筛查门静脉高压症食管胃静脉曲张及其严重程度、判断门静脉高压的病因、有无伴发肝癌等CT门静脉血管成像和磁共振血管成像可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环，有无门体分流道及其大小、类型，有无门静脉及其属支血栓等，与胃镜检查在食管胃静脉曲张诊断方面具有一致性，有助于指导静脉曲张治疗方式的选择［2223242526272829L一些非侵入性的指标如血小板计数脾直径比值［3031］对静脉曲张的预测及风险评估价值还需进一步确认因门静脉高压症原因多种多样，不同原因所致静脉曲张治疗亦有所差异，如脾静脉血栓所致非肝硬化性门静脉高压胃静脉曲张可通过脾切除术获得缓解［32］临床上应综合相关化验及影像学检查结果，尽量寻找静脉曲张的病因，并针对病因进行治疗及静脉曲张治疗，有条件的单位可通过多学科会诊讨论选择最佳治疗方式［7L

三、硬化治疗食管胃静脉曲张的原理硬化剂于1939年由Crafoord等［33］首次报道用于治疗食管静脉曲张，当时使用的硬化剂为奎宁，1940年Moersch［34］将硬化剂改为

2.5%鱼肝油酸钠，并取得了满意的临床疗效EIS于20世纪70年代广泛用于食管静脉曲张的治疗［35L我国于20世纪80年代开始使用EIS治疗食管静脉曲张，通过大量病例积累了宝贵的经验［36L曾经使用的硬化剂包括5%鱼肝油酸钠、无水酒精、十四烷基硫酸钠、乙醇胺油酸酯［37］目前最常用的为聚桂醇和乙氧硬化醇，二者化学性质相同，我国最常用的为国产聚桂醇聚桂醇及乙氧硬化醇治疗静脉曲张的机制为硬化剂注射至曲张静脉后，可损伤血管内皮，使曲张静脉发生无菌性化学性炎症，继而形成血栓、纤维化，最终使管腔闭塞消失研究发现聚桂醇与鱼肝油酸钠治疗食管静脉曲张效果相当，但其并发症发生率更低[383940411推荐意见1:肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗时，推荐选择聚桂醇（证据质量中等质量；共识水平

95.45%）

四、硬化治疗食管胃静脉曲张的适应证与禁忌证结合国内外最新指南及研究结果，本共识推荐EIS治疗食管胃静脉曲张的适应证如下（1急性食管静脉曲张出皿esophagealvaricealbleedingEVB）;

（2）食管静脉曲张出血的二级预防；

（3）作为胃静脉曲张组织胶治疗的预充剂对于以下不适合内镜下套扎术（endoscopicvaricealligationEVL）治疗的食管静脉曲张患者可考虑应用EIS

[42]:

（1）食管静脉曲张直径＞2cm;

（2）乳胶过敏患者;

（3）曾接受过EVL、EIS治疗，食管壁纤维化或瘢痕化，曲张静脉无法吸引入套扎器内；

（4）食管静脉曲张伴食管狭窄扭曲，EVL难以操作者禁忌证如下

（1）有上消化道内镜检查禁忌；

（2）患方未签署知情同意书；

（3）难纠正的弥漫性血管内凝血或多器官功能衰竭；

（4）对硬化剂成分过敏相对禁忌证

（1）未控制的肝性脑病或失血性休克i2）严重肝、肾功能损害或大量腹水患者

五、硬化治疗食管胃静脉曲张的操作方法虽然肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张患者麻醉风险较普通人高［43］但普通胃镜检查患者反应大，可能诱发出血（静脉曲张破裂、贲门黏膜撕裂等），加上越来越多患者对无痛诊疗的需求，无痛化已成为一个趋势随着内镜治疗技术、麻醉技术、危重症监护医学的进步，在ICU及麻醉科的支持下，对难以控制的失血性休克或肝性脑病患者，在征得家属充分理解和知情同意后，仍可采取全身麻醉气管插管下内镜治疗［44451结合我国《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》［6］本共识建议，有条件的单位，如患者有无痛诊疗要求，活动性EGVB患者可在全身麻醉气管插管条件下行EIS非活动性出血患者可选择镇静或静脉麻醉下进行治疗EIS治疗时建议使用工作通道为

2.8或

3.2mm、有附送水功能的胃镜，选择透明内镜注射针一般采用无辅助内镜下注射，亦可选择透明帽或球囊辅助内镜下注射研究显示辅助条件下可减少硬化剂注射点数及注射量进而可能减少相关并发症或减弱其严重程度［46474849LEIS推荐曲张静脉内注射，亦可联合血管旁注射［50］回抽见血或亚甲蓝示踪可作为EIS曲张静脉内注射的一个重要标志关于注射位点的选择，食管静脉曲张强调在食管下括约肌范围内进行注射，食管静脉曲张急性出血、存在溃疡或血栓头时，在出血点、溃疡或血栓头的肛侧血管内注射初次治疗时以单支血管10mL为宜，每次注射1~4点，单次总量一般不超过40mL复治或联合治疗时依照残留血管的直径与长短决定注射剂量注射针平面与血管的夹角选择30〜45最佳，但可以根据血管形态及操作的具体情况选择进针点，保证注射针先端在血管内，刺入不宜过深，一旦注射完毕直接退出食管静脉曲张第1次EIS治疗后，间隔2~4周左右行第2次EIS直至静脉曲张消失或基本消失EUS能够清晰地显示食管旁静脉和交通静脉，不仅可以预测食管静脉曲张的发展

[51]而且可以引导EIS治疗（EUS-EISI与常规EIS相比，EUS-EIS可降低食管静脉曲张复发率[52L同时EUS-EIS可用于EVL术后残留曲张静脉及交通支的治疗

[53]o但EUS-EIS治疗费用较高，对操作者内镜操作水平要求高，且单纯EIS对食管旁静脉及交通静脉亦有一定治疗作用，因此不推荐常规使用EUS-EIS推荐意见2:肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张行EIS时如非急性出血期，可考虑镇静或静脉麻醉下进行；急性出血期，如患者有无痛诊疗要求，可考虑全身麻醉气管插管下进行（证据质量中等质量；共识水平8636%）推荐意见3:EIS治疗食管胃静脉曲张推荐静脉内注射，首次治疗单支不超过10mL一次总量不超过40mL序贯治疗直至静脉曲张消失或基本消失（证据质量中等质量；共识水平

95.45%）

六、硬化剂在食管静脉曲张中的临床应用

1.一级预防约50%的肝硬化患者初诊时即存在食管胃静脉曲张，尤以食管静脉曲张常见，且食管静脉曲张的发生率随肝脏疾病严重程度增加而增高（Child-PughA级43%、Child-PughB级71%、Child-Pugh。