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最新呼吸感染性疾病诊治年度进展(全文)摘要在过去的一年里,新冠疫情仍肆虐全球,疫情防控任重道远即便如此呼吸系统感染性疾病领域依旧陆续公布和发表了多项重磅研究本文将从新型冠状病毒肺炎、社区/医院获得性肺炎、结核病、其他呼吸道病毒感染等方面,对2022年度(2021年10月1日至2022年9月30日)呼吸系统感染性疾病领域发表的重要研究进行盘点和总结呼吸系统感染性疾病是威胁人群健康的重要疾病在过去的一年里,新冠疫情仍肆虐全球,疫情防控任重道远即便如此,呼吸系统感染性疾病领域依旧陆续公布和发表了多项重磅研究本文将从新型冠状病毒肺炎、社区/医院获得性肺炎、结核病、其他呼吸道病毒感染等方面,对2022年度(2021年10月1日至2022年9月30日)呼吸系统感染性疾病领域发表的重要研究进行盘点和总结
一、新型冠状病毒肺炎新型冠状病毒肺炎(coronavirusdisease2019COVID-19)§2019年底出现后,迅速引起全球大流行据世界卫生组织(worldhealthorganizationWHO)统计,截至2022年10月28日,全球共计确诊病例超过
6.2亿,死亡病例超过650万新型冠状病毒severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2SARS-CoV-2的变异随着疫情的持续和感染人数的增加,SARS-CoV-2仍然保持着较快的突变速率2021年11月,具有高传染性的变异株OmicronB.
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1.529在南非出现,此后在世界各地迅速传播,成为全球的主要流行株Omicron变异株相较于野生株共存在50多个突变点,是目前拥有最多突变位点的变体,其中有超过30个突变发生于S蛋白[1]导致其在病毒传播性、致病性和免疫原性等方面发生了较大变化相较于先前的病毒株,Omicron变异株更倾向于感染上呼吸道细胞,并且感染细胞后不形成合胞体[2LOmicron变异株在肺中的复制能力与病毒滴度均明显下降,肺炎严重程度也相对较轻[3LOmicron感染者以无症状与轻症为主,与Delta变异株相比,疾病严重程度显著减轻[4L但由于Omicron变异株具有强传染性和明显的免疫逃逸能力全球的确诊病例激增针对Omicron变异株不仅多种治疗性单克隆抗体的疗效显著下降,且康复者恢复期血浆中或者疫苗接种后产生的中和抗体效力均有不同程度的降低[51即便如此,疫苗对降低重症率与病死率依然有效[6LCOVID-19临床诊疗方案的更新2022年我国发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第九版》,在患者诊疗、收治到出院与解除隔离等全程化管理方面均做出积极调整最重要的是,此版诊疗方案进一步规范抗病毒治疗方案新增了国家药监局批准的两种特异性抗新冠病毒药物——奈马特韦/利托拉韦nirmatreMr/ritonavir和国产单克隆抗体安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液[7L2/3期双盲、随机、对照研究显示奈马特韦/利托拉韦将C0VID-19患者进展为重症的风险降低了89%且具有较好安全性[81安巴韦单抗/罗米司韦单抗是我国首个获批的有自主知识产权的新冠病毒中和抗体联合治疗药物ACTIV-2/3期临床研究显示安巴韦单抗/罗米司韦单抗治疗组患者的住院及死亡风险降低近80%且安全性良好此外安巴韦单抗/罗米司韦单抗对主要的SARS-CoV-2变异株包括Alpha变异株B.
1.
1.7Beta变异株B.
1.
351、Gamma变异株P.1Delta变异株B.
1.
617.2以及Omicron变异株B.
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1.529仍保持中和活性[5LSARS-CoV-2疫苗进展截至2022年10月28日,国际上共有199种疫苗处于临床前研发阶段J72种处于临床开发阶段[9]其中mRNA疫苗是国外获批上市的主流类型,而我国最早也是最大规模应用于临床的是灭活疫苗目前我国已有36款疫苗进入临床试验阶段,其中有5款获得附条件批准上市,获批上市的疫苗中3款是灭活疫苗,另外还有腺病毒载体和重组蛋白疫苗各1款2022年8月FDA宣布批准莫德纳和辉瑞-BioNTech二价新冠疫苗的紧急使用,二价新冠疫苗主要针对的是原始毒株和OmicronBA.
1、BA.2和BA.
4、BA.5变异株针对Omicron变异株具有更好的免疫反应,且安全性良好[101与常规两剂疫苗方案相比第三剂mRNA疫苗BNT162b2强化接种2周后,感染SARS-CoV-2风险降低
11.3倍,重症风险降低
19.5倍[m我国疫苗接种覆盖率较高,不过在老年人群的疫苗接种覆盖率以及加强针接种率方面仍有提高的空间截至2022年11月11日我国疫苗全程接种人数占总人口的
90.26%60岁以上人群的全程接种人数占60岁总人口的8638%加强免疫接种率达到
68.18%
二、社区获得性肺炎community-acquiredpneumoniaCAP和医院获得性肺炎hospital-acquiredpneumoniaHAP.流行病学肺炎仍处于高发病率和病死率时期,可由细菌、病毒或真菌引起老年和有基础疾病的人群罹患肺炎的风险显著增加且病情复杂不良的生活习惯,如吸烟和酗酒易导致严重肺炎我国多中心前瞻性研究表明流感病毒(
23.2%\肺炎链球菌(
19.6%)和肠杆菌科(
14.6%)、嗜肺军团菌(
12.6%)以及肺炎支原体(
11.1%22/198)依然是目前重症CAP的前五位常见病原体,这其中流感病毒具有明显的季节性分布模式[121,我国HAP的感染率为
1.76%~
1.94%HAP的主要病原包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌[131营养不良、慢性心功能衰竭、慢性肾功能衰竭是HAP住院期间死亡的独立危险因素[14L呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumoniaVAP)作为一种特殊类型的HAP一直是ICU感染、发病和死亡的常见类型VAP的近期及远期预后可能与后续培养中是否存在重叠感染有关[15]后续培养有助于指导抗生素治疗方案及疗程于HAP患者入院后次日晨起空腹状态下采集痰标本能获得更为准确的病原学检测结果[16b.诊断、治疗和预防病毒性肺炎与细菌性肺炎的病因分类仍然是重大的临床挑战BhatiaSN团队设计了一组基于肺炎致病菌反应相关的肺宿主蛋白酶的失调活性的纳米传感器,仅依赖宿主对感染的蛋白水解反应就能够高效区分肺炎病原体[17L目前基于PCR的检测已经极大改变对于疑似呼吸道病毒感染的管理策略对疑似肺炎入院、有支气管镜检查和支气管肺泡灌洗的临床适应证且有革兰阳性细菌感染风险的成年患者进行支气管肺泡灌洗液的多重细菌PCR检测,可减少因肺炎入院且有革兰阴性杆菌感染风险的患者不适当抗生素治疗的持续时间[18此外肺部超声检查能够辅助对HAP的诊断[19L目前认为免疫功能正常的中度及重症CAP成年患者中,窄谱抗生素的治疗效果不劣于广谱抗生素[20L但激素治疗对于肺部感染的疗效始终存在争议低剂量甲泼尼龙治疗(40mg/d至第7天,并在20d的治疗过程中逐渐减少)重症CAP患者并不能显著降低60d的病死率[211,此外,有证据显示头抱他咤/阿维巴坦能有效清除高龄HAP/VAP患者的耐碳青霉烯革兰阴性杆菌感染[22L预防性使用益生菌对VAP的发生率以及长期接受机械通气患者的ICU和总住院时长均有积极影响[231在接受机械通气治疗的ICU成年患者中,选择性肠道去污selectivedecontaminationofthedigestivetractSDD以及选择性口咽去污selectiveoropharyngealdecontaminationSOD可以降低住院相关病死率[2425L建议通过接种肺炎球菌、流感和COVID-19疫苗来降低罹患肺炎的风险
三、结核病tuberculosisTB.流行病学结核病目前是全球的第二大致死性传染病仅次于COVID-19X2021年全球新发结核病患者1060万例结核病发病率在过去十年中呈现缓慢下降的趋势,病死率下降了近三分之一然而,COVID-19大流行使全球结核病控制倒退了大约10年2020—2021年期间,结核病发病率上升约
3.6%耐药性结核病病例增加3%[26L结核病的主要驱动因素仍然是营养不良、贫困、糖尿病、吸烟和家庭空气污染[27]止匕外,结核病筛查和诊断检测服务需要加强.诊断、治疗和预防结核分枝杆菌是结核病的病原体,其感染的结果通常是以免疫控制和细菌持续存在为特征的平衡状态肿瘤坏死因子TNF是抗结核的关键宿主抵抗因子然而,过量的TNF通过增加线粒体活性氧mROS会导致分枝杆菌感染的巨噬细胞发生致病性坏死分枝杆菌感染的巨噬细胞中过量的TNF通过复合物I介导的反向电子传输RET提高mROS的产生而复合物I的抑制剂二甲双服可防止TNF诱导的mROS和结核分枝杆菌感染的巨噬细胞坏死;因此,二甲双服可能用于结核病治疗[28L耐药结核已成为亟待解决的公共卫生问题,利奈理胺是治疗耐药结核的核心药物之一[29L与传统含注射剂的方案相比,口服含左氧氟沙星、贝达噬琳和利奈嘤胺的6个月MDR/RR-TB方案可显著改善24个月的治疗结果[30L《结核病免疫治疗专家共识(2022年版)》指出结核病免疫治疗多适用于外周血CD3+T细胞、CD4+T细胞、NK细胞、B细胞百分比以及绝对计数减少的初、复治肺结核及肺外结核病患者[31I《综合医院结核分枝杆菌感染实验室检查共识》对结核病的微生物学检查进行了讨论和总结[32L目前,分枝杆菌培养仍是诊断结核病、药物敏感性检测所必需,且为金标准卡介苗仍然是唯一获得许可的结核病疫苗截至2022年9月,共计16中候选疫苗进入临床试验阶段(I期4种;口期8种;m期4种);有26种抗结核药物正处于临床试验阶段
四、其他呼吸道感染.呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirusRSV)感染:RSV感染是全球性健康挑战之一,在婴儿、老年人和免疫力低下的成年人中发病率和病死率较高EDP-938(一种RSV的非融合复制抑制剂,通过调节病毒核蛋白发挥作用)治疗组在降低病毒载量、总症状评分和黏液生成量方面均优于安慰剂组[33LRSV二价预融合F亚单位疫苗(RSVpreF)的临床Ha期研究显示RSVpreF疫苗对症状性RSV感染有效,且未发现明显的安全问题[34L目前,候选RSV疫苗共33种,其中9种疫苗正在进行三期临床试验[35I.流行性感冒流行性感冒是一种急性病毒性呼吸道疾病,由流感病毒(季节性甲型和乙型流感病毒)感染呼吸道引起目前,甲型(H1N1)pdm09和甲型(H3N2)流感病毒在全球流行应对各类流感病毒株,研发具有广泛而持久免疫保护作用的流感疫苗至关重要在以甲型H3N2流感为主的季节,佐剂三价流感疫苗(aTIV)比同样剂量的非佐剂三价流感疫苗(TIV)更有效地预防由H3N2引起的全因、肺炎或流感住院[36L新型基质-M佐剂纳米颗粒流感疫苗(quadrivalentnanoparticleinfluenzavaccineqNIV)与已获批的标准剂量四价灭活流感疫苗(quadrivalentinactivatedinfluenzavaccineIIV4)相比,qNIV具有良好的耐受性并在老年人中产生增强的体液和细胞免疫应答[37L。