最新：上臂完全植入式静脉给药装置临床应用专家共识（完整版）

最新上臂完全植入式静脉给药装置临床应用专家共识完整版完全植入式静脉给药装置totallyimplantablevenousaccessdevicesTIVAD主要用于恶性肿瘤化疗或胃肠外营养支持治疗等［1］o目前国内TIVAD植入穿刺点多选择锁骨下静脉、颈内静脉或腋静脉上臂TIVAD即上臂输液港upperarmportUAP最早在Starkhammar等［2］使用经皮穿刺或静脉切开法行UAP植入的多中心研究中提出由于上肢血管及解剖结构和胸壁的差异，与锁骨下静脉或颈内静脉植入相比，上臂TIVAD有完全避免血胸、气胸风险及颈、胸部无瘢痕等优势［3-5L上臂TIVAD适用范围广泛，手术操作便利，尤其适用于头颈部肿瘤、颈胸部烧伤、颈胸部放疗、双侧乳腺假体、气管食管造口及接受分子靶向治疗、严重驼背等类患者随着近年超声导引下经外周穿刺中心静脉置管peripherallyinsertedcentralcatheterPICC技术及腔内心电定位技术发展，上臂植入TIVAD技术已在临床广泛应用目前国内从事此项工作的医护人员包括内科、外科、麻醉科、介入科等多个科室医师、护士而TIVAD植入技术、并发症处理及使用、维护水平参差不齐，缺乏植入技术质控标准和并发症处理规范为了提高上臂TIVAD植入成功率，降低并发症发生率，加强质量控制，保障患者安全，特拟定此共识，供医务人员参考1适应证和禁忌证超声评估是否存在血栓或纤维蛋白鞘机械性堵管需检查整个输注系统调整导管尖端位置或患者体位再通导管；药物性堵塞需查看患者用药史根据药物性质选择合适溶解药物；血栓性堵管则优先选择尿激酶溶栓处理［28］o及时正确冲封管，减少导管内及港座内药物或血液残留，能有效预防堵管针对导管堵塞处理策略应从机械性、药物性及血栓性堵塞三大主因出发，在最短时间内再通，避免延误及中断治疗

④继发移位导管留置期间任何时间都有可能发生继发性移位，可能与胸内压突然变化（比如剧烈咳嗽和呕吐\原尖端在上腔静脉内位置过高、充血性心力衰竭、手臂大幅度运动等有关，TIVAD尖端移位的风险因素包括初始尖端在上腔内定位较高和肺癌等［29-301导管继发移位可无症状或表现为输液功能障碍导管继发移位可通过X线或DSA造影协助诊断一旦发生移位可在DSA下通过介入技术或手术切开纠正移位导管［31L

⑤港体外露:港体外露主要由囊袋制作过小、港体植入皮下过浅，或囊袋局部感染、药物外渗等原因引起囊袋处皮肤破损所致［32L建议术中囊袋与港体大小相合如感染或外渗导致囊袋皮肤破损，待局部感染控制后，可考虑就近重新制作囊袋，将港体移位至新囊袋内

⑥药物外渗输注化疗药物的外渗发生率为

0.01%~6%其原因有置港侧手臂不当活动导致无损伤针移位、固定不牢发生松脱或未刺入注射座底部、TIVAD纤维蛋白鞘形成、导管锁脱落、港体硅胶膜损坏、导管破裂等［33LTIVAD使用中应选择合适长度专用无损伤针，穿刺到位并妥善固定，非耐高压导管禁止高压推注药物，使用10mL以上注射器冲封管，做好患者教育，输液过程中加强观察及重视患者主诉

⑦上肢运动功能受限导管相关性上肢运动受限是上臂TIVAD特有的晚期并发症发生率

1.1%左右［141患者一般主诉TIVAD植入后2~3个月时出现肩关节酸痛、上臂上举和外展困难、前臂不能伸直等具体原因尚不清楚，可能与导管置入后局部血管纤维条索样变、无症状血栓、置港侧肢体活动限制及患者恐动等因素有关［34］

07.3少见并发症

①麻醉药过敏尽管上臂TIVAD植入手术创伤小，仅需局部麻醉，但术前也应常规询问患者药物过敏史，手术中勿将麻醉药注射入静脉或动脉内，对于一些额外使用镇静或镇痛治疗患者，麻醉时更应谨慎术中应重视患者主诉，若局部麻醉后患者即出现面色苍白、血压下降、尊麻疹等过敏症状应考虑为麻醉药过敏可能

②导管破损或断裂上臂TIVAD导管破损或断裂罕见，可能与导管与港体连接处破损或导管成角、活动不当、操作不当等因素有关患者可无明显症状，可在出现导管障碍或胸部摄片时偶然发现首选方法是通过血管腔内技术处理，如透视下抓捕器取出［351

③上肢静脉回流障碍可发生在TIVAD植入后4~5个月时，表现为置港侧手臂在偶尔用力或提重物后发生肿胀、青紫，前臂静脉充盈怒张，部分可自行缓解彩色超声及D-二聚体检测排除血栓形成后，考虑可能为局部血管受压、血流缓慢、血流一过性代偿不全所致

④淋巴渗液上肢淋巴管网丰富植入及取出TIVAD手术创伤均有可能会致囊袋及伤口淋巴漏表现为囊袋及伤口持续渗出淋巴液对其局部加压或必要时缝扎可能有效8使用及维护全程管理是中心静脉通路的安全保障，规范使用和维护是预防并发症、延长TIVAD使用寿命的关键措施［36-371具体包括

①严格执行无菌技术和最大无菌化原则

②首选洗必泰溶液重力摩擦消毒港座及周围皮肤范围大于敷料范围，充分待干后扎针固定

③选择合适型号的无损伤针针头斜面背对注射座导管锁接口

④抽回血评估导管功能，如无回血或推注不畅，采取措施明确原因并予以相应处理

⑤采用脉冲式冲管、正压封管技术冲封管，使用

0.9%氯化钠溶液或100U/mL肝素液封管效果无差异［38］

⑥除耐高压导管外，不可使用高压注射泵注射对比剂

⑦治疗间歇期每月冲洗维护1次有研究表明延长为每3个月1次也是安全有效的［38-39］，但还需更多证据进一步支持9患者及家属教育对患者及家属进行健康教育可有效降低上臂TIVAD相关并发症风险具体包括

①术后2周内沐浴时保护伤口，勿碰水

②港针留置期间穿袖口宽松的上衣，避免针头被牵拉滑脱

③置管侧手臂除减少剧烈挥臂类运动外，日常活动均不受限制

④化疗期间密切监测血常规，及早发现及处理骨髓抑制，可有效预防严重感染并发症

⑤出现不明原因高热、局部红肿热痛或置管侧肢体肿胀时，及时就诊

⑥妥善保管维护手册及医护联系方式10上臂TIVAD移除上臂TIVAD移除指征及时机出现感染、血栓、断管等并发症，保守治疗无效；治疗未结束JIVAD使用正常，但患者强烈要求取港；治疗结束，经评估预计短期内无需静脉输液治疗，可考虑移除TIVAD手术步骤

①患者平卧位，充分暴露术区，消毒铺巾；

②局部麻醉生效后，沿原切口切开皮肤、皮下组织至港体与导管连接处，血管钳分离港体表面纤维黏连组织，缓慢抽出导管，提拉导管近端，顺势取出港体，确认整套TIVAD装置完整无缺损；

③囊袋充分压迫止血后缝合切口适应证:需要长期间歇性静脉输液，如肿瘤静脉化疗、全胃肠外营养患者；需要输注高渗、强刺激性液体患者禁忌证穿刺侧上肢有局部感染、存在血流感染的症状或依据；拟穿刺的上肢静脉血栓形成；对港体及导管材料有过敏反应史；上腔静脉阻塞综合征；预穿刺的肢体或腋下有放射治疗史；预插管部位有血管闭塞、血栓史或接受过血管外科手术；严重的无法纠正的凝血功能障碍2术前评估及知情同意生存期评估对预期生存期大于3个月患者，考虑植入TIVAD;对生存期少于3个月患者，一般建议采用其他输液通路，同时应兼顾患者意愿病史评估了解有无导管相关并发症的危险因素，既往有无中心静脉置管史、导管相关感染、血栓形成病史、糖尿病及心脏基础疾病等用药评估近期患者是否使用抗血小板药和抗凝药、抗血管生成靶向药有无药物过敏史等实验室检查术前评估血常规、凝血功能、D-二聚体等（凝血、纤溶数据能为分析导管相关血栓提供基线数据\建议白细胞之

3.5乂109/

1.血小板50x109/LPT/INR

1.5较为安全

[6]否则出血和感染风险可能会增高，需进行纠正后方可实施手术影像学评估对肺癌、纵隔占位等患者，需重点评估有无上腔静脉受压、狭窄或上腔静脉压迫综合征血管、皮肤评估拟植入侧手臂皮下脂肪厚度，局部穿刺点和囊袋位置皮肤有无皮疹、溃烂和感染等情况，预穿刺靶血管管径及弹性建议导管外径与血管内径比值W45%目前有各种型号及大小的港体可供选择，因此对臂围及皮下脂肪厚度无特别限制，以能相对宽松地容纳港体为度导管选择应在满足治疗需求的情况下选择管径最小、管腔最少的导管知情同意与患者及家属沟通，告知手术目的和方式、术中配合及术后注意事项、可能出现的并发症及其发生率等，患者和/或家属知晓并签署知情同意书3植入场所和条件建议在介入手术室或标准手术室完成TIVAD植入无条件者应在符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构H类环境要求的专用中心静脉置管室完成配备包括但不限于以下医疗设备血管超声仪、心电监护仪、X线定位设备TIVAD植入术目前在介入手术操作中属于三级手术，其他学科中未有分级对于经上臂入路植入术式，目前国内尚无统一的手术级别标准建议该术式需由经规范培训的医师操作和/或具有中级以上技术职称的静脉治疗专科护士合作完成操作者同时需熟悉胸壁、下肢不同入路TIVAD植入技术4置管部位及方式选择避开肢体原则避开乳腺癌患侧肢体，进行过腋窝淋巴结清扫、拟行放疗的同侧肢体，或手术部位存在起搏器、透析屡管等肢体侧，以往PICC置管送管困难侧肢体具体置管部位取决于患者病情、肢体状态及运动锻炼要求等相关因素血管选择上臂TIVAD植入可选择贵要静脉、肱静脉、头静脉或腋静脉第一段作为穿刺入路血管根据区域置入法（zoneinsertionmethodZIM）［7-8］（图1）即静脉穿刺靶血管在黄绿色区域，导管出口及囊袋放在绿色区域，建议选择黄绿色区域穿刺靶静脉，此处血管管径相对更粗血流量更大港体位置建议将导管出口部位及港体位置放置在绿色区域［8］（图1）港体位置太低不利于患者活动，太高不方便使用及维护置管方式推荐采用超声导引下短轴平面外静脉穿刺，使用Seidinger■技术置管5操作过程

①清洁皮肤，范围从手腕至整个肩关节患者平卧于手术台上，暴露上臂，取外展外旋位整个上臂消毒铺巾，全身铺无菌大单操作者手卫生，戴口罩、帽子，穿手术衣，遵循最大无菌屏障原则

②1%~2%利多卡因局部麻醉超声导引下21G细针穿刺靶静脉采用Seldinger技术，

0.018英寸导丝交换微穿刺鞘，拔除导丝；根据情况决定是否需要进行导丝交换如有需要，

0.035英寸导丝进入微穿刺鞘，再次以Seidinger技术交换可撕脱鞘，移除导丝

③导管经过可撕脱鞘推送，到达上腔静脉中下1/3段，透视下具体为隆突下1cm或导管和右侧主支气道交汇范围；撤出可撕脱鞘，局部按压穿刺点以防出血

④根据港体大小，在穿刺点斜下方3~5cm处旁开被穿刺的静脉路径，做一长

1.5~2cm横切口，钝性分离皮下脂肪制作囊袋，港体表面囊袋组织以保留有皮下组织及脂肪成分为宜；一般不建议原位切开直接制作囊袋，如操作空间局限，对少数患者也可选择穿刺点附近制作囊袋；囊袋大小与港体大小相适应，皮肤切缘缝合时不应有张力，以缝合后港体可有轻微活动空间为宜

⑤隧道引导针将导管通过皮下隧道从穿刺点处引入切口处，截断导管至合适长度并连接港体；无损伤针穿刺港体隔膜，抽回血并用

0.9%氯化钠溶液冲洗检查装置系统通畅性

⑥将港座纳入囊袋内，港体一般不采用缝线固定，对组织疏松患者为避免港体移动及导管扭折，也可考虑将港座固定于皮下组织

⑦缝合切口，间断或连续皮下缝合均可；建议可吸收线缝合皮下组织，组织黏合剂黏合皮肤切口及穿刺点，无需拆线及换药

⑧穿刺港针，确认抽回血及推注通畅术后即刻留存TIVADX线图像6导管尖端定位与胸壁入路不同，上臂植入TIVAD时导管尖端受上肢活动影响明显，手臂内收位时导管尖端易向足侧移动2cm左右［9-10L建议术中手臂外展状态下导管尖端放置在上腔静脉中下1/3段或上腔静脉与右心房连接处cavoatrialjunctionCAJ上方至少2cmo

①体表定位国内常用体表测量法，置管侧手臂外展，沿着导管走向测量穿刺点至右胸锁关节下方再向下反折测量至第3肋间胸骨右缘的距离［11］此方法简单易行，但对于体表标志不明显或被动体位等患者不宜使用

②心电导联定位送入导管至P波出现最高峰提示导管到达CAJ，继续送入导管出现负向波提示导管进入右心房，向后回退导管至P波最高峰，再向后撤出2~3cm确定为导管留置长度

③透视下定位透视下直接推送导管到达上腔静脉中下1/3段，具体为隆突下1cm或右主支气管与上腔静脉交汇处即可

④电磁追踪定位采用Y型胸腔体表电磁信号采集装置，实时追踪导管内磁性导丝的尖端位置，从而实时显示导管尖端全程路径该装置与心电导联定位联合应用的准确度虽尚不如透视下定位准确，但可以减少辐射［1217常见并发症及处理由于上臂TIVAD穿刺部位不同，完全避免了血胸及气胸风险，其总体并发症及导管相关感染、血栓等发生率与胸壁TIVAD基本无显著差异

[4]并发症以发生时间节点分为早期并发症（TIVAD植入后430d）和晚期并发症（TIVAD植入后＞30d）[131早期常见并发症

①神经及动脉损伤上臂TIVAD可能会引起相伴动脉或神经损伤，发生率为

0.2%~

0.6%[14-151操作者可借助血管超声分辨动静脉（静脉易压扁，动脉富弹性不易压扁）和神经（显像一般呈高回声组织），以避免损伤贵要静脉因无动脉和正中神经伴行，不会损伤神经，可作为首选[16L肱静脉因有正中神经和肱动脉伴行，穿刺时有损伤神经可能，一般表现为前臂和手指一过性刺麻感，如有发生应改变穿刺方向或部位重新穿刺，不应强行在此处插管或置入TIVADO

②囊袋出血是上臂TIVAD植入术相对较少见的并发症，发生率＜1%

[14]因为囊袋及港体较小易于压迫止血囊袋出血因素有术前凝血异常、术中止血不充分、术后使用抗凝药物以及穿刺针通过浅静脉扎入港体等术中充分压迫止血、囊袋切口旁开穿刺路径，即可有效避免上臂TIVAD囊袋出血如有出血应暂时停止使用TIVAD给予适当压迫止血，直至出血停止如出血进行性加重，应及时清创探查对于正在抗血栓治疗的患者，围手术期应根据患者特定血栓风险，合理停用不同抗血栓治疗药物[6L

③心律失常导丝或导管进入右心房后刺激窦房结可导致心律失常，但通常是短暂的，患者表现为心悸及胸闷等不适，但很少引起血流动力学改变，及时撤出导丝或导管后症状可立即缓解心律失常发生率为

0.1%~

0.9%，严重者可发生心房颤动、室上性心动过速和心室颤动［17-181上臂植入TIVAD时选择实时超声、心电定位或DSA下实时定位，可准确确认导管尖端位置并预防这一并发症［19L

④原发异位导管推送过程中异位进入锁骨下静脉或上腔静脉属支，或上行进入颈内静脉，可表现为送管困难、抽回血或推注不畅在没有透视定位条件时，术中使用超声扫描颈内静脉可排除导管异位，再用心电技术定位导管尖端位置嘱患者深吸气、

0.9%氯化钠溶液推注、转头压颈等措施可协助调整异位如反复调整无法复位，应透视或DSA下进行实时调整

⑤港体翻转:上臂港体翻转发生率为

0.4%〜

0.5%［1420］一般发生在植入TIVAD后1个月内由于上臂皮肤松弛活动度大发生港体翻转概率可能会增加港体翻转主要原因与皮下囊袋过大、未将港体缝合固定、剧烈活动或受外力影响等因素有关港体翻转一旦明确，大部分可通过手法进行复位，将周围皮肤连带港体轻轻提起后港体在囊袋内转位如果手法复位失败，需切开复位上臂TIVAD港体一般应安置在肌筋膜表面，避免伤及肌筋膜，囊袋大小合适，可进行局部固定以减少翻转，但缝合固定存在损伤神经的风险，也会为后期取出港体带来困难［151晚期常见并发症

①TIVAD相关感染上臂TIVAD和胸壁TIVAD具有相似的感染并发症风险［21］也是导致非计划性取出港体的主要原因局部感染包括囊袋、皮下隧道及穿刺点等处皮肤、皮下软组织感染，系统感染即细菌血症或真菌血症革兰阳性球菌为最常见病原菌［22-23］o一旦确诊感染应停止TIVAD使用和维护处理方法通常包括移除TIVAD和系统抗菌治疗对于上臂TIVAD相关血流感染最有效的治疗策略是取出TIVAD并早期、足量应用敏感抗生素TIVAD植入后一般不建议预防性使用抗生素，但对于免疫低下、骨髓功能不全患者，需酌情使用抗生素［221对于尽最大程度遵守无菌技术仍发生多次导管相关血流感染患者，可考虑使用预防性抗菌溶液封管应持续强调对医护人员进行TIVAD植入及使用维护相关操作的培训和质量控制

②上肢静脉血栓一般表现为一侧肢体肿胀、疼痛和/或上肢和颈肩部静脉显露或曲张与胸壁TIVAD相比，上臂TIVAD的有症状血栓发生率未见增加［24-251出现导管相关上肢静脉血栓时一般不推荐常规取出TIVAD抗凝治疗是基础治疗方法必要时可加用溶栓处理导管相关血栓患者即使取出TIVAD，仍需进行至少3个月抗凝以溶解血栓并保持血管内皮覆盖，防止血栓复发［26L对于血栓后继续留置的中心血管通路装置，留置期间应适当延长治疗时间不建议通过常规抗凝预防中心静脉导管相关血栓尽可能鼓励患者使用非药物手段预防血栓如导管侧肢体及早进行活动、日常生活中正常活动、轻微的肢体锻炼和补充足够水分［271

③导管堵塞表现为输液或推注不畅和抽回血困难常见原因包括导管扭曲或打折、蝶翼针移位或堵塞、纤维蛋白鞘形成、导管内血液或药物堵塞如发生TIVAD导管系统不畅，应首先排除针头位置错误及港针或外部连接部分堵塞若怀疑是TIVAD导管堵塞，首先通过X线胸片确认导管走行是否正常及尖端有无移位，如无移位可造影或。