最新：儿童自身免疫性肝炎管理

最新儿童自身免疫性肝炎管理儿童自身免疫性肝炎（pAIH）发病率

0.23/10万-

0.4/10万，高峰年龄在10岁左右，虽然发病率低但近年来也有明显升高趋势与成人病例相比pAIH比成年期更具有侵袭性，更多表现为急性起病，且进展迅速，临床表现较重1/3的儿童患者在诊断时已有肝硬化，但免疫抑制治疗效果好及时治疗可有效改善预后根据诊断时检测到的自身抗体不同，儿童AIH可被分为两型:1型以循环中抗平滑肌抗体（SMA）或/和抗核抗体（ANA）阳性为特征，2型以抗肝肾微粒体抗体1型（LKM1）或抗肝溶质抗原1型抗体（LC1）阳性为特征在儿童中，AIH-1占2/3并且通常出现在青春期，而AIH-2出现在更小的年龄包括婴儿期并且AIH-2更倾向于表现为急性肝衰竭ALF）并且实现停止治疗更难儿童自身免疫性肝炎与成人病例相比，在血清学、组织学及诊断治疗上有其独特性01在血清学方面儿童自身抗体的滴度比成人低，在儿童，ANA和SMA1:20或抗LKM1:10即有临床意义但20%以上的儿童AIH患者中常见的四大抗体ANA、SMA、LKM

1、抗线粒体抗体（AMA）呈阴性，对于常规自身抗体阴性且仍疑诊AIH的患者必须加测额外的自身抗体例如抗可溶性肝抗原:SLA）抗体，在儿童AIH中不管1型还是2型均有将近40%的阳性率，对AIH的诊断具有高度特异性，且与疾病严重程度和停药后复发有关在AIH-1中，可检测到非典型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）而AIH-2中几乎没有血清IgG水平可反映肝内炎性反应的活动程度，经免疫抑制剂治疗后可逐渐恢复正常因此，该项指标不仅有助于AIH的诊断，并且对检查治疗应答具有重要的参考价值血清IgG水平的正常范围较宽，约15%的AIH-1和25%的AIH-2的儿童IgG水平在正常范围内02在组织病理方面pAIH除了有常见的组织学特点（如淋巴细胞、浆细胞浸润；界面性肝炎；肝细胞玫瑰花结形成；淋巴细胞穿入；中央静脉周围坏死）外，也有一些独特的特点pAIH病理上有27%的患者有胆管上皮损害，而同时仅25%自身免疫性硬化性胆管炎（ASC）有病理上的胆管病变，所以病理不能区分AIH和ASC故AIH的患儿除了常规建议肝脏病理检查外，需要逆行胰胆管造（ERCP）或者肝脏胆管水成像（MRCP）鉴别ASC除此之外，AIH急性发病以及复发期间病理常表现为伴有桥接坏死的全小叶性肝炎以ALF起病的AIH病理主要表现为小叶中心区的损伤，常伴有大量坏死和多小叶塌陷，缺乏典型组织表现，导致该类AIH诊断比较困难简易诊断标准对于儿童AIH患者不能很好地鉴别AIH与ASC并会遗漏特殊类型的AIH故2018年欧洲儿童胃肠病和营养协会（ESPGHAN）推出儿童版诊断评分标准（表1）以提高儿童AIH的诊断表12018欧洲儿童胃肠肝病和营养协会评分标准儿童自身免疫性肝炎与自身免疫性胆管炎评分表注a评分之7:可能为AIH;评分之8:确诊为AIH;b评分之7:可能为ASC;评分之8:确诊为ASC03在治疗方面鉴于pAIH多进展迅速，一旦确诊为AIH应立即开始治疗，以避免延误病情、影响预后我国推荐泼尼松（龙）

1.0mg/kg/d（最大剂量不超过40mg/d）欧美国家推荐泼尼松（或泼尼松龙）

2.0mg/kg/d（最大剂量60mg/d），在4-8周后逐渐减少，转氨酶水平下降后，维持剂量为

2.5-5mg/d并且在治疗的前6-8周内，密切监测肝功能以便调整剂量，避免严重的激素副作用为减少激素用量，从而减轻激素的副作用，或在单独使用激素转氨酶下降不理想的情况下，可在激素使用数周（通常为2周后）后联合硫嘤瞟聆（起始剂量

0.5mg/kg/d后逐渐增加，最大剂量

2.0-

2.5mg/kg/d工由于儿童的特殊性激素使用前监测25羟维生素D水平尽量接种HBV、HAV疫苗，以减少免疫抑制治疗期间的相关嗜肝病毒感染如需使用硫嘤瞟聆需监测硫瞟岭甲基转移酶（TPMT）酶活性在急性起病特别是合并有黄疸的儿童中硫理噂岭有可能因药物肝毒性而加重肝病，此种情况下时应慎使用硫哩瞟岭布地奈德联合硫唾喋岭可以考虑用于症状轻微或者担心激素副作用而影响用药依从性的AIH儿童但需注意，布地奈德不适宜在肝硬化、门体分流或急性重度AIH的患者中使用10%〜20%的AIH患儿需要二线药物治疗才能达到缓解，钙调磷酸酶抑制剂他克莫司、环抱素等可用于儿童难治性AIH的二线治疗麦考酚酯MMF是二线药物中副作用最小且发生率最低的药物，对于一线治疗反应不佳的患者，可以选择MMF它能有效减少疾病的活动性对于pAIH目前的建议是治疗至少2-3年，只有当转氨酶和IgG水平正常和自身抗体阴性至少1年方可尝试停止治疗在决定停止治疗之前，应重复肝活检，因为如果有残余的炎症改变，即使血液检查正常，也可能复发据报道，有20%的AIH-1患儿可能成功的长期完全停止治疗但AIH-2的患儿停药后复发率高，可能需长期治疗总之，儿童AIH在疾病起病方式、疾病发展和血清学、组织学及诊断治疗上具有独特性，对此，我们应该提高对儿童AIH的认识，以便早期诊断、早期治疗，从而改善预后、提高患儿生存率参考文献川中华医学会肝病学分会.自身免疫性肝炎诊断和治疗指南2021臼.临床肝胆病杂志2022381:42-

49.［2］张雪媛，王建设.儿童自身免疫性肝炎的诊治进展［几临床肝胆病杂^2020364:731-736

[3]Mieli-VerganiGzVerganiDBaumannUetal.DiagnosisandManagementofPediatricAutoimmuneLiverDisease:ESPGHANHepatologyCommitteePositionStatementJPediatrGastroenterolNutr2018Feb;662:345-

360.变量临界值分数AIHaASCb抗体ANA/或SMA1:20111:8022抗-LKM11:10111:8022抗-LC-1阳性21抗-SLA阳性22pANNA阳性12IgGULN

111.20xULA22肝组织符合AIH11典型Ah22除外病毒性肝炎，非酒精性脂肪性肝炎，肝显状核变性，药物性肝损伤是22肝外自身免疫性表现11自身免疫性疾病家族史2-2胆管造影正常2-2异常-22。