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最新脓毒症的CRRT治疗摘要脓毒症是导致患者入住ICU最常见的疾病之一,其发病率、病死率高
[1]一直备受重症医学领域医护人员的重视随着人们对脓毒症发病机制和病理生理等认识的进步,对脓毒症的定义及诊断标准也逐渐完善脓毒症定义的演变从
1.0到
3.0sepsis
1.0:感染引起的机体全身炎症反应
[2]0sepsis
2.0:增加了五个方面的内容一般指标,炎症指标,血流动力学指标,器官功能障碍指标,组织灌注指标;这五个方面的指标又分别包含了数项不同内容
[3]0sepsis
3.0:宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍
[4]o脓毒症的发病机理脓毒症的发生、发展往往与机体免疫、炎症反应失调相关脓毒症发生时即有促炎反应和抗炎反应同时存在,在脓毒症早期,既往体健的患者往往因过度的促炎反应引起循环崩溃、代谢紊乱、多脏器衰竭而死亡,即使早期存活下来,仍有部分患者在后期因抗炎反应占优而进入免疫抑制状态导致患者死亡
[6]0CRRT应用于脓毒症的理论基础CRRT能够有效清除脓毒症时的部分炎症因子早在1993年BellomoR等人证实了应用CVVHDF(持续静脉-静脉血液透析滤过)可显著降低脓毒症合并急性肾衰竭患者的TNF-画口IL-10的水平
[7]0此后,又有很多类似的研究,比如PengZ等人的研究认为CVVH可以显著降低脓毒症患者的IFN-y、IL-
1、IL-
2、IL-IL-
10.IL-13水平,并可以增加HLA-DR的表达
[8]o因此,CRRT不仅可以发挥清除炎症介质的作用,还有可能是一种有效的免疫调节治疗手段CRRT不仅可以发挥清除炎症介质的作用,还有可能是一种有效的免疫调节治疗手段2016拯救脓毒运动(SSC):脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南对肾脏替代治疗的推荐
[5]
1、对于脓毒症和急性肾损伤的患者建议连续或间断的肾脏替代治疯RRT)(弱推荐,中等质量证据\
2、对于血流动力学不稳定的脓毒症患者,建议采用连续肾脏替代治疗(CRRT)以便于液体平衡管理(弱推荐,极低质量证据\
3、在脓毒症伴急性肾损伤的患者中,对于存在肌肝升高或少尿,而无其他明确的透析指征的情况下,建议不使用RRT(弱推荐,低质量证据)脓毒症患者CRRT治疗的两大疑问
1、时机2011年KarvellasCJ等人发表的meta分析提示,对于合并AKI的重症患者早期应用RRT能够改善28天病死率,但纳入此项meta分析的研究异质性较高,并且仅有两个为RCT研究[9]随后在2016年NEJM和JAMA在同一个月先后发表了一篇关于重症患者CRRT治疗时机的RCT研究[10J1]oZarbockA等人的研究显示合并AKI的重症患者早期应用RRT能够减少90天病死率,但该研究并未详细说明脓毒症性AKI患者占所有AKI患者的比例[10]而GaudryS等人的研究中AKI合并脓毒症或脓毒性休克的比例高达80%,遗憾的是该研究显示早期应用RRT并不能改善合并AKI的重症患者的预后[11]因此,目前尚无充足证据证实早期应用CRRT优于晚期应用CRRT
2、剂量2002年RoncoC等人首次评估了ICU中急性肾衰竭患者不同剂量CRRT对患者预后的影响,结果显示高容量CRRT35mL/kg-1/h-1能够降低患者病死率口2]在此之后,有大量的研究试图证实高容量血液滤过能够改善患者预后,尤其是在脓毒症方面但令人遗憾的是,大部分RCT研究均未能证实高容量血液滤过能够改善脓毒症和脓毒性休克患者的预后
[13]0之后又有多个meta分析同样得出了类似的结论
[14]0虽然近来有研究显示高容量血液滤过能降低严重烧伤患者的90天病死率,且能降低脓毒症的发生率口5]但是关于高容量CRRT是否可以改善脓毒症和脓毒性休克患者预后还存在争议因此,暂不推荐对脓毒症患者常规进行高容量血液滤过治疗2016拯救脓毒运动脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南指出,CRRT的经典剂量是废液流量20-25mL/kg/h
[5]o小结脓毒症患者采取CRRT技术治疗,能有效清除患者体内炎症因子,有利于维持内环境稳定,促进机体免疫因子重建,保持炎症反应的平衡状态促进患者康复,但关于CRRT的应用时机、治疗剂量尚存在许多争议,仍需进一步探讨参考文献
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