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最新年度结直肠癌外科治疗领域进展全球范围内,结直肠癌的发病率和死亡率保持上升趋势GLOBOCAN报告2020年全球结直肠癌新发病例超过了190万川我国在2022年有近60万例新发结直肠癌病例,在中国新发癌症病例中排在第二位[2]近年来,结直肠癌治疗发展迅速,新的靶向、免疫治疗药物不断涌现,疗效逐步提高外科治疗作为结直肠癌治疗的基石呈现出个体化和精准化的趋势在根治切除的基础上更多的注重减小手术创伤、器官功能保护和加速患者康复,改善了患者的生活质量本文拟从结直肠癌外科治疗趋势、结直肠癌肝转移外科治疗进展、外科辅助技术发展、围手术期快速康复以及COVID-19对外科治疗的影响几个方面简述2022年结直肠外科治疗进展
1、结直肠癌的外科治疗趋势之一微创手术的发展基于精细解剖的微创治疗是结直肠癌治疗趋势结直肠癌手术起步于开腹手术,发展于腹腔镜技术,趋向于微创治疗结肠癌及直肠癌腹腔镜手术治疗的证据逐步发表COREAN研究[3]探讨中低位直肠癌新辅助放化疗后开腹与腔镜手术治疗的短期疗效,结果显示尽管腔镜手术时间长于开腹手术,但腔镜手术在失血量、术后肠功能恢复方面优于开腹手术随后的COLORn研究也得到了类似的结果⑷经过多年技术沉淀,新的研究表ComparisonsofLaparoscopyversusOpenSurgeryforRectalCancerPatientsafterPreoperativeChemoradiotherapy:AMeta-Analysis.OncolResTreat2021445:261-
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165.明腹腔镜手术在中低位直肠癌治疗上有更多的功能性优势2022年JAMAOncology发表了福建医科大学协和医院团队的研究结果,结果显示腹腔镜手术较开腹手术的括约肌保留率更高、住院天数更短[5]也期待该研究远期结果现有随机对照研究和系统回顾结果多未发现远期生存方面差异目前证据未发现直肠癌腹腔镜手术与传统开腹手术在远期生存率上存在差异[67]新技术、新设备的应用加速了微创治疗的进程随着解剖认识不断深入、外科新技术不断完善,基于微创和功能外科的腹腔镜全直肠系膜切除(TME)、经肛门直肠全系膜切除术(TaTME\经肛门微创手术(TAMIS\经自然腔道内镜手术(NOTES)、经自然腔道取标本手术(NOSES)、单孔及单孔+1孔腹腔镜手术、机器人手术等术式纷纷涌现国内王锡山教授牵头的登记研究汇总全国39个中心、5055例I-III期接受NOSES手术的结直肠肿瘤患者数据,显示NOSES手术具有术后恢复更快、术后疼痛更轻、美容效果更好等优势,且术后并发症风险并未增加[8]TaTME方面,中国早在2010年就开展了TaTME手术国际多中心研究COLORIH[9]拟比较TaTME和Lp-TME两种治疗策略之间差异尚在入组中中山六院康亮教授2022年发表了国内多中心研究结果,对腹膜返折以下的I~ni期直肠癌JaTME组和Lp-TME组在并发症及病理结果上无明显差异,也表明了TaTME术式的安全性[10]减孔手术方面,南方医科大学南方医院的单孔加1孔(SILS+1)手术研究和来自日本的多中心有关单孔(SILS)腹腔镜乙状结肠和上段直肠研究,均显示出SILS+1或SILS治疗结直肠癌的安全性、可行性及满意的肿瘤学结局,并可减轻患者术后疼痛[1112]瑞金医院的单孔腹腔镜结直肠癌手术相关研究也在招募中NCT04527861笔者认为,对比各项外科技术,各有优点及适应症没有最好的技术而只有最合适的技术,可以明确的是,在现在技术水平下各种手术方式均具有较好的安全性,但需强调技术熟练性、学习曲线及规范化培训I一项荟萃分析[13]对比直肠癌开放手术、腹腔镜手术、机器人手术、TaTME手术技术结果和肿瘤结果,并未发现有显著差异综合而言,微创治疗方式的进步可减少或避免了腹部切口,减轻术后疼痛,加速术后恢复,或可降低超低位、困难骨盆等患者手术难度及提高保肛可能由此可以看出,基于精细解剖的微创治疗是结直肠癌治疗趋势但值得注意的是国内各中心手术水平或有差异,就同一技术而言,有学习曲线的问题,因此,避免盲目开展是特别必要的,规范化的常规开放和腹腔镜手术仍是基础
2、结直肠癌的治疗趋势之二功能保护的进展结直肠癌外科治疗的另一个趋势是功能保护随着新辅助放化疗以及术后辅助治疗的加入,结直肠癌患者的治疗效果越来越好,显示出了较好的局部控制率和肿瘤生存结果,但中低位直肠癌患者术后LARS综合征的发生和转流性造口限制了患者生活质量近年来,器官保存策略得到了越来越多外科医生的认可对于新辅助治疗后的临床完全缓解cCR或近临床完全缓解near-cCR患者可以采用局部切除localexcisionLE或等待观察watchWaitWW的治疗策略[14]实现功能保护,可提高患者的生活质量而不影响患者预后LE方面,LE作为一种全系膜忽略Totalmesorectalneglect的外科治疗方法,打破了长期以来TME的原则,但需权衡局部复发的风险TAUTEM研究[15]揭示了局部早期的直肠癌经过术前放化疗+经肛门内窥镜LE手术治疗患者的并发症和住院率显著减低,明显改善了患者的术后生活质量另外我中心2022年发表的PKUCH-R01研究[16]NCT02860234结果也显示对于高选择的MRI低风险直肠癌经过放化疗加巩固CAPEOX过严格选择的患者,可以进行患者参与决策的微创或非手术治疗,需要更多的研究来验证这一结果在部分患者中采用免疫治疗可获得超过半数的病理学完全缓解,也为后续器官保留奠定了很好的基础结直肠癌肝转移外科进展结直肠癌最常见的转移部位为肝脏,在初诊时多达20%的结直肠癌患者已发生肝转移,并表现出了较差的肿瘤生物学和预后[1718]0传统治疗方式为优先切除原发灶2006Mentha等人[19]提出了肝脏优先的方法随着外科技术的提高及围手术期管理的进步,治疗理念也逐渐改变美国纪念斯隆-凯特林癌症中心在2000年以前,约有51%同时结肠癌肝转移接受分期手术而2000年后这一比例仅有6%几乎全部接受同期手术治疗[20]2022年发表的系统研究涵盖了22项非随机研究和1项随机研究,结果显示同期切除策略并没有增加术后并发症发生,而同期切除患者具有更少的术中出血和术后住院天数[21]GiulianteF等人[22]对比了7360例患者的不同肝转移治疗策略,研究结果显示手术方式应根据肝脏肿瘤负荷而定,对于双叶多发结直肠肝转移患者,肝脏优先比具有更长的生存期2022年日本国立癌症研究中央医院分析了1123例肝转移或肺转移的患者临床数据,根据寡转移和多转移分组,结果显示寡转移组5年总生存率为
59.0%多转移组为
35.3%故认为多学科决策策略(包括关于手术的决策)应基于转移灶的数量而不是部位[23]截止至今,肝转移切除顺序问题仍然是具有争议的,笔者认为治疗策略的选择还是应该依据多学科团队依据患者自身肝脏负荷及原发灶部位、负荷、症状及对患者生活质量的影响等实际情况来制定,对于合适的患者,同期切除可以减少手术次数减少患者和社会的医疗压力术中辅助技术进展外科辅助技术近年发展较快2022年诸如口即朵菁绿显影技术(ICG[术中热灌注HIPEC、腔内支架技术等也有一定的发展GREENLIGHT研究[24]探讨结肠癌和直肠癌手术中ICG引导的淋巴结清扫技术2022年报告了前70例患者的中期分析结果,数据表明ICG淋巴示踪在50%的患者中提供了相关清扫信息,约
41.4%的患者发现了标准弓|流区域外的淋巴结从而提高了潜在治愈性切除的准确性另一项研究发现,ICG显影技术可指导结直肠癌肝转移的病灶切除,明显增加发现的肝转移灶数目,降低1年肝内复发率,并未增加术后并发症[25]晚期转移性结直肠癌患者HIPEC治疗近期也有一些新的研究结果报告例如多中心、开放、随机对照研究PRODIGE7[26]结果报告了,减瘤手术加HIPEC治疗与单纯减瘤手术治疗结直肠腹膜转移的比较,共计265例患者入组,结果显示两组患者的总生存和30天3级以上不良事件发生率均无明显差异,减瘤加HIPEC治疗患者的术后60天不良事件发生率更高,由此可见单纯的减瘤手术仍然是结直肠癌腹膜转移的晚期患者的主要治疗基础发表在英国外科杂志的一项临床试验比较了在左半结肠癌伴肠梗阻的患者中应用腔内支架或急诊手术的疗效和安全性[27]支架置入组中
82.4%的患者梗阻得到了缓解,造口率较急诊手术组明显降低
47.5%vs
67.9%0对于直肠癌术后吻合口漏的预防上的研究有一些新的报道,陆军特色医学中心童卫东教授的随机对照研究结果显示,肛管引流对未经术前放疗的中低位直肠癌行腹腔镜低位前切除术后吻合口漏的预防可能没有任何益处,反而带来了疼痛和意外脱落的风险[28]2023年1月荷兰报道了对2011至2020年间结直肠癌数据回顾结果[29]显示预防性造口的患者术后吻合口漏发生的概率低、外科干预低,并且观察到了随时间推进预防性造口率的下降2011年为
69.8%2015年为
51.8%2020年为
29.7%海口吻合口漏率的升高(2011年为
9.1%2020年为
14.1%)的趋势,但笔者认为预防性造口的选择需要术中具体情况来权衡,并且需更多随机对照研究结果来验证总的来讲,结直肠癌的外科治疗离不开这些辅助技术的发展,两者相辅相成,共同推动结直肠癌患者的治疗围手术期快速康复理念新进展国内人口基数大,医疗资源相对匮乏,基层医院技术参差不齐,少数一流医院承担较大治疗压力,如何在不影响治疗效果的情况下提高治疗效率、挽救更多患者需加以考虑近年来,加速康复外科理念(ERAS)引起越来越多结直肠外科医生的关注,被认为可以减少术后并发症、缩短住院时间等术后早期下地活动、早期恢复饮食、早期拔除尿管、围手术期注射利多卡因来减少术后阿片类药物的应用等相关研究结果已见诸报告或已经注册在案[3031]02022年的文献报道大于等于70岁的结直肠癌患者予以ERAS干预后可以改善患者营养状况并减少输血和ICU入住的比例[32]法国新发表的一项研究也显示了ERAS与结直肠癌根治术患者的更好的3年生存率相关[33]目前快速康复的理念已经扩展到院前预康复(Prehabilitation)领域干预更加超前例如AnnalsofSurgery2022年发表的一项随机对照研究结果显示,基于社区运动干预的术前预康复可以降低患者术后并发症的概率[34]另外一些高质量的研究也获得了不错的结果
[3536]0但值得注意的是,院前预康复的干预方式、强度、锻炼督导需要进一步探讨C0VID-19和结直肠癌回首过去几年C0VID-19病毒全球肆虐,对于医疗行业带来了巨大的冲击医疗资源的挤兑或缩小使患者的疾病筛查、外科治疗、随访甚至肿瘤学结局受到很大的影响2022年BMCcancer发表的日本的一项全国性调查
[37]结果显示出新诊断病例数目降低认为COVID-19对癌症治疗包括检查、诊断和手术产生了长期的附带影响,对胃癌影响显著,其次是结直肠癌、肺癌、乳腺癌和宫颈癌意大利的调查研究也显示了结直肠癌择期手术住院率下降了
35.7%
[38]O我中心的数据也显示了COVID-19流行期间外科手术治疗的下降,延长了手术间隔、开腹手术率的增加、以及患者更可能在当地医院进行治疗的趋势
[39]但令人欣慰的是尽管步履维艰,我们仍然见到了结直肠癌治疗的快速进步,外科领域也颇有成果,朝着安全、微创、高效、功能的方向不断深入参考文献SungHFerlayJSiegelRLLaversanneMSoerjomataramIJemalABrayF:GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries.CA:acancerjournalforclinicians2021713:209-
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