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最新肝癌的射频消融治疗肝脏肿瘤射频消融percutaneousradiofreguencyablationRFA技术的应用广泛,是国际公认的外科手术以外的最佳选择之一根据不同的部位、肿瘤的大小、毗邻的关系,选择不同的针型,消融不同程度的肿瘤随着设备的飞跃发展和临床应用技术的进步,目前射频已成为临床应用最广泛、技术最成熟的介入性局部肿瘤消融方法《国际肝病》特总结RFA治疗机制、RFA治疗预案设计、RFA适应证和禁忌证,以及RFA治疗方法,供读者学习参考
一、RFA治疗机制中、高射频波通过组织时产生阻抗,激发细胞内产生等离子振荡,离子对碰撞击产生热量热能积累超过组织细胞的耐受而引起细胞热凝固死亡即细胞被破坏的原理在于胞浆和线粒体酶以及核酸组蛋白复合物的蛋白质凝固变性当肿瘤细胞加热超过45~50<时,细胞内蛋白质产生变性,细胞的双脂膜被溶解导致细胞破坏射频产生的热量达到60℃以上时可达到完全破坏肿瘤细胞的目的,同时使肿瘤周围血管凝固形成一个反应带射频的热损伤范围的直径与电极的直径及射频持续的时间相关,但消融范围的长度则仅与电极外露尖端的长度有关含水量丰富组织产生的阻抗小,而乏水组织的阻抗大,由于阻抗的不同无法用阻抗来控制组织结痂炭化,而利用温度控制输出功率,可达到理想的温度范围(60℃~90℃X控制在100℃以下,不会产生结痂现在已经设计出自动调节射频消融的输出功率的治疗仪,包括射频发生源、测控单元、消融电极、外接电极和计算机控制系统5个部分,根据组织温度的变化自动调控输出功率,达到肿瘤热消融的目的
二、RFA治疗预案设计应用RFA治疗要事先设计治疗方案,对进针的线路、角度、方向要做预案设计,保证治疗时所有的病灶均在治疗的范围内,包括肿瘤-正常组织间
0.5cm~
1.0cm的癌旁组织肝癌的三维大体形态,多为球形病灶在组织病理学上,可分为有和无包膜两种病灶热消融灶,单针(天线/电极)常为水滴状,多电极多呈类球形灶研究表明,热量破坏肿瘤体积的最大值,随着目标肿瘤直径而增大,肿瘤完全消融率急剧下降目前临床上应用热消融的范围常根据B超和CT(MRI)的二维平面图设计如果消融范围达不到治疗目的,不可避免地存在术后复发,或促进邻近范围转移临床上通常随肿瘤直径增大,而依次增加1~2个消融灶,这种做法尚缺乏理论基础和科学依据因此,初始治疗要保证有足够大的消融范围,必须多次多点完成消融,形成热效应灶成棱柱形多面体球形体积的计算公式V=1/3m3这种热消融的办法是根据小球体覆盖大球体的数学原理需要注意从三维图像来看,小球体覆盖大球体的数学关系,是函数曲线关系,而不是线性关系对于消融灶数(n)与消融范围(2R)的关系当消融范围
26.6cm时,消融灶数明显增加2R从
6.6至
7.0cm仅增加
0.4cm而消融灶数却由8个增加至18个RFA治疗预案设计所具有的重要性,体现在治疗需要考虑的因素上
①重视初始消融治疗,设计不合理可能给患者带来不必要的痛苦
②考虑肝脏肿瘤的形态、大小、数量、部位存在的个体差异
③考虑肿瘤病理学上有无包膜,其在治疗效果上有较大的差异性
④考虑肿瘤局部的血运状况,要注意到血运丰富的组织的“冷却效应,血流产生的“散热器作用,可能出现的冷却效应(热沉积效应)这些均会影响消融治疗效果
⑤射频电流能进行各种复杂的生物的、化学的、物理的运动,其毁损的范围不规则在治疗时,特别需要考虑在三维空间上保持不同穿刺点的连续性,从而彻底毁损肿瘤组织热能破坏肿瘤体积的最大值,随着目标肿瘤直径增大,而肿瘤消融坏死率则相应下降
⑥考虑肝硬化组织导热性能差的特点,射频能量置入肿瘤时,肿瘤内的温度会明显增加
⑦利用B超进行实时观察,要注意到凝固性坏死和水蒸气在B超图像上出现的强回声超过了实际的消融面积,容易过高估计治疗效果,也会影响对周围病灶的观察
⑧直径
2.0cm的肿瘤,应用多电极RFA针插入肿瘤中心,一次性消融治疗可全部凝固坏死而直径为
2.0〜
3.0cm以上的肿瘤,需要在肿瘤的X、丫、Z轴上多次消融,每次要重叠50%这样才能不残留病灶所以,应该依据热消融治疗的基本原则,治疗前要有针对性地设计科学性预案,指导术中的治疗
三、RFA适应证和禁忌证RFA的主要适应证是直径
45.0cm(最好直径
43.0cm)的肿瘤及手术后复发性或转移性小肝癌,这部分患者能够取得较满意的效果
1、适应证
①不适合或不愿意手术的患者,且肿瘤直径w
5.0cm(最好直径w
3.0cm);
②单发肿瘤
45.0cm或
43.0cm的3个以内多发结节,无血管和胆管侵犯或远处转移者;
③在肝实质的深处,靠近大血管不能手术切除的小肝癌;
④肝功能相对较差不适合手术者;
⑤手术后复发性或转移性小肝癌;
⑥与其他微创介入治疗相配合的小肝癌治疗;
⑦肝功能Child-Pugh分级虽然为A级或B级,但不能进行手术的患者
2、禁忌证
①位于肝脏脏面其中1/3以上外裸的肿瘤;
②肝功能Child-Pugh分级C级,肿瘤为IV期,呈浸润状;
③肝脏显著萎缩,需要消融的范围达1/3肝脏体积者;
④近期食管胃底静脉曲张破裂出血;
⑤弥漫性肝癌,合并门静脉主干、二级分支及肝静脉血栓;
⑥邻近肝内主要血管和胆管;
⑦有严重心、肺、肾功能障碍者;
⑧活动性或胆系感染®PLT50x109/L.凝血酶原时间延长6秒以上
四、RFA治疗方法RFA电极有单极、双极、多极(9~14个),就其形态可分为伞形、树形和扁球形这些电极形成的凝固性坏死区域为半球形、卵圆形和扁球形单极消融病灶为
1.6cm多极消融病灶为
3.0~
3.5cm新型RFA电极一次可产生直径
5.0cm的凝固灶使用40~500kHz的射频波,产生热量足以使
5.0cm以下的肿瘤消融坏死工作频率在200~500kHz输出功率为200~400Wo
1、治疗方式目前在临床上应用RFA治疗肝癌有3种方式:
①按术前的RFA治疗预案,B超或CT导向下,经皮经肝的肿瘤穿刺;
②通过腹腔镜手术,对突出肝被膜的肿瘤进行直视下的RFA治疗;
③在开腹手术过程中,发现不能完整切除的肿瘤在B超引导下使用RFA毁损残余病灶
2、治疗程序在B超的引导下,经皮刺入射频电极,在合适的位置打开伞形电极,启动射频治疗仪不同的射频治疗仪,工作程序不一样Rta射频仪电极刺入肿瘤打开伞后,由20W开始,每2分钟增加能量10~20W10分钟增至90W完成一次治疗后,换方向继续治疗Hitt射频仪的电极刺入肿瘤的底部,使用60W的输出功率,开动生理盐水微泵20mL/min的流量,完成消融后自动停止,继续多次消融治疗Coop-tip启动后,可自动设定输出功率、治疗时间、组织阻抗、电极温度、开启冷循环水泵等功能输出功率0~200W治疗12分钟,自动停止治疗完成消融治疗、收回伞形电极,在拔出电极过程中,对针道进行凝固,防止出血和针道转移局部包扎,送归病室继续监护对直径
23.0cm的肿瘤使用多导电极时,按预先的设计可先将电极刺入肿瘤的底部,第一次治疗后再拔出
1.0cm,或将电极换个方向刺入继续治疗达到多点位、多层次地完全损毁肿瘤参考文献RidouaniFSrimathveeravalliG.Percutaneousimage-guidedablation:Fromtechniquestotreatments.PresseMed.2019;487-8Pt2:e219-e
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