最新：鸟粪石和三磷酸肾结石

最新鸟粪石和三磷酸肾结石鸟粪石和三磷酸盐肾结石是由于尿路感染服酶形成微生物而形成的它们生长迅速并占据整个收集系统，导致梗阻、慢性肾盂肾炎和肾衰竭为了避免与这种情况相关的高发病率和死亡率，必须及时诊断和治疗该活动回顾了鸟粪石的评估和治疗，并强调了跨专业团队在评估和治疗患有这种疾病的患者方面的作用目标解释三磷酸肾结石的评估回顾鸟粪石和三磷酸肾结石的可用管理方案概述鸟粪石和磷酸三酯肾结石相关的并发症总结一些跨专业团队策略，以加强三磷酸盐肾结石病例的沟通和患者护理介绍自希波克拉底时代以来，感染与肾结石之间的关系就已为人所知，但直到1817年，Marcet才确定了尿碱度、感染、磷酸盐结石和尿氨增加之间的联系1901年，布朗首次提出尿素分解细菌活性增加了尿氨的产生这是尿碱度升高和磷酸盐（鸟粪石）结石形成的直接原因1926年对服酶的描述，这是有史以来第一种分离和纯化的酶，为萨姆纳赢得了1946年的诺贝尔化学奖鸟粪石最早是由瑞典地质学家乔治・乌莱克斯（GeorgUlex衽蝙蝠粪便中发现的，他以他的朋友、俄罗斯外交官和博物学家冯・斯特鲁夫男爵的名字命名鸟粪石是由璘酸筱镁（MgNH4PO

4.6H20）组成的结晶化合物鸟粪石前可用的三种列线图（CROES、Guys和STONE）中STONE列线图达到了最高的预测准确性，特别是当与任何预先存在的尿路感染和受累的花萼数量相结合时

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[47]PCNL后通过CT或超声联合X线平片（KUB）检查结石碎片对于识别术后残留的结石碎片至关重要

[12]另一种方法是使用术中软式肾镜检查和高分辨率透视该技术已被证明可以发现所有剩余结石碎片的72%至78%然后可以通过单独的程序将其移除或处理注48页溶解鸟粪石使用离子交换树脂和酸化溶液直接灌溉鹿角结石在理论上是鸟粪石结石化学溶解的一个有吸引力的选择通过在酸性环境中将灌溉液中的镁化学交换为石头中的钙，石头材料变得更易溶解虽然有证据表明这种技术可以溶解鸟粪石，但条件必须最佳以避免严重的副作用尿液必须保持无菌，血清磷酸盐和镁必须定期检查，肾盂压必须保持在较低水平以避免严重的高镁血症建议在治疗前、治疗中和治疗后使用抗生素

[49]肾功能衰竭患者特别容易患高镁血症由于所涉及的困难和严格的标准鸟粪石的化学溶解相对较少

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[51]开放手术传统的鹿角结石开放手术目前很少进行，尽管这是多年前的黄金标准今天，它仅在肾内解剖结构不允许任何其他方法或意图切除肾脏时才进行建议在6-12个月时进行鸟粪石手术后的随访影像学检查和定期尿培养但对于结石快速或频繁复发的患者，这在3-6个月时可以更频繁地进行[注12]当前AUA/腔内泌尿学会鸟粪石/鹿角结石管理指南摘要（修订）

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[53]在进行经皮肾镜取石术（PCNL）之前，应进行非增强计算机断层扫描（CT）以帮助在冲击波碎石术（SWL）和输尿管镜检查之间选择最佳手术选择如果怀疑一侧或双侧肾脏肾功能严重丧失，可进行功能影像学检查（DPTA或MAG-3）肾核扫描应在使用泌尿外科仪器之前进行尿液分析，对于鸟粪石/鹿角结石患者，或当有可能感染的实验室或临床体征时，应进行尿培养对于存在显著出血风险或已知患有贫血、血小板减少症或感染的患者，PCNL等泌尿外科手术的术前实验室应包括全血细胞计数和血小板计数应检查血清肌酊和电解质，是否有任何病史或怀疑肾衰竭对于复杂结石或解剖结构异常的患者，如果需要更好地观察肾脏集合系统和/或输尿管，可以获得额外的造影剂影像学检查PCNL是有＞20mm结石症状的鹿角型患者的推荐初始治疗PCNL也被推荐作为下极结石＞10mm的初始治疗，因为PCNL的无结石率更高，尽管它比SWL更具侵入性，发病率更高对于结石＞20mm或下极结石＞10mm的鹿角形结石患者，通常不应将SWL作为首选初始治疗因为PCNL的无结石率较高，但侵入性更大，发病率更高如果受累肾脏的功能很小或可以忽略不计，应考虑进行肾切除术对于有侧腹疼痛和非阻塞性肾盏结石且无其他明显疼痛原因的患者，可考虑结石治疗标准PCNL应常规包括软式肾镜检查输尿管镜检查和PCNL应仅使用生理盐水进行冲洗鹿角或大肾结石患者，如果由于某种原因不适合PCNL可分期进行输尿管镜检查SWL后，可以使用a受体阻滞剂药物来促进结石碎片的排出有功能性或解剖学输尿管受限或输尿管远端任何未经治疗的梗阻的结石患者不应接受SWL手术所有收集的尿结石材料都应送去进行化学分析鹿角结石应尽可能完全清除，并且安全应根据需要向患者提供内镜手术，使其完全无结石，特别是当残留的感染结石碎片残留时只有在有显着解剖异常（特别是复杂或大结石）的情况下，以及同时进行尿路重建的患者，才应考虑将机器人，腹腔镜和结石开放手术作为推荐的初始治疗大多数内窥镜操作应在安全导丝到位的情况下进行结石外科手术前应使用抗生素抗生素的选择应基于既往的尿培养、当地抗生素图谱，并符合最新的最佳实践政策声明进行内镜下结石介入治疗时，可能会遇到脓性尿液发生这种情况时，应立即停止手术，并通过肾造痿术或双J支架置入建立适当的尿引流应送检尿样进行培养，并应继续使用抗生素抗生素应根据培养结果酌情更换（如果有\输尿管镜检查是治疗大多数未纠正出血性疾病的结石患者和无法安全停止抗凝治疗的患者的首选方式如果SWL初始治疗失败建议进行内镜治疗鉴别诊断血凝块可类似于尿路任何肾结石、肾盂肾炎、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或扭转、主动脉瘤、胆绞痛、胆囊炎、阑尾炎、急性肠系膜缺血、肾盂输尿管连接部梗阻和痛经引起的侧腹痛合适的成像技术（如CT扫描）可以将肾结石与这些实体区分开来如果腹痛的原因是胃肠道，则无血尿位置、外观和密度可能有助于识别CT扫描中的结石成分例如，肾盂中的大鹿角形结石有利于鸟粪石与胱氨酸和尿酸结石一样，鸟粪石本质上是不透射线的，但它们不像钙结石那样致密［54］对通过的结石进行实验室分析有助于区分各种类型的结石预后鹿角结石可引起显著的发病率和死亡率有或没有确定性治疗的肾脏恶化的总体发生率高达28%［55］具有完全性鹿角结石、尿改道、孤立肾以及既往有肾结石、高血压和神经源性膀胱病史的患者更有可能出现不良的肾脏预后从历史上看，在10年的随访中，发现接受结石切除手术的患者鹿角形结石的死亡率为

7.2%而保守治疗的患者为28%［56］然而，最近的研究表明，PCNL和SWL的总体死亡率非常低，为＜1%;即使这种低比率通常与预先存在的心功能障碍有关并发症鸟粪石和三磷酸盐肾结石的并发症是肾脏完全和持续梗阻，导致永久性肾损伤、肾积脓、脓毒症、慢性肾盂肾炎和肾衰竭，尤其是双侧肾痂［55］这些结石（ESWL和/或PCNL）的治疗并发症包括肾盂肾炎、肾周脓肿、出血、邻近器官损伤、肾盂穿孔、稀释性低钠血症、体温过低、肾衰竭、腹膜后血肿和狭窄形成威慑和患者教育需要对患者进行鸟粪石和肾结石教育，以预防相关并发症任何形成或排出肾结石的人都应接受结石的影像学和实验室分析止矽卜，复发性尿路感染患者还应意识到他们的肾脏或集合系统中可能含有鸟粪石和三磷酸盐肾结石在这种情况下，仅用抗生素治疗感染是不够的;需要完全手术切除结石，以防止长期肾损伤并降低复发性尿路感染的风险提高医疗团队的成果鸟粪石和三磷酸肾结石与尿路感染密切相关，这与钙基结石和尿酸结石不同，后者是由潜在的代谢紊乱形成的正确识别这些结石的化学性质对于提供适当的处理非常重要这对于全科医生、急诊室人员和初级保健提供者来说可能很困难及时转诊给泌尿科医生对于预防短期和长期并发症很重要明确的诊断和治疗通常需要放射科医生、实验室人员、肾脏科医生、急诊室人员、传染病专家和泌尿科医生之间的密切协调和沟通应考虑所有鹿角结石感染，患者应在送出尿培养后开始使用广谱抗生素进一步的治疗，包括结石清除操作或保守治疗，由泌尿科医生根据患者的合并症、BMI、结石大小和形状、肾功能、症状状态和结石的确切解剖位置确定实验室对提取或自发通过的结石进行分析和培养确定性治疗后3个月需要重复影像学检查和尿培养，以确认无结石状态与复发或残留碎片根据培养和药敏报告，可考虑使用低剂量长期抗生素进行慢性抑制或预防乙酰异羟肪酸（AHA）可用作服酶抑制剂，以帮助防止结石生长和复发特别是在泌尿道解剖异常的患者中实际上是由三个阳离子（钙、镁、镂）和一个阴离子（磷酸盐）组成的混合物因此，它们也被称为三重磷酸盐石，即使纯鸟粪石实际上不含钙该混合物由鸟粪石（MgNH4PO

4.6H20）和磷酸钙（Ca10）组成PO4］

6.CO3）;因此，通常也会发现碳酸盐离子川它们可以在导管或尿淤滞患者的肾脏或膀胱中形成例如，大约8%的脊髓病变患者会形成结石，其中98%会是鸟粪石如果不及时治疗，与钙基结石相比，肾鸟粪石有生长更快的趋势，最终可能会填满整个收集系统这可能导致鹿角结石或分支结石形成在所有结石者中，鸟粪石的百分比为5%至15%鸟粪石仅在碱性环境（pH7）中形成，并且总是与产版酶细菌（如变形杆菌）引起的尿路感染有关几乎所有感染性泌尿系统微生物都产生眠酶，除了大肠杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、链球菌和肠球菌应该指出的是，鹿角结石虽然主要由鸟粪石或三磷酸盐制成，但也可能由草酸钙、磷酸钙、尿酸和胱氨酸的混合物组成然而，为了本综述的目的，我们将只关注鸟粪石鹿角结石鹿角结石也被定义为〃部分或完全部分鹿角结石将包括至少两个花萼而完整表明至少80%的肾脏收集系统受累病因学代谢紊乱和泌尿系统感染是任何肾结石形成的两个主要原因鸟粪石结石与尿路感染（UTI）密切相关;因此，它们也被称为感染石产服酶的微生物（如变形杆菌、克雷伯菌、葡萄球菌、假单胞菌、普罗维登菌、沙雷氏菌和摩根氏菌）感染或定植可引起鸟粪石结石［3］版酶的产生能力因不同的生物而异例如，100%的变形杆菌物种产生版酶，而只有

1.4%的大肠杆菌被认为产生这种酶因此，大肠杆菌被认为是鸟粪石形成的最不可能的原因［4］一般来说，与非鸟粪石结石形成者相比，感染结石患者不太可能同时出现导致肾结石的代谢异常［5］然而，我们仍然建议对有动机的鸟粪石肾结石患者进行24小时尿液检测，因为很大一部分（至少50%）在检测时会表现出代谢异常⑹□［8］最常见的代谢缺陷是高钙尿症、低枸椽酸尿症和高钠血症［注7］Kang等人回顾了经皮肾镜取石术后的70例鹿角结石患者3年后，接受代谢评估并在手术后接受特异性预防治疗的患者结石形成率比未进行代谢检查或特异性预防性治疗的患者低98%［9］流行病学鸟粪石在女性中更常见这是因为女性发生尿路感染的可能性要大得多以及尿路感染与鸟粪石结石形成的密切关联［10］在首次使用鸟粪石成型者中，发现男女比例为3:1鸟粪石也常见于肉眼血尿、高龄、高血压、发热、尿路感染、导尿手术、神经源性膀胱、留置导管、髓质海绵肾、远端肾小管酸中毒、糖尿病和低血清磷水平的患者除了导致尿淤滞的解剖异常患者，如先天性尿路畸形和肾盂输尿管连接处梗阻外，持续性肾病积水性肾盂也会形成鸟粪石结石［11］［12］三重磷酸盐结石在接受膀胱增大手术的患者中也很常见，因为这些患者发现长期的尿淤滞［注13］在美国，大约5%至15%的肾结石由鸟粪石组成，而在世界范围内，这一比例高达30%的所有肾结石病例虽然以前认为无症状的鸟粪石相对无害，但最近的研究表明，未经手术接受保守治疗的患者中有30%最终死于败血症或肾衰竭未经处理的鸟粪石的15年总存活率仅为41%o[注14]虽然大多数鸟粪石是单侧的，但高达15%可能是双边的[注12]鸟粪石结石还会引起长时间的刺激、感染和慢性炎症，这很少会导致肾盂或集合系统的鳞状细胞癌这些癌症虽然罕见，但平均5年生存率不到10%被认为是相当危险的[注15]病理生理细菌产生的尿素酶将尿素分解为氨和二氧化碳（CO2\进一步的水解导致每个尿素分子产生两个钱和一个碳酸氢根离子（图1X

[1]这导致在正常生理条件下无法实现的非常碱性尿液高水平的尿碱度促进了磷酸钱镁和磷酸钙（磷灰石）的过饱和度

[5]高碱性尿液还会损害通常保护尿路上皮表面和细胞免受细菌侵害的糖胺聚糖层这导致细菌生物膜的形成，其中鸟粪石和磷灰石晶体沉淀随着细菌分泌细胞外多糖，原始病灶继续生长，导致形成肾盂、漏斗和花萼形状的结石，由多层鸟粪石结石材料组成，由生物膜固定在一起⑷在化学上，鸟粪石形成的关键条件（除了感染的存在）包括尿pH值＞

7.2和尿氨水平升高鸟粪石的溶解度随着pH值降至

6.5以下而显着增加[注16]鉴定导致鸟粪石结石形成的特定病原体的最准确方法是结石培养如果无法获得或不可能，则应从手术时直接从肾脏获得的标本进行尿培养即使当前和最近的尿培养结果为阴性，通常也可以在鸟粪石结石手术前1年通过检查早期尿培养物发现至少一次尿素分裂微生物阳性培养[注17]组织病理学众所周知，鸟粪石在尿液显微镜检查中显示出棺材盖晶体对产生版酶的细菌进行的体外实验表明，鸟粪石的结晶从最初的箭头形态演变为X形结构，然后在第三天结束时最终表现出棺材盖晶体形态［18］对自发通过或提取的石材的实验室分析将显示磷酸镁筱晶体历史和物理没有鸟粪石特有的症状除了发热和寒战等尿路感染外，患者通常表现出肾结石的一般体征和症状，如腰痛、排尿困难和血尿尿pH值将持续升高（＞

7.21当感染的结石引起肾实质瘢痕形成的局灶性区域时，一些患者可能出现慢性肾盂肾炎慢性胁腹痛和复发性尿路感染（同一微生物的复发性感染）提示存在鹿角鸟粪石即使结石累及整个肾盂，患者也可能完全无症状患有大鸟粪石的晚期病例可能表现出一般症状，例如疲劳、嗜睡、不适、间歇性发热、食欲不振和体重减轻鹿角结石，即使是非常大的结石，通常也不会引起非常严重的肾绞痛类型而肾绞痛通常与泌尿系结石引起的经典急性输尿管梗阻有关这是因为大鹿角结石可能不会引起急性尿路梗阻，伴有输尿管和肾囊伸展，这是大多数其他症状性结石的典型扩张和肾积水评估应进行尿液分析和尿培养尿液分析通常显示碱性pH值（＞

7.2）和具有棺盖形态的晶体尿培养通常显示服酶形成微生物的生长非增强计算机断层扫描（CT）是诊断任何肾结石的金标准，对鹿角结石特别有用可以添加造影剂增强CT以更好地评估肾脏内部解剖结构，例如肾盏和漏斗当无法进行CT扫描时，可以使用腹部和骨盆X线平片进行超声检查鸟粪石由于其钙含量，通常不透射线典型的鸟粪石将证明CT上的密度读数为900Hounsfield单位或更低

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[20]在X线平片中，一块大的鸟粪石可以看作是填充收集系统的鹿角或分支结石静脉肾盂造影不太常用于诊断，而磁共振成像确实对鹿角结石的可视化有很大帮助，通常不推荐使用鸟粪石的自发通过很少见，但偶尔一小块可能会脱落并排出或在膀胱中发现作为良好医疗管理的一部分常规对任何通过或移除的结石材料进行分析[注21]治疗/管理饮食操作在溶解人体鸟粪石方面通常不是很成功建议的饮食需要低钙和低磷，并可能添加氢氧化铝（以帮助减少磷吸收）和尿酸化剂，如氯化筱还建议适当的个人补充雌激素这种饮食具有诱发高钙尿症和铝中毒的严重潜在风险，尽管类似的饮食已被证明在经常产生鸟粪石尿结石的猫中相当成功

[22]尽管如此，仍有一些研究表明，改良饮食可以有效降低人类患鹿角结石的风险L-蛋氨酸被认为可以增加尿液酸化，并可能降低鸟粪石结石的风险在一项研究中，每天添加1500毫克L-蛋氨酸可使健康志愿者的鸟粪石的尿过饱和度比降低34%并显着降低他们的尿pH值.

[24]另一项小型研究表明，长期使用L-蛋氨酸补充剂大大降低了鸟粪石的预期高复发率

[25]在这一点上，关于I-蛋氨酸补充的可用信息很有趣，但不足以推荐其在鸟粪石成型剂中的常规使用，直到更明确的研究完成.除培养特异性抗生素外，指导鹿角结石非手术治疗的数据有限所有疑似感染结石的患者都应开始初始抗生素治疗方案，如头抱毗月亏、阿莫西林-克拉维酸或环丙沙星当数据可用时，应替代培养特异性抗生素单独使用抑制性抗生素治疗可显著降低尿路感染（UTI）、肾盂肾炎和脓毒症的风险，同时限制结石的进一步生长虽然不太可能完全溶解结石，但据报道，仅使用抗生素治疗会部分溶解

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[27]因此，抗生素治疗应被视为抑制严重感染和减少结石生长的预防性治疗鸟粪石的药物治疗仅提供相对适度的益处，很少单独成功然而，最近的一项荟萃分析显示，鹿角形结石的保守管理可能并不像以前认为的那样不合理□

[28]尽管如此，鸟粪石的确定性药物治疗应仅用于病情太重而无法手术的患者，拒绝手术取出结石或完成最大程度手术提取的患者长期抗生素预防可能适用于其中一些患者[注二九]乙酰异羟月亏酸（AHA）是一种版酶抑制剂，已被证明可降低鸟粪石结石的生长和复发率

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[31]AHA没有直接的酸化作用，它不是抗生素它应与培养特异性抗生素一起使用，并且通常与它们协同使用它具有很高的肾脏清除率，可以很容易地穿过细菌细胞壁AHA将通过其阻断尿素水解的作用来降低尿碱度并降低尿氨水平通常的剂量是250-500毫克TIDO它可以以较低的速率安全地用于轻度肾功能衰竭患者，但由于毒性增加和疗效降低，血清肌酊水平高于

2.5mg/dL时，不应使用[注32]美国泌尿外科协会指南建议，只有在用尽所有手术选择后才使用AHA，以治疗残留或复发的鸟粪石结石AHA的使用受到恶心、呕吐、震颤、水肿、腹泻、头痛、味觉丧失、皮疹、幻觉、静脉炎、深静脉血栓形成、贫血、网织红细胞增多症和溶血性贫血等显著副作用的限制大约20%接受AHA治疗的患者会因药物而产生明显的副作用并停止使用使用口服氯化镇进行尿酸化在理论上是有吸引力的，但已被证明只有有限的长期临床用途，并有严重的副作用，如代谢性酸中毒［注二九］毫无疑问，鸟粪石的最佳治疗方法是完全手术去除所有石材鸟粪石结石往往会迅速生长，因此任何剩余的石头碎片都可以作为新结石形成的病灶众所周知，如果留下残留碎片，复发率会很高，约为85%0即使完全提取结石，鸟粪石的复发率也报告为10%如果受感染的鸟粪石结石碎片仍然存在，则单独使用抗生素在控制泌尿系统感染方面相对无效［33］［34］体外冲击波碎石术:冲击波碎石术（SWL）仅在结石尺寸小于

2.5cm且采用非扩张收集系统时或在儿科人群中考虑［35］使用SWL时应在开始治疗前放置双J支架或经皮肾造屡管，以确保充分引流在多达40%的病例中，经皮肾造瘦术对于充分肾引流是必要的［36］至少50%接受SWL治疗的鹿角结石患者至少需要再进行一次手术治疗才能摆脱结石与具有狭窄漏斗的类似患者相比，具有宽漏斗体且允许小结石更容易转运的患者更适合SWL治疗，后者将限制或限制小结石碎片的通过应告知患者可能需要多种手术才能使其无结石单独接受SWL治疗的鹿角峰患者的总体无结石率约为60%但在结石较小的患者中这一比例高达90%经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术（PCNL）通常被认为是大多数大鹿角结石手术治疗的金标准该过程从创建从皮肤到肾脏集合系统的经皮道开始这允许仪器通过，包括刚性和柔性示波器、激光、超声波和气动岩石、抓手、导丝等超声或透视用于指导束的初始放置，通常大小为24Fr至30Fro对于较大、复杂、分枝的结石，可能需要多道可以使用俯卧位或仰卧位代替传统的平俯卧位

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[38]单独PCNL后的无结石率约为80%极少数情况下，如果由于盆腔肾、脊柱畸形或肾后结肠等解剖异常导致PCNL不可行，则可考虑进行萎缩性肾镜取石术等开放手术对于难以进行内镜检查和透视检查的病态肥胖患者，也应考虑手术治疗PCNL的急性并发症发生率最低，开放手术和SWL的急性并发症发生率最高与结石切除术相关的一些常见急性并发症包括肾盂穿孔、肾周血肿、大量失血、胸水、气胸、脓毒症、肾损伤和伤口感染等长期并发症包括结石复发、肾功能损害和残留结石碎片的生长术后应继续使用抗生素然而，目前没有关于具体治疗方案、剂量或持续时间的指南当结石很大，和/或碎片无法通过PCNL进入时，可以使用PCNL和SWL的组合

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[40]输尿管镜检查也可以作为其他外科手术的有用辅助手段在这种情况下，PCNL通常是确保清除所有残留结石的最终程序联合治疗是合理的，以确保完全去除结石使用PCNL然后是SWL然后是另一种PCNL构成了三明治技术，是处理特别大的结石的推荐方法之一

[41]鸟粪石、鹿角石外科治疗的一般原则是消除所有鸟粪石材料为了帮助实现这一目标，术后抗生素和AHA可能会有所帮助氨甲环酸是纤溶酶原分子上赖氨酸位点的可逆阻断剂它通常用于鼻出血和月经量大的患者的出血控制一些研究表明，氨甲环酸（诱导时1g然后每500小时8mgx3）可以帮助减少与经皮肾镜取石术相关的失血我们现在推荐氨甲环酸，除非肾衰竭患者禁忌

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[44]已经开发了各种列线图来帮助泌尿科医生预测PCNL后的手术结果在目。