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最新婴幼儿脑损伤及其早期评估婴幼儿脑损伤是指婴幼儿时期由于各种高危因素所致的中枢神经损伤严重的脑损伤可导致远期神经发育异常,如脑瘫、智力障碍、癫痫、视听障碍等目前诸多证据表明对脑损伤婴幼儿的早期科学干预能改善其发育结局,这与生命早期脑极强的神经可塑性相关因此,对婴幼儿脑损伤的早期识别和评估可能为早期干预赢得最佳时机本文将对婴幼儿期常见的脑损伤及远期预后,以及婴幼儿脑损伤的早期评估进展进行介绍
1、常见婴幼儿脑损伤及其远期预后导致婴幼儿脑损伤的最常见原因是围生期的各种高危因素,如窒息、缺氧和感染等轻度脑损伤常可恢复,而严重脑损伤常导致远期的各种发育风险脑损伤具有一定的人群特异性,不同人群容易罹患的脑损伤种类不同,如足月儿和早产儿的脑损伤类型就有很大差异,各种不同的脑损伤导致的远期发育风险亦有所不同缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病hypoxia-ischemicencephalopathyHIE常发生于足月儿当缺氧缺血为部分或长期时,脑损伤以大脑皮质矢状旁区及其下面的白质损伤为主,远期常导致认知功能障碍如缺氧缺血为急性完全性时脑损伤则发生在基底节等代谢最旺盛的部位,远期可能导致锥体外系运动障碍徐动型脑瘫有统计显示,HIE患儿3岁时脑瘫、智力低下等不良结局的发生率为44%,其中轻、中、重度HIE不良结局发生率分别为0%、32%、100%脑室周围白质软化脑室周围白质软化periventricularleukomalaciaPVL常发生于早产儿是导致早产儿远期发生脑瘫的主要原因PVL分为局灶型和弥漫型两种类型局灶型PVL受累的深部白质包括了支配下肢运动功能的皮层脊髓束下行纤维,因此远期后遗症主要表现为对称性痉挛性双下肢脑瘫;而弥漫型PVL则可引起所有的肢体、视觉、认知和行为的缺陷有研究根据核磁共振magneticresonanceimagingMRI中脑白质丢失量将PVL分为轻中重三度,发现轻、中、重度PVL的脑瘫发生率分别为50%、
74.5%及
91.5%;发生智力残疾的分别有
27.8%、
53.2%和
77.2%
[2]013脑室内出血脑室内出血intraventricularhemorrhageIVH常发生于早产儿临床上根据出血量、脑室是否扩大及脑实质是否受累将IVH分为I-IV级死亡率和远期脑瘫患病率均随IVH级别增加而提高,I、II、II和IV级的死亡率分别为4%、10%、18%和40%
[3];5周岁时脑瘫诊断率分别为8%、11%、19%和50%
[4]新生儿脑梗死常发生于足月儿的大脑中动脉区域,多为单侧,左侧较右侧更常见存活者中偏瘫发生率约为25%~35%如同时伴有对侧大脑半球的轻度损伤偏瘫的可能性会大大增加,同时更有可能发生认知缺陷和癫痫胆红素脑病足月儿早产儿都可见胆红素脑病有急性和慢性之分,急性胆红素脑病于生后数周内发生,而慢性胆红素脑病是一种永久性的中枢神经损害,又称核黄疸,后遗症主要表现为锥体外系运动障碍及听觉障碍,如手足徐动型脑瘫,但智力损害相对较少其他脑损伤如颅内感染、低血糖,以及遗传代谢性疾病等都可能导致婴幼儿脑损伤不同原因引起的脑损伤临床表现及对婴幼儿的远期影响不同,例如低血糖脑损伤新生儿以大脑枕叶损害更为突出,远期不良结局中以视觉障碍、枕叶癫痫、智力低下较为常见;大多遗传代谢性疾病导致的脑损伤常表现为运动智能社交等全方位能力的发育迟缓2婴幼儿脑损伤的早期评估由于脑损伤的种类和远期预后具有人群和病因特异性,故临床病史、辅助检查与标准化评估在脑损伤的早期评估中都占有同样重要的地位,下面将逐一进行阐述临床病史婴幼儿脑损伤的临床病史评估应包含整个胎儿期、出生时及出生后的情况前述各种类型脑损伤的高危因素是病史中需特别关注的内容例如早产是脑瘫的主要危险因素,且早产儿胎龄越小,远期发生脑瘫的风险越高据统计胎龄28周以下的早产儿脑瘫发生率
14.6%28-32周
6.2%32-37周
0.7%足月儿为
0.11%
[5]o目前比较明确的围生期脑损伤危险因素包括早产、低体重、小于胎龄儿、感染、绒毛膜羊膜炎、多胞胎、男性、产后使用皮质激素和早期手术有脑保护作用的因素包括产前使用硫酸镁、产前规范使用激素及产后使用咖啡因预防早产儿呼吸暂停[6-7]另外,严重高胆红素血症伴有溶血、感染或窒息的新生儿发生胆红素脑病的风险更高;新生儿低血糖持续的天数越长,发生神经系统损伤的风险越高辅助检查影像学检查颅脑超声cranialultrasoundcUS和MRI是有诸多研究证明能早期识别婴幼儿脑损伤的方法,尤其是头颅MRI被推荐为5月龄前预测脑瘫最有效的3种工具之一以预测为目的MRI通常建议在新生儿矫正足月40周时进行[8]最能预测脑瘫的MRI表现有1PVL或IVH;2皮质和深部灰质病变;3大脑发育不良[8]除常规MRI外一些新兴的MRI技术在婴幼儿脑损伤中的作用也不断被开发,如扩散加权成像diffusion-weightedimagingDWI可在急性早期识别病变范围;弥散张量成像diffusiontensorimagingDTI能观察神经纤维束的分布和连通性,动态监测不同生长阶段的髓鞘发育情况等cUS最大的优点是便捷、无需镇静,故被当作新生儿病房的常规床旁监测方法,可重复检查cUS可通过几个声窗前、后和乳突卤门检测婴幼儿脑损伤,包括IVH、出血性脑实质梗死、出血后脑室扩张、小脑出血和囊性PVL等研究显示颅脑超声识别脑瘫高危儿的灵敏度低于MRI但两者特异度相仿[8]电生理检查脑电图electroencephalogramEEG和诱发电位等电生理检查也是脑损伤预后判断的重要手段EEG或振幅脑电图amplitude-integratedEEGaEEG可在早期判断HIE的严重程度、早期识别癫痫发作、监测脑功能并判断预后aEEG经培训后较EEG易于掌握,被认为是EEG的一种用户友好的替代方法HIE足月新生儿EEG中的爆发抑制、低电压和平坦轨迹能准确预测远期不良神经发育结果[9]诱发电位在婴幼儿脑损伤后遗症预测方面的研究不多早期进行的听视觉诱发电位可提示脑损伤儿远期听视觉发育障碍;双侧躯体感觉诱发电位缺失是儿童及成人脑损伤后残疾和死亡等不良结果的有力预测因子口0]但其具体预测价值尚需进一步探索标准化评估量表婴幼儿脑损伤的评估中常用的标准化评估量表包括神经学检查量表、发育评估量表和专项评估神经学检查量表侧重于各种神经学的检查,如颅神经功能、原始反射、肌张力及异常姿势等;而发育性量表注重评估儿童的发育水平,有的全面评估儿童的运动、认知、语言和社交等各种能力,称为全面性发育量表;有的专注于婴幼儿的某一种能力,例如粗大运动发育专项评估是对某一种疾病出现的特殊状态进行评估,结果异常往往提示婴幼儿出现这种疾病的风险极高,例如全身自发性运动评估法generalmovementsGMs和孤独症筛查量表等应该在充分了解各种常用评估量表的适用年龄和侧重点的基础上,选择最适合的量表神经学检查量表Hammersmith婴儿神经学检查量表HammersmithInfantNeurologicalExaminationHINE是一^典型的婴幼儿神经学检查量表它和MRI、GMs被认为是5月龄前脑瘫预测效度最高的3种工具HINE适用于2~24月龄的婴幼儿,含26项神经系统检查,包括颅神经功能、姿势、运动质量、肌张力、反射和反应等5个领域,每个项目得分0~3分,总分78分在一项包含5万多例高危婴儿的队列中,HINE评分低于40分的婴儿在2岁时都被诊断了脑瘫而高于73分的无一诊断脑瘫[11]虽然HINE目前尚未正式引进我国,但国内专业人员对其高度关注,希望在不久的将来可以在国内进行标准化并使用另外还有一些神经学量表在临床中也得到很好地使用,如最早的Amiel-Tison新生儿神经适应能力评分、InfanniB婴儿神经学量表、以及我国自主研发的20项神经运动检查等,新生儿病房常用的新生儿20项行为神经测查方法NeonatalBehavioralNeurologicalAssessmentNBNA中也包括了较多的神经学检查项目临床工作人员可以根据需要选择,参加培训后使用发育评估量表大多数脑损伤的婴幼儿在早期就会出现发育落后,故能在儿童保健或者高危儿随访门诊通过发育筛查和评估被识别发育评估量表分为筛查性量表和诊断性量表,目前使用较为广泛的全面性评估筛查量表有丹佛发育筛查测验DenverDevelopmentalScreeningTestDDST、儿童发育筛查测HDevelopmentSereenTestDSTx年龄与发育进程问卷AgesStagesQuestionnairesASQ等,诊断量表有Gesell发育诊断量表GesellDevelopmentalScheduleGDS、贝利婴幼儿发展量表BayleyScalesofInfantDevelopmentBSID及我国自主研发的儿心量表等儿童心理行为发育问题预警征象筛查问卷使用简单便捷,可作为儿保门诊或高危儿随访门诊中发育监测的第一道防线由于全面性发育评估量表的适用年龄通常在0~3岁或0~6岁之间,跨度较大,故婴儿早期评估项目常常很少,对小婴儿的早期发育灵敏性有限而越来越多的脑损伤高危儿得到成功救治,需要一些适合小月龄婴儿的早期评估方法例如TIMP就是专为4月龄以下的早产儿和小婴儿设计的一个运动发育量表,它可能通过识别小婴儿的运动发育落后而早期识别出婴儿脑损伤还有一些侧重评估某一能力发育水平的量表,例如适合0~18月婴幼儿大运动测评的Alberta量表,适合0~6岁儿童运动测评的Peabody量表,在国际上和国内都有广泛的使用专项发育量表还包括精细动作量表、语言量表、沟通等,由于篇幅有限,这里不作详述专项评估在婴幼儿脑损伤评估中GMs占有非常重要的地位,它实际上也属于一种运动评估,但和发育评估不同,并不能反映婴儿的运动发育水平,而是反映其运动质量GMs通过录像或直接观察早产儿或小婴儿的运动质量,如果出现某些特定的异常运动表现,则提示脑瘫高危这些异常运动包括出生后5周龄之前出现痉挛同步〃,以及生后9~15周内不安运动缺乏”尽管也有较多研究对GMs预测其他发育障碍疾病的能力进行研究,但GMs对脑瘫的早期预测仍然是其最受公认的最大亮点另外针对特殊状况的专项评估还有孤独症早期筛查、家庭养育环境及睡眠评估等等总之,掌握不同类型婴幼儿脑损伤的远期预后,并通过临床病史、辅助检查及标准化评估早期识别出脑损伤高危儿,是进行有效医患沟通的基础更是实现早期干预,改善脑损伤高危儿发育结局的前提,需要每一个相关专业人员充分重视参考文献略来源张雨平.婴幼儿脑损伤及其早期评估[几中国儿童保健杂志2023313:123-
125.。