最新：腰痛伴不伴根性症状初诊患者影像学检查临床适用性评价指南（完整版）

最新腰痛伴/不伴根性症状初诊患者影像学检查临床适用性评价指南（完整版）影像学评估为腰痛患者精确诊疗方案的制定提供了重要依据近年来，我国提出了基于证据的影像学检查的临床适用性评价（Evidence-BasedMedicalImagingClinicalAppropriatenessEB-MICA®）这一理念即针对临床诊疗需求（某一特定疾病、综合征等的诊断或评估），影像科医师与临床医师基于循证医学证据、专业技能和经验以及患者意愿，共同慎重评价某种影像学检查的必要性及检查选择的合理性⑴其中，必要性是前提，合理性是核心，临床需在必要性前提下选择合理的影像学检查在此理念引导下，本指南将通过回答〃如何为腰痛伴/不伴根性症状初诊患者选择合理的影像学检查方法”这一关键临床问题以期提高患者诊疗效果和效率，促进医疗资源的优化配置和使用01方法本指南涉及的几个重要定义包括腰痛源自lowbackpain（LBP）为背部12肋以下、器崎以上区域的疼痛，常合并臀部牵涉痛（潞崎以下、臀沟以上）急性症状持续6周以内；亚急性症状持续6~12周；慢性症状持续超过12周物的来源

[39]Do应用CT后处理重建技术有助于评估致压物对椎管和椎间孔压迫情况，但CT对脊髓及神经根受累的评估存在局限性

[46]A脊髓CT造影可弥补CT平扫对脊髓、神经根受累的局限性，但为有创操作，需要腰椎穿刺和鞘内注射对比剂【4刀B现已少用CT增强检查、腰椎X线平片、骨扫描、18F-FDGPET/CT均无法准确显示神经根[

48、49]aA腰痛、伴根性症状有危险因素的检查方法建议见表8表8腰痛、伴根性症状有危险因素的检查方法建议明确神经受压或受损的原因影像学检看适用性评价首选检查.弥散张首成像diffusiontensorimagingJTI能可视化神经根受压情况并定帖if估损伤程度协助评估致乐物压迫枇代和相间孔情况评估仆髓及神经根.累存住局附件有助J评价II特异件病理损伤或扶得性神经改变鉴别诊断Hi管内致压物来源有创操作♦椎X线平片腰椎CT平扫+增强扫描全身竹打描pET/rr

03、其他方面

3.1特殊亚组人群考虑对于检查禁忌的患者，建议谨慎选择检查项目

3.2患者意愿和价值观考虑建议医生与患者共同探讨检查的风险及获益

3.3有利和不利因素估计有利因素将促进临床医生更为合理地选择影像学检查方法不利因素语言为中文，限制了在非汉语国家的使用需根据应用情况进行必要调整

3.4局限性和不足适用性评价借鉴了临床医生经验，考虑了临床应用习惯，可能产生偏倚；未进行患者意愿和价值观调查；没有考虑非影像学检查方法

3.5实施、传播和更新未来预期进一步开展指南实施效果的评价工作成果可加入临床辅助决策支持系统基于EB-MICA的影像检查方法智能选择系统EBMICA.com叫预计2025年前进行必要的修订和更新

3.6利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献

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1212087.根性症状存在比较明确的神经根体表支配区的疼痛，远端放射痛范围超过膝关节水平初诊1年内首次发作并就诊，且未进行过相关影像学检查本指南适用于与腰痛伴/不伴根性症状患者诊治相关的临床医生和研究人员，计划目标人群为腰痛伴/不伴根性症状初诊患者通过本指南工作组中来自影像医学与核医学、骨科学、临床流行病学等多学科专家合作，旨在:1明确腰痛伴/不伴根性症状初诊患者诊疗的临床需求；2确定文献检索策略并检索；3应用美国放射学会AmericanCollegeofRadiologyACR使用的推荐分级的评估、制定与评价GradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluationGRADE口方法评价证据质量，等级A~D代表研究质量由高到低表1;表1GRADE证据质量的描述证据质量表达符号具体描述而A非常育把握观察值接近真实值中B对观察值育中等把握观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大低C对观察值的把握有限观察值可能与真实值有很大差别极低D对观察值几乎没仃把握观察值1j真实值可传育极大差别4根据文献开展影像学检查的临床适用性评价；5以共识会议法形成各检查方法的适用性评价推荐意见，以〃红绿灯式〃3种底色形象地代表该影像学检查的临床适用性；6借鉴国际实践指南报告规范ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcareRIGHT口、句书写指南检索实施时间2021年8月10日；检索时间范围2000年1月1日~2021年7月31日检索语种中文英文中文数据库万方数据库，中国知网数据库，中国生物医学文献数据库英文数据库PubMedOvidMEDLINEEpubAheadofPrintIn-ProcessOtherNon-IndexedCitationsOvidMEDLINEDailyandOvidMEDLINE1946toPresento检索主题词CTcomputedtomography;磁共振成像magneticresonanceimagingMRI储检查examination;景乡像学radiology;核医学nuclearmedicine;正电子发射型计算机断层显像positronemissiontomography/computertomographyPET/CT;超声ultrasound;椎间盘造景外discography力要椎lumbarspine;腰痛lowbackpain;腰椎间盘lumbardisc;根性症状radicularpain;坐骨神经痛sciatica;老龄aging;退变degeneration;突出herniation;肿瘤tumor;转移瘤metastasis;感染infection;骨质疏松osteoporosis;骨折fracture;危险因素redflagso检索限定试验对象为人，排除动物实验排除个案报道、专家述评、专题笔谈、讲座最终纳入证据文献共计45篇[5~49]并评价证据质量02证据汇总与推荐意见本工作组凝练了腰痛伴/不伴根性症状初诊患者诊疗关注的5个常见临床需求根据ACR、北美脊柱学会NorthAmericanSpineSocietyNASS建议，确定临床常见的腰痛相关危险因素、根性症状相关危险因素详见表

2、3表2腰痛相关危险因素因素病史骨质疏松女性去60岁、男性才65岁；竹质硫松病史；长期应用糖皮质激索骨折腰部创伤肿瘤恶性肿瘤病史；无明故原因的快速体重下降；静息痛或夜间痛免疫抑制感染免疫抑制状态；发热表3根性症状相关危险因素表2基础上再包括因素病史神经根受压放射性神经根性症状神经根受损肌力下降、感觉减退；膀胱宜肠功能障碍、鞍区麻木对不同临床需求中常涉及的影像学检查开展临床适用性评价，总结如下急性/亚急性腰痛、不伴根性症状无危险因素影像学检查为非必需[

5、6]AA超过70%由肌肉拉伤或扭伤、韧带损伤、腰椎退行性变等原因引起⑺A初诊患者的影像学检查不能改善包括疼痛、功能、生活质量、心理健康等在内的临床结局[

8、9]BC影像异常表现常缺乏特异性口]A常与增龄所致退行性变相关12]AB急性腰痛患者与无症状对照组的MRI表现无明显差异

[13]D即使影像检查发现椎间盘突出，对腰痛原因的判断价值依然有限

[14]C因为29%〜43%的无症状人群也可发现椎间盘突出口1]Ao对于无症状者5年随访，当腰痛症状出现时，仅4%的患者可见有临床意义的影像改变，多数新出现的影像表现与急性腰痛症状无明确相关，而与增龄有关URB缺乏基于增强检查的相关研究；椎间盘CT造影目前临床应用较少基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿，可选用腰椎X线平片或腰椎MRI平扫，过伸过屈位X线平片有助于观察腰椎稳定性不常规考虑腰椎CT检查，MRI禁忌患者可选用急性/亚急性腰痛、不伴根性症状无危险因素的检查方法建议见表40表4急性/亚急性腰痛、不伴根性症状无危险因素的检查方法建议影像学检查适用性评价备注腹椎K线平片可能适用•一诊治长牛.的专业技能.经验和/或可并怠愿可选；过伸过屈义有助于观察帙推稳定件腰椎MRI平扫可能适用基广诊治医生的专业技能、经骁和/或患户意愿可选腰椎CT平扫MIH禁忌患者可选用MHI间盘放射儿检3MI描■^♦、■川慢性腰痛、不伴根性症状无危险因素60%以上的急性腰痛可发展成慢性或复发性口

5、16]AA影像检查常无法使患者获益，MRI可能有助于发现具有临床价值的征象[a18]AA基于MRI50岁以下慢性腰痛患者的腰椎间盘膨出、突出、脱出、退变和峡部裂及Modic1型改变发现率均高于无症状者OR分另[]为

7.

54、

2.

65、

4.

38、

2.

24、

5.

06、

4.0195%CI分另为

1.28~

44.

56.

1.52〜

4.

62、

1.98〜

9.

68、

1.21-

4.

15.

1.65~

15.

53.

1.10~

14.55P值均＜

0.05口8]AzMRI平扫所示峡部T2WI异常高信号可能是疼痛原因之一口9]Do基于CT检查的一项研究表明，慢性腰痛患者椎管狭窄出现率高于无症状者OR

3.4595%CI

1.12~

10.68miB同时，CT可协助评估骨质结构有助于发现峡部裂、靓髓关节炎［”】A然而也有研究表明，影像学所见的异常征象常与临床症状出现与否、症状严重程度不匹配

0、22］AA一项随访2年的研究表明，初诊接受腰部MRI或CT检查无法显著影响临床诊疗决策［2引A及疼痛、功能和生活质量评分等临床结局［24］A0椎间盘CT造影检查适用于考虑椎间盘源性疼痛的患者基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿可选用腰椎MRI平扫、CT平扫或腰椎X线平片缺乏基于增强检查的相关研究慢性腰痛、不伴根性症状无危险因素的检查方法建议见表5表5慢性腰痛、不伴根性症状无危险因素的检查方法建议

2.3腰痛、不伴根性症状有危险因素危险因素见表20常需要开展影像学检查，主要目的是明确是否存在危险因素所致病变对于骨质疏松、骨折危险因素可应用双能X线吸收测量仪dual-energyX-rayabsorptiometryDXA或定量CTQCT定量骨密度、诊断骨质疏松症[25~27]AAA腰椎X线检查是怀疑椎体压缩性骨折患者的首选检查[

25、28]AA腰椎CT平扫矢状位重建也有助于诊断椎体压缩性骨折[

5、25]aA腰椎MRI平扫有助于显示骨髓水肿[28】A对于肿瘤危险因素腰椎MRI平扫是病变检出、定位的首选，鉴别转移瘤所致病理性骨折和骨质疏松性骨折的敏感度、特异度、准确性分别为85%~100%、79%~100%、86%〜95%

[29]C，腰椎MRI平扫+增强有助于鉴别诊断肿瘤良恶性[

5、21]AA99mTc放射性核素骨扫描可评估全身骨质受累情况腰椎CT平扫可协助评估骨质破坏，但对神经、椎间盘和周围软组织的观察作用有限⑸A对于免疫抑制、感染危险因素腰椎MRI平扫检出感染性疾病的敏感度、特异度和准确性分别为96%、92%和94%【3】A;腰椎CT平扫可协助评估患者骨质情况，但发现硬膜外脓肿和脊髓病变的作用有限MlA;腰椎X线平片评价感染所致椎体骨质改变的敏感度略低，为43%~75%

131、32]aA腰痛、不伴根性症状有危险因素的检查方法建议明确是否存在危险因素所致病变见表60表6腰痛、不伴根性症状有危险因素的检查方法建议明确是否存在危险因素所致病变腰痛、伴根性症状无危险因素常需要开展影像学检查，主要目的是明确根性症状的原因腰椎间盘突出是主要原因田、34]4C常需要影像学检查首选腰椎MRI平扫

[35]A判断椎间盘突出的敏感度为75%95%CI65%~83%特异度为77%95%CI61%~88%，阳性预测值为84%，阴性预测值为64%B6]A此类患者69%可发现神经根受压征象卬]C横断位T2WI序列是判断神经根受压的关键，准确度为

81.8%

[38]B必要时可使用腰椎MRI平扫+增强扫描检查，有助于鉴别椎管内致压物的来源

[39]D腰椎CT平扫临床常用，判断椎间盘突出的敏感度、特异度分别为

77.4%95%CI

66.2%~

85.7%、

73.7%95%CI

61.8%~

82.9%【例A判断神经根受压的敏感度、特异度及准确度与MRI的一致性较好ICC

0.78）⑷]（B）可协助评估骨质改变及致压物有/无钙（骨）化及严重程度X线平片无法直接显示椎间盘情况椎间盘CT造影为有创检查，不适用于初诊患者，且目前临床应用较少腰痛、伴根性症状（无危险因素）的检查方法建议见表7O表7腰痛、伴根性症状（无危险因素）的检查方法建议（明确根性症状的原因）备注首选协助评估骨质改变及致压物仃/无钙（骨）化及严重程度有助J鉴别诊断推管内致压物来源过伸过屈位有助J观察腰椎稳定性腰痛、伴根性症状（有危险因素）常需要开展影像学检查，主要目的是明确神经受压或受损的原因首选腰椎MRI平扫检查，也可应用腰椎CT平扫常规应包括横断面图像和矢状位图像，以利于评估中央椎管、侧隐窝和椎间孔狭窄程度腰椎MRI平扫诊断神经压迫的敏感度、特异度分别为93%、98%

42、43]（AA）MRI弥散张量成像（diffusiontensorimagingDTI）能可视化神经根受压情况并定量评估损伤程度Ml（D）.腰椎MRI平扫+增强有助于评价非特异性病理损伤或获得性神经改变（如创伤、缺血、炎症、脱髓鞘、轴突变性等）

[45]（A）且有助于鉴别椎管内致压影像学检杳适用性评价备注腰椎X线平片可能适用基卜诊治医上的专业技能、经验和/或患者意愿可选；过伸过屈位有助r观察腰椎稳定性腰椎MRI平扫可能适用珞于诊治医牛•的专业技能、经脸和/或患并意愿可选腰椎CT平扫可能适用基于诊治医上的专业技能经心和/或强并意愿可选；有助于评估骨质结构及概器关节炎疔椎间盘；「造影可能适用，，玄椎源性，*，*BSHICT平打+增强腰椎\1KI平扫+增强I心卜放射性核充骨扫描影像学检杳适用性评价备注腰椎线平片B!推MRI平扫，常适用有骨质疏松、骨折危险因素患拧使用；怀疑压缩性竹折患«首选力肿瘤免疫抑制、感染危险因索患者首选腰椎CT平扫可能适用协助一估计质改变可联合线平片或MBI攸川七八放射性核索骨扫描可能适用有肿瘤危险因素患昔注估全身n质受累情况粕推MRI平扫+增强可能适用有肿病危险因素患拧.协助鉴别诊断双双X、吸收测htDXA可能适用定一竹密度、诊断骨质疏松症定fitCTQCT腰椎CT平扫+增强椎间盘CT造影号-FDGPET/CT定最骨密度、诊断骨质疏松拉。