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最新高频通气临床应用建议尽管产前类固醇,肺表面活性物质和各种不同的无创通气方法都已经是常规使用的治疗手段了,许多早产儿和足月儿仍然需要使用有创机械通气而有创机械通气时如果使用了不适当的,过高的通气压力和潮气量,就会对他们的肺造成终生的伤害性影响体外膜肺氧合(ECMO)技术以及高频通气(HFV)则为新生儿严重呼吸功能不足提供了肺保护性的临床处理方式高频震荡通气(HFOV)的定义高频震荡通气HFOV定义为一种通气频率在3-20HN180-1200次/分钟)的,能够以解剖死腔容量大小范围内的较小通气容量进行有效通气,并以主动式吸入和主动呼出动作为特性的通气模式高频震荡通气HFOV的作用原理在常频通气模式下,肺泡气体交换是通过直接的肺泡通气实现的为了进行有效的通气,常频通气所送到肺内的潮气量必须保证充满解剖死腔,大气道和肺泡腔常频通气的潮气量一旦被降低到解剖死腔量的范围或者更低,就会出现通气恶化,氧合复杂化,并最终导致肺不张相反的,高频震荡通气HFOV则在这种有限潮气量的情况下提供了保证氧合和二氧化碳廓清的有效方法通气过程中在气道和肺泡中吸入新鲜气体和呼出气体进行完全充分的混合是高频震荡通气HFOV能够有效作用的基础,其背后的基础原理是很复杂的,尚未完全厘清高频震荡通气HFOV的通气参数高频震荡通气HFOV主要由四个通气参数控制其中呼吸波形的压力循环震荡是围绕着平均气道压(MAP)进行的压力振幅的大小影响的是震荡潮气量,两次相邻的呼吸波形之间的间隔距离则是由震荡频率决定的平均气道压MAP平均气道压MAP是产生足够氧合和达到最优化的通气-血流比的主要参数该参数的设置决定了可供氧气交换使用的肺容量多少和通过肺毛细血管的血流大小因此该参数对肺泡周围血液的氧输送情况起到了决定性作用在〃高肺容量通气策略〃的框架下平均气道压MAP设置的理想数值为打开肺并尽量达到当前状况下所能得到的最低吸入氧浓度Fi02且不导致肺的过度膨胀平均气道压MAP越高,心输出量就越低,颅内压越高,而这两者和平均气道压MAP的关系又和肺的顺应性有关一旦肺打开,原则上平均气道压MAP就可以随后调低一些,由于肺的滞后效应,这样做并不会重新导致吸入氧浓度Fi02重新上调尤其在早产儿平均气道压MAP低于8cmH20会提高肺不张产生的风险振幅C02去除效果取决于震荡容量,而震荡容量则直接受到振幅的影响而高的振幅设置并不一定就会产生高的震荡潮气量,对震荡潮气量产生决定性影响的是振幅衰减作用,高频震荡通气产生的压力震荡波的振幅在沿着气道输送时是持续受到振幅衰减作用的影响而持续降低的在进行高频震荡通气时的目标震荡潮气量应当为2-
2.5ml/kgo此时流量传感器信号的相对变化具有一定的治疗指示意义,比如气管导管阻塞导致潮气量的快速降低,以及M页应性改善产生的潮气量缓慢升高,可以根据这些指示信号来对振幅进行调整以适应当前情况震荡频率对于绝大部分的临床情况,10Hz(600次/分)的震荡频率都是足够的降低震荡频率可以达到提高振幅,提高震荡潮气量的效果,并由此改善CO2去除效果吸呼比当把吸呼比从1:2提高到1:1时,就是提高了吸气时间,由此也产生更多的震荡潮气量开始使用高频震荡通气HFOV具体的通气策略的选择都最终是和病人的基础疾病相关的同时应当准备适宜的临床生命体征监护措施,最好是有经皮pC02测量和血气测量条件气道中分泌物形成在高频震荡通气HFOV的最开始阶段就会在导致机械通气压力显著升高因为分泌物导致的部分堵塞会明显提高压力振幅的衰减程度,因此要首先进行气管吸痰操作此外就是要注意优化调整孩子在高频震荡通气HFOV下的肺容量限制高频震荡通气HFOV对血液动力学的可能影响常频通气的平均气道压定义了随后进行的高频震荡通气通气HFOV参数的初始设置一般来说高频震荡通气HFOV时的MAP设置为之前进行的常频通气平均气道压之上2cmH2随后逐步调高MAP直到氧合出现改善,并同时确保动脉血压未受影响一个例外的情况是在“气漏综合征时,此时的高频震荡通气HFOV的平均气道压MAP最初应设置为低于常频通气时的平均气道压1-2cmH20震荡频率应设置为10Hz被证明是合适的振幅设置的标准为肉眼可见胸部的明显震动,并以震荡潮气量2-
2.5ml/kg作为振幅设置的目标建立起高频震荡HFOV通气后,亟须建立的是持续性的病人生命体征监测特别是肺通气和氧合状况能够给出关于平均气道压MAP是否仍然需要继续调整以及如何调整的具体信息根据比如说一次急性低血氧事件的背后原因,平均气道压MAP可能需要调高(肺不张时)或必须要调低(过度膨胀)pC02值、潮气量、胸部震动和皮肤灌注情况的改变则给出了关于气体交换有效性和肺内实际潮气量的信息特别是pC02值在有效的气体混合情况(高频震荡通气的基本作用原理就是吸入和呼出的气体充分混合)下,在高频震荡通气HFOV开始后几分钟之内就会降下来而通过肺复张过程产生的氧合改变则是相对较慢的过程,应当在开始高频震荡通气HFOV以后15分钟进行评估如果在高频震荡通气HFOV下可以调降吸入氧浓度FiO2,那么也就是说平均气道压MAP同样也应该可以每小时降ffi1-2cmH2Oo分泌物堵塞可以导致高碳酸血,肺过度通气或通气不足也会导致高碳酸血在进行中的高频震荡通气HFOV中出现的分泌物堵塞会有通气压力急性升高的危险在高频震荡通气HFOV开始后1-2小时应当进行一次肺部X光片检查确定肺部的通气状态为避免过度通气,临床的标准参照应当是在前后位肺部X光片中,横膈膜拱顶的投影不应低于第九跟肋骨的背部边缘总结高频震荡通气HFOV设置.平均气道压MAP(PEEP)a.高于之前进行的常频机械通气MAP2cmH2O,并且可能需要继续上调直到pO2上升.在开始高频震荡通气HFOV后1小时进行X光片检查.震荡频率10Hz.根据胸部震动评价调整振幅.震荡潮气量目标2-
2.5ml/kg高频震荡通气HFOV进行中的管理高频震荡通气HFOV的效果应当在开始后15分钟进行评价只要体循环血压没有受到影响,就可以继续提高平均气道压MAP直到出现氧合改善导管前外周血管测量的氧饱和度达到90-95%之间吸入氧浓度FiO2就可以开始调降并且同时也可以每小时降低1cmH2O的平均气道压MAP0高碳酸血可以通过提高振幅和/或降低频率来处理,考虑其背后原因时应当总是将可能出现的分泌物堵塞纳入考虑范畴;如果认为确实是分泌物堵塞导致的高碳酸血,同时又想避免气管吸痰操作导致肺不张,可以在吸痰操作过程中将MAP短时间的提高1-2cmH2Oo总结高频震荡通气HFOV过程中的管理.低氧提高MAP(直到25cmH2O)只要体循环血压没有受到损害.高氧首先将FiO2降低到50%随后就可以降低MAP直到最低8-9cmH2O.高碳酸血a.提iWj振幅b.降低频率.低碳酸血a.降低振幅b.提高频率.过度膨胀a.降低MAPb.降低频率总结高频震荡通气HFOV时的监测.呼吸参数.血气值.X光片.血压,心率.微循环.各方面平衡.心脏超声呼吸气体湿化呼吸气体湿化程度不足会导致分泌物粘稠化堵塞气道,以及造成气管支气管树上皮损伤相反,如果气体湿化过度导致呼吸管路中有冷凝水则也会对高频震荡通气HFOV的效果产生严重影响脱机在氧合好的情况下,平均气道压MAP可以降低到8-9cmH20平均气道压MAP达到这样的范围就意味着高频震荡通气HFOV既可以转换为常频通气,也可以直接拔管脱机总结高频震荡通气HFOV脱机.降低吸入氧浓度Fi
02.降低平均气道压MAP降低速度为1cmH20/小时,直到降低到8-9cmH
20.根据pCO2的情况降低振幅.转换为常频通气或者在高频震荡通气HFOV下直接脱机总结高频震荡通气HFOV的作用原理尚未完全清楚复杂的新生儿肺疾病,比如严重的呼吸窘迫综合征,胎粪吸入综合征,气胸,气漏综合征,肺发育不良,肺炎或者肺动脉高压PPHN都是使用高频震荡通气HFOV的主要指征高频震荡通气HFOV中的氧合调节和通气调节是分别通过MAP振幅和频率来进行的,本章提供了该通气模式的,简短的实操指南。