还剩10页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
最新中国腔镜乳腺癌手术20年回顾与展望摘要经过20余年的探索和发展,中国乳腺外科已突破无腔隙器官腔镜手术的技术瓶颈,腔镜辅助乳腺癌手术发展进入高位平台期《中国乳腺外科临床实践指南(2021版)》为手术适应证和关键技术提出宏观和谨慎的推荐意见目前,腔镜乳腺癌手术的长期肿瘤安全性、手术入路等关键问题尚存争议,非溶脂法经腋窝切口单孔腔镜乳腺癌手术具有良好的发展趋势2023年,早期乳腺癌腔镜辅助对比开放手术实施保留乳头乳晕皮下腺体切除术+同期假体重建多中心前瞻性队列研究(CSBrS-018研究)即将启动该研究结论有望为腔镜早期乳腺癌手术的临床价值提供高级别循证医学证据,并推动腔镜乳腺癌手术的规范化和同质化进程历经30年探索,腹腔镜手术已经在外科领域获得长足进步郑民华指出,腹腔镜外科手术技术经历了要不要做如何规范做和做什么三个阶段进入21世纪以来,高清、4K、3D、裸眼3D以及达芬奇机器人等腹腔镜设备陆续研发成功,临床视角也从胸腔、腹腔等解剖学体腔内的手术方式规范化研究,拓宽至建立人造腔隙后开展肾脏、甲状腺、乳腺等实质脏器外科腔镜手术的技术探索2022年国家卫健委第2版国家临床版四级、微创手术目录更新,也对乳腺外科临床应用腔镜手术技术提出新的要求标准近20年来,中国乳腺外科医生已经领先国际在腔镜乳腺癌外科手术方面积累了经验但是,腔镜乳腺手术技术的同质化水平尚待提高本文learningcurveandpatientreportedaestheticresultsfrompreliminary100procedures[J].EurJSurgOncol2020468:1446-
1455.
[14]LaiHWChenSTChenDRetal.Currenttrendsinandindicationsforendoscopy-assistedbreastsurgeryforbreastcancer:Resultsfromasix-yearstudyconductedbytheTaiwanEndoscopicBreastSurgeryCooperativeGroup[J].PLoSOne2016113:e
0150310.
[15]骆成玉.乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值[J].中国实用外科杂志20204010:1141-
1143.
[16]SakamotoNFukumaE;HigaKetal.Earlyresultsofanendoscopicnipple-sparingmastectomyforbreastcancer[J].AnnSurgOncol20091612:3406-
3413.
[17]郭美琴,姜军,杨新华,等.吸脂法腔镜腋窝淋巴结清除术野脱落细胞学研究[J].中华肿瘤防治杂志2009169:710-
712.
[18]郭美琴,姜军,杨新华,等.吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术淋巴结组织学改变的临床对照研究[J].中华外科杂志2007457:487-
488.
[19]LaiHWLinSLChenSTetal.Single-axillary-incisionendoscopic-assistedhybridtechniquefornipple-sparingmastectomy:Techniquepreliminaryresultsandpatient-reportedcosmeticoutcomefrompreliminary50procedures[J].AnnSurgOncol2018255:1340-
1349.
[20]FanLJJiangJYangXHetaLAprospectivestudycomparingendoscopicsubcutaneousmastectomyplusimmediatereconstructionwithimplantsandbreastconservingsurgeryforbreastcancer[J].ChinMedJEngl200912224:2945-
2950.
[21]LuoCGuoWzYangJetal.Comparisonofmastoscopicandconventionalaxillarylymphnodedissectioninbreastcancer:long-termresultsfromarandomizedmulticentertrial[J].MayoClinProc20128712:1153-
1161.
[22]WanALiangYChenLetaLAssociationoflong-termoncologicprognosiswithminimalaccessbreastsurgeryvsconventionalbreastsurgery[J].JAMASurg2022:e
224711.
[23]周娇梁法清,谢妍妍,等.华西医院日间腔镜乳腺皮下切除联合一期假体重建的临床路径简介[J].中国胸心血管外科临床杂志20212812:1393-
1399.
[24]HungCSChangSWLiaoLMetal.ThelearningcurveofendoscopictotalmastectomyinTaiwan:Amulti-centerstudy[J].PLoSOne2017126:e
0178251.
[25]ClinicalOutcomesofSurgicalTherapyStudyGroup.Acomparisonoflaparoscopicallyassistedandopencolectomyforcoloncancer[J].NEnglJMed200435020:2050-
2059.
[26]ColonCancerLaparoscopicorOpenResectionStudyGroup.Survivalafterlaparoscopicsurgeryversusopensurgeryforcoloncancer:long-termoutcomeofarandomisedclinicaltrial[J].LancetOncolz2009101:44-
52.
[27]BonjerHJDeijenCLAbisGAetal.COLORIIStudyGroup.Arandomizedtrialoflaparoscopicversusopensurgeryforrectalcancer[J].NEnglJMed201537214:1324-
1332.将结合近20年相关研究进展,重点探讨目前中国腔镜乳腺癌手术部分基本共识及热点问题,以及未来腔镜乳腺外科的发展趋势中国腔镜乳腺癌手术基本共识姜军等[1]认为,腔镜乳腺外科手术经历了无腔隙器官腔镜手术关键技术和安全性研究〃腔镜乳腺手术适应证研究腔镜乳腺癌根治术联合一期重建技术研究以及乳腺癌单孔腔镜和机器人手术技术研究4个阶段目前,采用腔镜辅助及全腔镜技术完成乳腺癌腋窝淋巴结清扫、前哨淋巴结活检、改良根治术、保乳手术以及乳腺单纯切除联合同期假体重建等乳腺外科手术安全性经验分享不断见诸报道[2-4L《中国乳腺外科临床实践指南(2021版)》[5]为腔镜乳腺手术适应证和关键技术提出宏观和谨慎的推荐意见手术适应证乳腺外科使用腔镜技术最早见于男性乳腺发育、乳腺纤维腺瘤、奥美定植入术后硬结等乳腺良性疾病解决了传统开放手术乳房表面瘢痕问题,由于不涉及肿瘤安全性,故腔镜手术获得认同,并为腔镜乳腺癌手术开展积累了基本技术经验[6-71肿瘤安全性是腔镜乳腺癌手术的首要原则其中,严格掌握手术适应证和规范操作技术标准是关键中华医学会外科学分会分别在2008年,2016年和2019年组织部分乳腺外科专家制定了3版中国乳腺疾病腔镜手术技术操作指南[8-10]2021年制定的《中国乳腺外科临床实践指南(2021版)》[5]首次依据高级别研究证据并以GRADS标准为基础,提出乳腺癌腔镜手术适应证包括影像学检查证实肿瘤未侵及乳头、乳晕或皮下组织;肿瘤边缘至乳晕边缘的距离之2cm;临床及影像学检查腋窝淋巴结终于cN1期;内乳淋巴结活检或清扫笔者认为,在腔镜乳腺癌手术技术日渐成熟的情况下,经腋窝路径单孔乳腺单纯切除联合I期假体植入重建术有望成为腔镜乳腺癌手术的最佳适应证该术式选择腋下切口,是cNO期乳腺癌前哨淋巴结活检最优选择,其切口位置隐蔽,美容效果佳,最大程度地缩小和隐藏了手术瘢痕,也可以避免因选择乳晕旁切口造成乳头乳晕复合体缺血等合并症同时,腋下切口远离张力区域,降低了植入假体后乳腺表面皮肤切口张力高影响切口愈合甚至并发感染和假体暴露的风险[11-121此外,近年不断有文献报道有关应用腔镜开展保乳手术、前哨淋巴结活检、乳腺单纯切除术以及不联合假体重建的保留乳头乳晕乳房单纯切除术的临床经验分享但是,尚无高级别研究证据证明腔镜手术具有可以替代开放手术的优势[13-16L操作空间建立人工建立并维持稳定、安全的操作空间是腔镜乳腺癌手术的基本技术保障无腔隙器官腔镜手术关键技术和安全性研究为腔镜乳腺癌外科奠定了基础2008年,《治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南
(2008)》[8]首次提出的溶脂法成为前期腔镜乳腺癌手术主要的建腔方式,其优势在于操作简单,初学者容易掌握去除脂肪后腔镜下清晰显示各解剖层次,有助于识别和保护重要血管神经但是肿瘤安全性问题仍存争议,包括注射溶脂液后负压吸引可能造成淋巴结损失并影响腋窝淋巴结分期准确性,以及肿瘤或转移淋巴结损伤可能引起肿瘤细胞种植虽然有研究结果证明溶脂法腔镜腋窝淋巴结清扫与传统开放手术相比并未增加术野脱落肿瘤细胞,术后病理学检查也证实两种术式造成淋巴结损伤的机会类似,但是,仍需要高级别研究证据和长期随访数据支持[17-18L近10年来,腔镜乳腺癌外科技术不断成熟,非溶脂法建腔技术受到更多认同《乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见(2019版)》[10]明确提出操作建立空间可选择溶脂法或非溶脂法其中,经腋窝切口单孔非溶脂法腔镜乳腺癌外科手术已经成为发展中的主流术式[19]但是,该术式对术者要求高,学习曲线长,更需要多中心研究论证,以期进一步规范并提高手术同质化水平2腔镜乳腺癌手术热点问题随着腔镜设备更新迭代与手术技术日趋成熟中国腔镜乳腺癌外科在新技术探索方面已走在世界前列,以单孔腔镜技术和机器人手术系统的应用最具代表性腔镜乳腺癌手术已经克服无腔隙器官腔镜手术的技术瓶颈,进入到扩大、推广和普及阶段的高位平台期目前,临床手术争议集中在肿瘤长期安全性随访以及提高手术同质化水平问题溶脂、吸脂操作是否造成肿瘤细胞扩散仍存争议目前,非溶脂建腔技术已经成为主流方式笔者认为,应在术前采用B超、X线以及动态增强MRI等适宜影像学技术对肿瘤病灶范围进行科学评价,在严格掌握适应证的基础上,采用术中冰冻切片病理学检查对切除标本进行切缘评价是保证腔镜乳腺癌手术肿瘤安全性的关键目前,腔镜乳腺癌手术肿瘤安全性的数据多为单中心或小样本的回顾性分析,随访时间有限一项研究调查了100例腔镜辅助保乳手术病人平均30个月的随访资料,3%的病人出现局部复发事件,肿瘤安全性可接受[13]此外,国外多项不同手术方式对比研究结果也显示,腔镜乳腺癌手术不增加肿瘤复发风险,生存差异无统计学意义[1220-21]o我国学者最新发表的一项单中心研究结果显示,腔镜手术组和开放手术组病人平均随访84个月,两组局部复发率、远处转移率、5年总生存率和10年无复发生存率差异均无统计学意义[22L该研究首次报道的长期肿瘤学安全性结果令人振奋,但尚需多中心、前瞻性研究进一步证实获得R0切除和乳房外形受到最小损害两方面考量中国多数学者经验认为,经腋下切口单孔腔镜乳腺癌手术路径具有更多优势除腋下切口隐蔽和美容效果更佳以外,腔镜对腋窝局部视野的清晰显露使操作更加精细便于保护重要血管、神经及淋巴管,减少术后并发症和功能损伤在手术流程上,腔镜手术顺序可以优先清扫腋窝淋巴结然后再切除乳腺肿瘤,避免切除过程中挤压肿瘤引起扩散,更符合肿瘤外科手术原则[15I有专家认为,经腋下切口进入腔镜器械游离皮瓣至乳头根部后,在乳晕外上缘做5mm小切口,经该切口置入电刀游离剩余内象限浅层皮瓣可减少器械间互相影响,降低游离内下象限腺体的难度[23L此技术正在受到临床医生的广泛关注
2.3提高手术同质化水平腔镜乳腺癌手术与传统开放手术操作习惯不同,尤其是非溶脂手术技术学习曲线更长联合同期乳腺假体重建则需要同时掌握乳腺肿瘤根治术、整形手术和腔镜技术有学者研究经验显示,连续完成15例腔镜辅助保乳手术后手术时长有较明显缩短口324L近年来,腔镜乳腺癌外科技术受到乳腺外科医生的高度关注,并成为众多学术会议的主要议题之一2017年以来,由中华医学会外科学分会乳腺外科学组以及不同地区不同学术组织搭建的腔镜乳腺外科技术培训项目推动了中国腔镜乳腺癌外科有序发展的进程更多乳腺外科中青年医生正在成为中国腔镜乳腺癌外科发展的中坚力量,各种手术方式的经验分享也开拓了临床思路但是,腔镜乳腺癌外科未来发展方向也应该借鉴其他专业经验,其中,同质化手术技术标准是腔镜乳腺癌手术规范化的保证回顾历史可知,具有最新科技含量的设备技术推动了腔镜手术的发展历程因此,21世纪肿瘤外科手术领域不应该回归冷兵刃时代,而应优先推荐在直视下选择超声刀、单极电刀以及低温等离子刀等能量外科平台进行锐性分离,这将是未来发展的宏观方向针对硬韧的乳腺腺体和狭小操作空间,研发乳腺外科专科化手术器械是精准手术必要的设备保证3早期腔镜乳腺癌多中心研究CSBrS-018目前,在世界范围内尚无腔镜手术与开放手术治疗乳腺癌的非劣效、前瞻性、多中心比较研究借鉴COST研究[251COLORS[26]和COLORSII研究[27]在结肠癌和直肠癌腔镜手术领域发展显示出的贡献,中华医学会外科学分会启动了早期乳腺癌腔镜辅助对比开放手术实施保留乳头乳晕皮下腺体切除术+同期假体重建多中心前瞻性队列研究(ChinesesocietyofbreastsurgeryCSBrS-018\该项研究旨在通过前瞻性、多中心研究,探讨腔镜辅助对比开放手术实施保留乳头乳晕皮下腺体切除+I期假体重建治疗早期乳腺癌的近期疗效,并建立随访机制进行远期疗效分析目前,研究方案已经完成伦理学审核及项目注册,计划在2023年初以非随机形式启动入组该研究主要终点目标为基于Breast-Q评分的术后美容效果,次要研究终点目标包括肿瘤安全性、手术技术安全性、生活质量等为保证课题研究的科学性,要求参研手术医生具有独立完成30台腔镜乳腺癌皮下腺体切除的手术经验,研究专家组将通过手术视频盲态审查,并对手术标本进行肿瘤安全性评价CSBrS-018研究作为国际第一项腔镜乳腺癌手术多中心、前瞻性研究有望为早期乳腺癌腔镜手术的临床价值提供高级别循证医学证据《乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见(2019版)》[10]指出,开展腔镜手术操作的乳腺外科专科医生需要接受规范化培训I在掌握腔镜手术基本原理的基础上,循序渐进开展操作及实践,避免盲目追求手术效果而给病患带来额外创伤有关腔镜乳腺癌手术治疗技术尚缺乏高级别循证医学证据支持,其治疗规范、推广应用的任务仍非常艰巨参考文献
[1]姜军,梁燕,艾翔,等.我国乳腺腔镜手术现状与困境[J].中国实用夕卜科杂志20204010:1130-
1134.
[2]AvrahamiRNudelmanIWatenbergSzetal.Minimallyinvasivesurgeryforaxillarydissection.Cadavericfeasibilitystudy[J].SurgEndosc199812⑸466-
468.
[3]TsangarisTNTradKBrodyFJetal.Endoscopicaxillaryexplorationandsentinellymphadenectomy[J].SurgEndosc1999136:43-
47.
[4]MokCWLaiHW.Endoscopic-assistedsurgeryinthemanagementofbreastcancer:20yearsreviewoftrendtechniquesandoutcomes[J].Breast2019Z46:144-
156.
[5]中华医学会外科学分会中华医学会乳腺外科临床实践指南2021版[M].北京人民卫生出版社,
2021.
[6]MleesMAEl-SherpinyWYZMoussaHR.Transaxillaryendoscopicexcisionofbenignbreasttumorsearlyinstitutionexperience[J].BreastJ2020264:672-
678.
[7]张春.腔镜手术治疗良性乳腺疾病技术要点[J].中国实用外科杂志20204010:1135-
1138.
[8]中华医学会外科学分会内分泌外科学组.治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南2008[J].中国实用外科杂志20092^3:191-
195.
[9]中华医学会外科学分会内分泌外科学组.乳腺疾病腔镜手术技术操作指南2016版[J].中华乳腺病杂志电子版2016104:193-
199.
[10]中华医学会外科学分会乳腺外科学组.乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见2019版[J].中华外科杂志202058⑷257-
260.
[11]张晔,钟玲,刘静,等.腔镜与开放的保留乳头乳晕乳腺癌根治切除加一期假体植入乳房重建的对比研究[J].中华外科杂志20195710:770-
775.
[12]DuJLiangQQiXetal.Endoscopicnipplesparingmastectomywithimmediateimplant-basedreconstructionversusbreastconservingsurgery:along-termstudy[J].SciRep20177:
45636.
[13]LaiHWMokCWChangYTetal.Endoscopicassistedbreastconservingsurgeryforbreastcancer:Clinicaloutcome。