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最新胃癌围手术期并发症全腹腔镜下吻合已成为腹腔镜全胃切除食管空肠吻合的常规方式[1-4]Overlap食管空肠吻合在各种腔内吻合中已成为主流然而,目前不少文献报道的腔内食管空肠吻合并发症发生率高于辅助切口吻合[15]因此如何安全、便捷地完成全腹腔镜下食管空肠Overlap吻合仍是当前的临床热点问题对于如何提高腔镜下Overlap吻合的吻合质量、防治术中术后吻合并发症,笔者团队在临床实践中总结出以下心得体会
一、遵循〃无张力、血运好〃的吻合原则需充分游离腹段食管,确保食管有足够的吻合长度待吻合的空肠裨应能轻松上提至下纵隔,如有张力则需尽可能在根部结扎空肠动脉1~2支,使得小肠系膜能够充分松解且不至于影响血运[6]必要时将两侧膈肌脚牵开以充分地显露下纵隔的空间,以能将待吻合空肠轻松置入腹段食管后方的下纵隔为宜
二、术中引导吻合器钉砧头置入食管腔经典的全腹腔镜下食管空肠Overlap吻合其关键在于安全、快捷地将钉砧头置入食管腔当食管开口过小时,钉砧头反复戳插容易形成食管黏膜下〃假道〃,开口大时又会导致缝合共同开口困难将钉砧头置入食管腔这
三、精细化管理确保胃癌ERAS的安全性长期以来笔者对胃癌ERAS一直持相对谨慎的态度,本着〃有所为不冒进〃的原则,稳步开展相关工作〃有所为〃是指在临床上不断强化ERAS理念,常规采用安全有效的ERAS措施,并强化核心措施的执行,例如术前营养评估与支持、术中液体控制、术中血压调节、手术的微创性、充分的术后镇痛和目标导向性液体治疗等〃不冒进〃是指,对不放置胃管和腹腔引流管以及术后第1天进食等比较〃极端〃的做法不生搬硬套,而是依据不同临床背景个体化执行通常术后第1天拔除胃管、2~4d开始进食、3〜5d拔除腹腔引流管、5〜7d出院与国内发表的专家共识相比,上述做法显然比较保守,然而却在很大程度上保障了患者的安全得益于外科精细化管理的深入开展,胃癌手术质量和安全性的不断提高,近年来,复旦大学附属中山医院胃肠外科胃癌手术后严重并发症发生率、围手术期病死率不断下降,并稳定于极低水平以2021年为例全科共施行胃癌胃切除术1926例,术后共发生m级以上并发症60例(
3.1%);其中吻合口漏和腹腔内出血各12例,吻合口出血8例,非计划再手术率
0.57%手术病死率
0.52%可想而知,如果按照现行胃癌ERAS共识操作,本组病例中相当多的患者可能因术后出血诊断延误或吻合口漏加重而遭受额外损害因此,笔者坚持认为,胃癌ERAS的应用仍然要以不增加术后并发症和不影响术后并发症的诊疗为前提,确保患者安全综上所述,未来胃癌ERAS临床实践应以有效防治术后严重外科并发症为前提,以高质量的手术和精细化管理为保障,密切结合临床实际,不断探寻符合国情的胃癌ERAS方案,以切实提高胃癌手术的安全性,最终实现快速康复、缩短住院时间、减少医疗费用的ERAS目标此外胃癌ERAS的推广应用必须与特定的临床背景、社会文化背景和卫生保障系统有机结合,方能达到趋利避害、事半功倍的效果胃癌术后并发症与患者生活质量胃癌术后并发症是衡量外科手术安全性的核心指标,也是肿瘤外科临床研究至关重要的短期终点指标2016年日本临床肿瘤研究组(JCOG)针对术后并发症发布了内容详细的Clavien-Dindo分级系统并在外科中广泛应用口6]2018年中国胃肠肿瘤外科联盟联合中国抗癌协会胃癌专业委员会总结分析联盟各中心数据后发布了《中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识(2018版)》[17]该共识根据我国临床工作特点和胃肠联盟数据将胃癌术后并发症分为胃肠道相关并发症、切口相关并发症、呼吸系统并发症、心脑血管并发症、泌尿系统并发症、感染并发症、栓塞并发症和其他并发症8个大类,每一大类下又包含多个子项其特点是给出了明确的诊断要点,并依据Clavein-Dindo并发症分级系统,根据并发症的干预方式进行了严重程度的分级其中胃肠道相关并发症尤其需要引起重视,比如吻合口漏(包括十二指肠残端漏)一旦引流不畅常常导致系统性感染,甚至大出血危及患者生命;吻合口狭窄导致患者术后进食困难患者常需进行内镜扩张因此,术前纠正贫血、营养干预;术中精准操作、恰当的器械选择、必要的算合加固、引流管的放置、裂孔间隙的关闭等;术后护理及时到位、各项生命和化验指标的监测以及各引流液的观察等措施等,均可有效预防或及时发现处理胃肠道相关并发症中国胃肠肿瘤外科联盟数据表明,胃癌术后总体并发症发生率为
12.6%其中m级以上并发症发生率为
3.2%二次手术率为
1.19%病死率为
0.27%近年来随着腹腔镜等微创技术的广泛推广,胃癌手术总体并发症略低于传统的开腹手术[18-20]韩国KLASS-02研究报道早期远端胃癌术后腹腔镜组总体并发症发生率显著低于开腹组
16.6%比
24.1%P=
0.003[18];我国CLASS-01研究报道局部进展期远端胃癌术后腹腔镜组与开腹组总体并发症发生率差异无统计学意义
18.1%比
17.4%[19]e此外CLASS-02研究表明,腹腔镜与开腹手术全胃切除术后总体并发症相当[20]但这3项随机对照研究结果均表明DI级以上并发症差异无统计学意义[18-20]总之,胃癌术后并发症不同于新的手术方式或技巧容易受到外科医师的关注,正如季加孚教授所说〃并发症并不是一件愉悦的事情,它记录着临床工作的不完美甚至不良事件〃我们必须正视胃癌术后并发症的客观存在,不断优化围手术期治疗策略,防患于未然,才能使手术日臻完善近年来随着胃癌患者术后生存期的不断延长,患者术后生活质量成为医患共同关心的重点患者报告的临床结局patients-reportedoutcomePRO对于手术疗效评价越来越受到重视PRO定义为患者直接报告的所有与生活健康相关的事件,而非通过医生或他人转述患者术后生活质量评估内容,主要包括全身症状、胃肠道症状、社会和心理健康以及整体功能的评估[21]主要以各种问答量表形式由患者填写报告目前临床常用的量表有1生活质量问卷qualityoflifequestionnarieQLQ-C30和STO-22前者多维度反应恶性肿瘤患者生活质量,后者对上消化道症状关注更多两者多联合应用,可以较好反映恶性肿瘤特别是上消化道肿瘤生活质量,但对于胃癌术后患者生活状态和症状评估不足2癌症质量功能评估量表functionalassessmentofcancertherapy-generalFACT-G和胃癌治疗功能量表FACT-GA前者用于评估接受癌症治疗的一般生活质量,后者用于评估胃癌患者特定生活质量3胃癌切除术后综合征评估量表thepostgastrectomysyndromeassessmentscalePGSAS-45由日本胃切除术后综合征工作组制定,包含8项目共45个问题,主要用于评估胃切除术后患者的症状、生活状态和生活质量此外还有GIALI、MDASI和DAUGS32等应用较少的生活质量评估表这些量表的应用对于评估胃癌患者术后生活质量提供巨大支持[22-24]胃切除术后正常的生理解剖结构的改变,导致患者术后可能出现一系列不适症状,如饱腹感、味觉异常、进食困难、恶心或呕吐、腹泻、倾倒综合征、反流性胃炎或食管炎、体质量下降、体力活动受限、社会角色以及情感功能下降,严重影响患者术后生活质量[17]保功能手术成为临床研究重点,主要集中在保留幽门的胃切除、保留迷走神经的胃切除、近端胃切除术后抗反流重建方式以及淋巴结导航手术等的探索上总之,根治性胃癌切除是治愈患者的主要手段,努力减少患者手术相关并发症和提高患者术后生活质量,让患者活得更久、活得更好是我们每个胃外科医师的使命!胃癌术后并发症的卫生经济学评价手术切除仍是胃癌根治的基础随着手术操作的精细化、护理水平的提高和围手术期化疗、靶向治疗等药物的进步,胃癌术后的生存率有所提高但并发症,尤其是术后住院期间并发症的发生率仍然很高,胃癌术后并发症直接影响患者的手术疗效和生活质量[25-26]国外许多研究证实,外科术后并发症与治疗费用的增加密切相关[27]有研究统计,胃癌术后并发症发生率为9%〜57%[28-29]而我国在此领域研究不多,尤其在以腹腔镜为代表的微创技术逐渐普及和高速发展的今天我们更多地关注于对并发症的防治等研究,缺乏关于胃癌围手术期的经济指标以及费用的组成等数据胃癌术后并发症相关的成本因素不仅在医疗改革中对医疗资源分配提供了决定性的信息,同时也一直受到医保、医院、医生和患者的重视[30-31]加强对胃癌术后相关临床和经济问题的了解和分析,以及术后并发症对其影响,对于医保决策,医院制定相关措施提升医疗护理质量,减轻患者负担都有重要意义[32・33]此前的研究表明,外科手术并发症会极大地增加治疗成本,通常高达无并发症手术成本的几倍之多[34-36]美国Selby等[37]回顾性统计了2009-2012年间120例I〜m期接受全胃切除术的胃癌患者资料结果显示:总体并发症发生率为
57.5%,严重并发症患者的花费高于无并发症患者花费的3倍;主要开销来自患者的手术护理费、食宿费用、会诊费用和重症监护病房护理费用该结果表明,大多数额外费用与并发症的治疗有关,提示减少术后并发症的数量或严重性可大大节省医疗成本澳大利亚Sivakumar等[38]从卫生经济学角度回顾分析了2008—2019年74例胃癌手术患者资料发现,36例(
48.6%)没有并发症的患者的住院总费用中位数为29228澳元;38例(
51.4%)患者出现术后不同程度并发症,有21例(
28.4%)患者出现轻微并发症,17例(
23.0%)患者出现严重并发症,住院总费用中位数分别为36592澳元^口71808澳元费用成倍上涨的现象提示,术后并发症的存在和严重程度与成本增加密切相关降低术后并发症的发生率,除了可以从临床角度获益,也可以大大降低医疗成本而我国仍然是发展中国家,并发症治疗费用成倍地增加不仅会对医疗资源造成损失,也会让患者家庭背负沉重的经济负担因此,从卫生经济学角度对于胃癌术后并发症的研究,对优化胃癌治疗成本及提高治疗费用收益具有重要作用我们近期对2022年1—8月在中国医科大学附属第一医院浑南院区胃肠肿瘤外科接受胃癌手术的60例患者进行了回顾性研究(数据尚未发表)结果显示住院费用的主要花销项目包括手术相关费用(
47.82%\药费(
20.79%)和检查检验费(
16.65%);术后并发症总体发生率为45%随着并发症病情严重程度的增加,患者的住院费用呈明显增加趋势;有并发症的患者治疗平均费用(
128205.88元)高于无并发症患者(
109588.25元);按Clavien-Dindo并发症分级比较发现,有IV级并发症的患者的平均费用为
178131.70元,远高于没有并发症的患者的
109588.25元,涨幅
62.55%有显著变化的项目,包括检查检验费、护理费、医院总费用、治疗总费用、术后住院费用和ICU治疗费用对费用增加影响最大的是ICU费用,另外护理费、检查检验费、雇佣陪护等项目也有明显涨幅,有IV级并发症的患者涨幅尤为明显同时,因为诊断和治疗效果监测的需要,出现术后并发症的患者需要做更多的检查检验,检查检验费用升高了近1倍;因为并发症的出现需要更高的护理级别、术后康复时间和药物花费,使得上述指标分别上升了42%、32%和27%并发症对治疗成本的大幅度升高进一步说明了采取预防术后并发症措施的必要性现有的预防方案包括术前多学科讨论MDT[39]术前针对有可能出现的并发症拟定预处理方案[40]对患者心肺等基础疾病进行评估,术前有效改善和控制基础疾病,减少不必要的并发症发生;术中减少不必要的创伤和精细化操作;术后并发症早期发现,尽快干预所有这些都被证实可以改善并发症的出现和严重程度[41随着胃癌综合治疗的完善,新辅助治疗和腹腔镜治疗日臻成熟,随之而来的卫生经济成本增加问题也逐渐被重视[42-44]对胃癌术后并发症的卫生经济学研究,为精确定量评估胃癌术后并发症对医疗资源负担的影响提供了有价值的证据有助于确定胃癌治疗质量改进目标,有助于评估干预措施在降低术后并发症的有效性对于医保决策,医院制定相关措施、提升医疗护理质量以及减轻患者负担都有较重要意义参考文献
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15.BakkenJCWongKeeSongLMdeGroenPCetal.Useofa一步还可能发生一些特殊的并发症,如钉砧头将食管壁戳破等笔者团队基于此临床痛点,创造性地设计一种辅助食管空肠Overlap吻合的引导管(OGT)(ZL
202120839956.6)并且已通过工类产品注册该引导管不但可以完全避免食管〃假道〃的形成,而且可以降低钉砧头置入食管的难度提高钉砧头一次置入食管的成功率,从而大大减少食管损伤风险,并且同时避免食管端开口过大,完成吻合后共同开口大小适中,极大地缩短了缝合关闭共同开口的时间[7-8]目前,笔者团队设计的OGT弓|导Overlap吻合对比传统Overl叩吻合的安全性和有效性的RCT研究,已经得到了南方医院临床研究专项资助,并且通过了伦理审核在ClinicalTrials.govPRS网站上完成了注册(注册号:NCT05450835\
三、术中胃镜检查确认吻合质量笔者团队在食管空肠吻合完成后常规行术中胃镜检查吻合口有无狭窄和吻合瑕疵,如有活动性出血或血肿,可在腔镜内镜直视下缝合止血;如有吻合不全或渗漏,也可及时加固通过术中胃镜检查确认吻合口质量后便常规不放置胃管,可极大地减轻患者术后不适感、促进术后快速康复并且,经过术中胃镜检查即便出现术后吻合口漏,也基本仅为1级(仅影像学提示漏,无需干预)和2级(吻合口漏大小不超过周长的10%)的微小漏,风险可控笔者团队多名外科医生通过培训熟练掌握胃镜检查技术fullycoveredself-expandablemetalstentforthetreatmentofbenignesophagealdiseases[J].GastrointestEndosc2010724:712-
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10.1007/s00464-016-5279-x.WuBLiTCaiJetal.Cost-effectivenessanalysisofadjuvantchemotherapiesinpatientspresentingwithgastriccancerafterD2gastrectomy[J].BMCCancer201414:
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984.[44]朱雪雪张玉,刘宏宇,等.胃癌患者住院费用及影响因素分析[几中国卫生经济2019382:67-
71.DOI:
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20190219.能够行术中胃镜进行肿瘤定位和吻合口检查,手术室常备胃镜,使该步骤在临床工作中得以常规化
四、术后吻合口漏必须及时干预食管空肠吻合口漏是食管空肠吻合并发症中最为严重的并发症之一,不但增加患者的术后住院时间、影响其术后生活质量、增加医疗费用,也影响患者肿瘤疗效的远期预后,处理不当甚至还会危及患者生命因此,管理好食管空肠吻合口漏是食管空肠吻合并发症防治的重中之重,一旦发生吻合口漏,必须及时、有效、充分干预,尽快阻断患者全身炎性反应,防止出现〃瀑布效应日本国家临床数据库NationalCancerDatabaseNCD的大样本回顾性研究分析显示,全胃切除术后吻合口漏发生率达到
4.4%881/20011
[9]o本中心研究结果显示,腹腔镜全胃切除术后并发食管空肠吻合口漏发生率为
2.7%~
4.2%
[110]对于食管空肠吻合口漏的处理,除传统的手术和引流以外,包括覆膜支架置入、金属夹施放、生物胶使用等,这些措施可以很大程度上避免二次手术缩短术后住院时间,减少患者痛苦
[10]针对食管空肠吻合口漏的治疗,本中心目前最常用的处理方法,是早期内镜下覆膜支架置入联合有效充分的引流和肠内营养支持治疗对于全胃切除的病例,本中心都常规预防性放置下纵隔吻合口旁双套管和脾窝引流管如术后出现吻合口漏,首先快速建立主动负压冲洗引流,充分引流是治疗吻合口漏可能引起腹腔感染的基本措施,同时可避免消化液腐蚀引起的继发性出血或胰腺炎早期放置覆膜支架不但隔绝了吻合口漏,减轻消化液漏到腹腔引起的继发性腹腔感染,能让患者更快恢复肠内营养,减轻肠道菌群失调,促进患者康复,而且可以预防日后吻合口瘢痕狭窄但覆膜支架可能出现滑脱移位文献报道其发生率可高达
35.6%
[11]O本中心也出现过支架滑脱的病例,而且滑脱后可能无法自行排出,需要经内镜甚至二次非计划手术取出所以吻合口覆膜支架置入并非一劳永逸的方法,今后可能需要根据患者吻合口口径大小进行支架尺寸定制,或者采取防止滑脱的固定装置等随着需行全胃切除腔内食管空肠吻合患者的增多,广大胃肠外科同道必须重视吻合质量,从手术中的细节入手,改进吻合技术,提高吻合安全性和便捷性;一旦术后发生吻合口漏,需要及时、有效、充分干预,尽量减少消化液漏出、充分做好引流、尽早建立肠内营养,减轻患者全身炎性反应,促进患者快速康复,真正让微创技术造福广大患者胃癌手术中的陷阱及规避策略术中淋巴结清扫出血、脏器损伤和吻合障碍是胃癌手术环节中的主要陷阱也是胃癌术后并发症的源头,应高度警惕、有效规避淋巴结清扫中出血的主要部位是胃左动脉根部、肝总动脉和脾动脉等,出血的原因包括放化疗后组织水肿、纤维化、血管解剖学变异、内脏脂肪增多>25%、继发性淋巴结转移灶的局部增殖浸润,也受术者技术能力、能量外科器械和团队协作能力等影响腹腔动脉为中心的血管走形类型占55%,通常采用标准的手术技术即可完成然而,存在变异的血管类型将直接影响手术的安全性和手术技术的重现性也影响淋巴结清扫的效果Adachi腹腔动脉分支模式中有6种类型共28组,清扫胰腺上缘时,容易导致重度副损伤的状况是肝总动脉的缺如或走形异常肝总动脉是胰腺上缘右侧清扫的重要解剖标志,缺如或肝总动脉由肠系膜上动脉分支,走行在门脉的背侧,门脉位于腹侧对于AdachiVI病例,清扫No.8a和No.8p时,极易损伤肝总动脉并导致大出血脾门淋巴结清扫的陷阱是脾动脉走行和分支变异在Skandalakis的分型中,脾动脉在脾静脉前方腹侧为主(占54%)脾动脉与脾静脉走行中互变为前后占44%脾动脉在脾静脉后方占2%清扫No.11d淋巴结时需常沿着脾动脉进行,途中会突然出现脾静脉,容易造成损伤另外,脾动脉的分支有胃后动脉、胃网膜左动脉和胃短动脉,向胰腺发出的背侧胰腺动脉、胰大动脉、胰尾动脉和脾脏支脾动脉的终末支在脾门前呈型和〃Y〃型发出脾上、下支,进而分出上极支、下极支上极支与胃后动脉共干型占
21.6%〜
62.3%下极支发出胃网膜左动脉多见如上所述解剖结构繁杂,加之高体质指数者内脏脂肪增多,解剖学界标的辨认并不容易食管胃结合部具有独特系膜系统,其位于食管裂孔、下纵隔内,以胃左动脉发出的贲门支、食管支为核心形成,No.
20、No.110位于其间沿血管分布利用系膜清晰的解剖层次,腹腔镜高清放大视野下精细剥离,采取由浅入深、由内向外、由近及远、由简及繁的策略,可安全清扫下纵隔淋巴结这里要注意的是主动脉前的Morosow筋膜,筋膜的下方是No.112淋巴结,主动脉的右侧是胸导管,奇静脉的脂肪组织内是No.112aoAo清扫时需要细腻、精准,防止器械的使用不当造成出血和术后乳糜漏幽门下区域(No.6)淋巴结可分成No.6a.No.6v和No.6i这3组淋巴结,此部位需要从保留功能角度进行清扫,在防范清扫出血,胰腺和十二指肠肠壁损伤的同时,以胃系膜与结肠系膜之间的融合筋膜和胰腺为界标辨识血管走行及分支幽门下血管与胃网膜右血管第1支间的无血管区是保留幽门及幽门下血管行No.6淋巴结清扫的理想切入空间进展期胃癌术前化疗具有改善预后的效果,但化疗药物会影响组织的愈合力,术后增加胰漏、吻合口漏和手术部位感染JCOG9501试验是无术前化疗的D3淋巴结清扫试验,结果显示,胰漏的发生率为
6.2%口2]然而,在术前化疗后施行D3淋巴结清扫的JCOG0405试验则显示,胰漏的发生率为
22.4%
[13]O化疗后局部组织的变化提升了手术的难度增加并发症发生胰漏出现后会在胰腺周围产生炎性反应,形成脓肿,进而继发吻合口漏、假性动脉瘤和出血等,有时会导致危重化尤其是对于体质指数高、内脏脂肪组织多的男性以及具有外分泌旺盛的柔软胰腺者,在清扫幽门下区和胰腺上缘区域淋巴结时,由于胰腺实质损伤以及术中胰腺压迫等可能引发胰漏精细、精准操作及其术中放置有效的引流极为重要吻合口漏的增加除了常见的技术原因之外(吻合口张力过大、血运不良、吻合技术缺欠等),化疗后愈合力降低,局部感染机会升高应予以重视胃切除术后消化道重建的基本质控原则是,防止胃液及肠液向食管、胃反流;保障吻合部的安全,即无张力、血运佳、吻合口数量最少、胰漏发生时不会对吻合口产生影响;保持良好食物储存、排空能力,以及生理性的食物通路;术后经内镜能进行胰、胆道系统检查近端胃切除能够保留2/3以上残胃时,食管胃吻合多被选择,贲门成形技术如食管残胃前壁包埋保留His角假穹窿等会减低反流性食管炎的发生率维系良好生活质量胃癌加速康复外科与术后并发症胃癌加速康复外科(ERAS)理念的先进性毋庸置疑,然而,由于缺乏高级别循证医学证据支持,加之顾虑术后消化道漏等并发症的危害性,临床上对胃癌ERAS多持相对谨慎和保守的态度本文拟结合笔者经验,从术后并发症角度对胃癌ERAS实践做一简要讨论
一、胃癌ERAS的可能之利与结直肠癌ERAS不同,目前胃癌ERAS的推广应用仍然极具挑战性临床关注的核心问题是,如何将ERAS的可能之利全面转化为现实之益,而又不引发新的突出问题和风险,例如,如何平衡术后早期进食与吻合口漏之间的矛盾加速康复外科的一般性措施适用于多数无相关禁忌证的常规胃癌手术患者已无争议,ERAS的多种措施可降低围手术期胃癌患者的应激水平,加速术后康复,并可显著减少术后肺部相关并发症和深静脉血栓形成,缩短术后肠麻痹时间和住院时间,减少住院费用需要强调的是,ERAS是一项系统工程,其成功实施有赖于多学科诊疗团队(MDT)合作支撑,并以胃癌外科精细化管理作为前提和保障术前、术中和术后处理的每个步骤和环节都十分重要,任何的疏漏都可能使加速康复大打折扣,甚或产生事与愿违的后果为了把ERAS的可能之利切实转化为现实之益,临床上应根据患者的基础生理和病理状态,结合术中情况,本着整体和局部兼顾的原则,深入讨论制定最优化方案,并按照个性化临床路径规范实施、动态观察、适时调整,力求分寸恰当,严防极端冒进,在充分发挥ERAS临床价值的同时将其可能的弊端和风险最小化
二、胃癌ERAS的潜在之弊延误术后大出血的诊治无疑是胃癌ERAS的一大隐患,其潜在危害性显而易见,此处不赘述术后早期进食引发吻合口漏或加重亚临床渗漏是另一大隐患与结直肠手术不同,胃切除术后肠麻痹持续时间更长,且不同术式之间存在着较大的差异远端胃切除术后,残胃排空功能恢复较慢,很多患者难以按照ERAS要求早期恢复足量饮食,过激的进食规划易加重胃排空障碍,甚至引发胃瘫更大的隐患还在于,敦促无症状的胃排空障碍患者大量进食容易引发急性胃潴留或胃扩张,严重时可因呕吐引起误吸且可能引发吻合口漏2018年一项来自日本的前瞻性多中心RCT显示远端胃术后早期进食组术后并发症发生率显著高于对照组(
21.3%比
9.0%)且以胃排空障碍和消化道漏为主
[14];近端胃切除术后早期进食引发此类问题的可能性更大,后果通常也更为严重;全胃切除术后虽不再有胃排空问题,然而术后早期鼓励大量进食流质饮食亦有诱发吻合口漏之虞口4].老年患者是胃癌ERAS面临的另一大挑战与中青年相比,老年人术后胃肠功能恢复更慢,吻合口强度和愈合能力也相对较差,机械地执行ERAS措施,无疑会带来更多的问题2015年四川华西医院的一项单中心RCT显示,ERAS不仅未能促进老年胃癌患者术后恢复、缩短住院时间,而且有增加术后胃瘫等并发症的风险;ERAS组64例患者中有2例发生吻合口漏,再次手术后1例死亡同时还有1例患者术后腹腔出血,因未放置引流管而延误诊断,造成不良结局口5]上述研究强烈提示,老年胃癌患者施行ERAS可能隐患更多,风险更大,临床上更应谨慎决策。