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文本内容:
收养综合评分表姓名性别身份证号码评估时间:和时间(7分)
1.此表为收养申请人夫妻双方的收养能力评估,最后得分为夫妻二人总分值的平均数评分说明评估社工签字
2.评估结论分“具备收养条件、不具备收养条件”两种,满分为100分,60分及以上为合格;60分以下为不合格
3.表中出现标志的,为一票否决收养评估的项目项目类别评分、个人经历和家庭环境(8分)
1.家庭成员及社会关系(只能选一项)
(1)与父母来往密切,关系融洽(2分)
(2)与父母关系基本和睦,偶尔有来往(1分)
(3)与父母关系不和睦、来往少(0分)
2.家庭环境(可多选)
(1)家庭幸福美满,和睦、温馨舒适(2分)
(2)无子女或只有一名子女(1分)
(3)和父母同住(1分)
3.个人生活经历(只能选一项)
(1)父母的婚姻状况良好(2分)
(2)父母的婚姻状况为(离婚、再婚、家暴、经常性的争吵)(0分)
二、受教育情况(只能选一项)
(1)5天工作制或有足够的时间或有人照顾孩子(3分)
(2)非5天工作制,无足够时间或无人照顾孩子(0分)
(3)工作在当地且每年出差累计不超过6个月(2分)
(4)工作在外地或每年出差累计超过6个月(0分)
2.亲自抚养(只能选一项)
(1)能够保证亲自抚养孩子(2分)
(2)主要由家中长辈抚养(1分)
(3)由保姆或请其他人抚养(0分)总分(100分制)评估机构盖章年月日受教育情况(7分)
(1)接受本科、研究生及以上程度教育(7分)
(2)大专教育程度(5分)
(3)高中教育程度(3分)
(4)初中教育程度(1分)
(5)初中以下教育程度(0分)
三、婚姻状况及子女情况(15分)L婚姻状况类型(
(1)、
(2)项选其一,
(3)、
(4)、
(5)项选其一)
(1)有配偶(3分)
(2)无配偶(未婚、丧偶或离异)(0分)
(3)年龄为30-40周岁之间(2分)
(4)年龄为41-50周岁之间(1分)
(5)年龄为51-60周岁之间,或与被收养人平均年龄差超过55周岁(0分)
2.对婚姻的满意程度(只能选一项)
(1)十分和睦,相处融洽,对目前婚姻感到满意幸福(2分)
(2)偶有争吵,关系稳定,对目前婚姻感到一般(1分)
(3)经常发生语言及肢体冲突,关系僵化,对目前婚姻感到不满意(0分)
3.有无婚变史(只能选一项)
(1)无离婚史(3分)
(2)离异次数1次(1分)
(3)离异次数2次及以上(0分)
4.子女对收养的态度(只能选一项)
(1)子女赞成(3分)
(2)不赞成(0分)
5.父母对收养孩子的态度(只能选一项)
(1)双方父母都支持收养孩子(若父母去世视为此种情况)(2分)
(2)一方父母支持收养孩子(1分)
(3)双方父母都反对收养孩子(0分)
四、职业和经济状况(10分)
1.固定的职业(只能选一项)
(1)有固定职业,工作与收入稳定(4分)
(2)虽无固定职业,但有房租收入、股权收入、利息收入等其他收入(2分)
(3)无固定职业,也无房租收入、股权收入、利息收入等其他收入,人均可支配月收入小于当地上年度最低工资标准(0分)
2.社会保障(只能选一项)
(1)参加了社会/商业保险(1分)
(2)未参加社会/商业保险(0分)
3.人均日常生活水平(只能选一项)(参照北京市统计局上一年度数据)
(1)高于当地平均生活水平中等以上(5分)
(2)居当地平均生活中等水平(3分)
(3)低于当地平均生活水平以下(0分)
五、身心健康状况(20分)★L身体健康状况(只能选一项)
(1)身体健康,经体检合格(6分)
(2)中度残疾、患有慢性疾病(3分)
(3)患有在医学上认为不应当收养子女的传染病、重度肢体残疾等重大疾病(一票否决)★
2.智能、心理健康状况(
(1)、
(2)项选其一,
(3)、
(4)、
(5)、
(6)项选其一)
(1)心智正常(4分)
(2)智力残疾(一票否决)
(3)心理健康,经精神疾病测评及心理评估健康(4分)
(4)心理亚健康,经精神疾病测评及心理评估亚健康(2分)
(5)心理不健康,经精神疾病测评及心理评估不健康(0分)
(6)患有在医学上认为不应当收养子女的精神及心理疾病(一票否决)
3.性格和心态(只能选一项)
(1)对人友善、性格稳定、不偏激(2分)
(2)性格不稳定、偏激,经常发生争吵(0分)
4.邻里关系与社会支持(
(1)、
(2)项选其一,
(3)、
(4)、
(5)项选其一)
(1)邻里关系良好(2分)
(2)邻里关系不好(0分)
(3)具有满意的社会支持度(2分)
(4)具有一般的社会支持度(1分)
(5)获得社会支持较少(0分)
六、道德品行(9分)★
1.犯罪或违法记录(只能选一项)
(1)无刑事犯罪记录(2分)
(2)有刑事犯罪记录(一票否决)
2.行政、治安处罚记录(只能选一项)
(1)无行政、治安处罚记录(2分)
(2)有行政、治安处罚记录(0分)★
3.不良行为(只能选一项)
(1)无虐待儿童、遗弃儿童、家庭暴力、不赡养老人、性虐待、酗酒、赌博、吸毒、滥用药物等不良行为(2分)
(2)有过虐待儿童、遗弃儿童、家庭暴力、性虐待、酗酒、嗜赌、吸毒、滥用药物等不良和违法行为(一票否决)★
4.放弃儿童抚养权和监护权的情况(只能选一项)
(1)无拒绝收养或收养后放弃儿童抚养权和监护权的情况(1分)
(2)有拒绝收养或收养后放弃儿童抚养权和监护权的情况(一票否决)★
5.其他违法行为(
(1)、
(2)项选其一,
(3)、
(4)项选其一)
(1)无参加非法组织、邪恶教派和敌视政府、仇视社会的行为(1分)
(2)有过参加非法组织、邪恶教派和敌视政府、仇视社会的行为(一票否决)
(3)无提供虚假信息或隐瞒信息或有不诚信记录情况(1分)
(4)有提供虚假信息或隐瞒信息或有不诚信记录情况(0分)
七、居住环境(11分)L住房性质(只能选一项)
(1)有固定的自有产权住房(3分)
(3)无产权房或租房居住(0分)
2.人均住房面积(只能选一项)
(1)北京市人均住房面积及以上(3分)
(2)北京市人均住房面积以下(0分)
3.住房功能(
(1)、
(2)、
(3)项选其一,
(4)、
(5)项选其一)
(1)有独立的卫生间和厨房(2分)
(2)只有独立的卫生间或厨房(1分)
(3)没有独立的卫生间和厨房(0分)
(4)被收养人有独立的房间且设备齐全(2分)
(5)被收养人无独立的房间(0分)
4.周边配套设施(只能选一项)
(1)周边配套设施齐全,有较为完善的教育机构、卫生医疗机构、公共服务设施等(1分)
(2)周边配套设施不齐全,缺少完善的教育机构、卫生医疗机构、公共服务设施等(0分)
八、收养动机(5分)
1.收养动机(只能选一项)
(1)能够从儿童利益优先的角度出发认识收养问题,收养动机是因为喜欢孩子,又有能力将被收养人抚养成人,让孩子更好的实现人生价值(2分)
(2)因为不育而希望通过收养孩子成为父母,同时帮助送养人解决实际困难(1分)
(3)想让收养的孩子为自己养老送终,分担家庭义务(0分)
2.风险认知(只能选一项)
(1)对收养可能存在的不适应情况如儿童行为问题和身体疾病问题等有足够认识(1分)
(2)对收养风险即儿童潜在的疾病和医疗健康风险没有足够的理解和准备(0分)
3.愿意依规定程序收养孩子(只能选一项)
(1)愿意配合评估机构的工作人员进行家庭调查评估及收养后跟踪回访(2分)
(2)不愿意配合评估机构的工作人员进行家庭调查评估及收养后跟踪回访(0分)
九、养育准备(8分)
1.养育知识及经验(可多选)
(1)曾经养育过自己的孩子(2分)
(2)从事儿童养育相关行业(1分)
(3)无养育知识及经验(0分)
2.养育安排(⑴、
(2)项选其一,
(3)、
(4)项选其一)
(1)有自己的生育计划(0分)
(2)没有自己的生育计划(1分)
(3)已经做好包括物质上的和精神上养育安排,明确承诺不遗弃、不虐待被收养儿童(2分)
(4)未做好包括物质上的和精神上的养育安排(0分)
3.养育规划(只能选一项)
(1)希望通过自己和孩子的共同努力,孩子至少要初中毕业(0分)
(2)希望通过自己和孩子的共同努力,孩子至少要高中毕业(1分)
(3)希望通过自己和孩子的共同努力,孩子至少要大专毕业(2分)
(4)希望通过自己和孩子的共同努力,孩子至少要获得本科及以上学历(3分)
(5)尚未为孩子的成长做出初步的规划和安排(0分)
十、养育能力L时间保证(
(1)、
(2)选一项,
(3)、
(4)选一项)。