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护理问题及护理措施范文(通用6篇)护理问题及护理措施篇1营养失调
一、营养失调低于机体需要量一一与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施
1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射;
1、准备好有效的吸引装置;
2、使病员处于正确的体位;
3、对病人进行健康教育和指导
二、营养失调低于机体需要量一一与获得食物困难或无能力获得食物有关护理措施:⑸听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物⑹指导病人使用放松技术,如缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等.限制晚饭后的饮水量,睡前排尿必要时,入睡前把便器放在床旁.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果.积极实施心理治疗心理护理躯体移动障碍个体独立移动躯体的能力受限.不能有目的的移动躯体;.强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如牵引石膏固定.与体力和耐力降低有关.与疼痛和不是有关.与意识障碍有关.与瘫痪有关.与骨折有关.与医疗限制有关,如牵引、石膏固定.病人卧床期间生活需要能够得到满足.病人不出现不活动的合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常.病人在帮助下可进行活动.病人能独立进行躯体活动.评估病人躯体移动障碍的程度.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动.在移动病人时保证病人安全.预防不活动的并发症,如⑴保持肢体功能位⑵协助病人经常翻身,更换体位⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做好肢体按摩⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽⑹采用预防便秘的措施.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材自理缺陷个体处于不能独立完成自理活动的状态不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕.与体力或耐力下降有关.与意识障碍有关.与瘫痪有关.与骨折有关.与医疗限制有关,如牵引、石膏固定.与卧床有关.与精神障碍有关.病人能够安全地进行自理活动.病人能恢复到原来的生活自理水平.病人卧床期间生活需要能够得到满足.病人能够达到最佳的自理水平,表现为.评估病人的自理能力.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次.提供病人适合就餐的体位.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力.及时提供便器,协助做好便后清洁卫生.鼓励病人逐步完成各项自理活动皮肤受损个体的皮肤已有损伤.表皮受损擦伤、抓伤1°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤.皮肤全层受损11°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤.与损伤有关.与局部持续受压有关.与皮肤脆弱有关.与皮肤营养不良有关.与体液刺激有关.与皮肤水肿有关.与恶液质有关.与放射治疗有关.与皮肤感觉障碍有关.与瘙痒有关.破损皮肤不出现继发感染.不出现新的皮肤损伤.破损皮肤愈合.病人能复述皮损护理的要点L评估、处理并记录皮肤损伤情况.讲解皮损处护理要点⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;⑵出现渗液,疼痛时及时通知护士;⑶关节处皮损需严格限制局部活动.预防发生皮损的护理措施⑴定时按序协助病人更换体位,按摩各骨突出;⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品,如气圈、气垫、海绵垫;⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者
①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗;
②增减衣被及时、适宜;
③使用中性肥皂,清洗时水温40c左右,避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;
④严格掌握热水袋、冰袋使用要求⑹皮肤瘙痒者,积极用药止痒,禁用手抓;⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素有皮肤受损的危险个体处于皮肤易受损伤的危险状态.病人能是被可造成皮肤损伤的危险因素.病人能复述皮肤自护的方法.病人不发生皮肤损伤与请参考“皮肤受损”的相关内容清理呼吸道低效个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态.痰液不易咳出甚至无法咳出.听诊肺部有干、湿罗音,气管部位有痰鸣音.可伴有紫组、呼吸困难等表现.与痰液粘稠有关.与痰量多有关.与身体虚弱或疲乏有关.与气管插管有关.与限制咳嗽有关.与昏迷有关.病人掌握了有效咳嗽的方法.听诊痰鸣音、罗音减少或消失.紫维、呼吸困难等表现减轻.没有因痰液阻塞而发生窒息.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出,以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况
2.注意病人是否有呼吸困难、紫组加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生
1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物,如鱼、蛋注意少量多餐,当病人感到恶心、呕吐时,暂停进食
2、指导病人进食易消化的优质蛋白,新鲜水果蔬菜,以补充维生素类;
3、加强口腔护理,保持口腔湿润,清洁,以增进食欲;
4、遵医嘱给予静滴肠道外营养,如脂肪乳、氨基酸等体液不足
一、体液不足与摄入减少有关护理措施
1、如有咽、口疼痛时,提供热或冷饮,在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口;
2、了解病人用药情况,是否有致脱水的药物,是否需要增加液体入量;、
3、进行健康教育,告知病人与家属在运动、发热、感.嘱患者每2〜4小时做几次深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击.教给病人有效咳嗽的方法,具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出.保持病室清洁,维持室温在18〜22℃湿度在50〜60%.对于咳嗽时疼痛的患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位,如腹部伤口.有大量浓痰的患者应做好体位引流,每日1〜3次,每次15分钟体味引流应在餐前进行,引流时注意观察病人的反应,严防窒息发生.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰.对于痰液粘稠的患者⑴应保证摄入足够的水分,若病人不伴有心、肾功能障碍,每日摄水量应在1500毫升以上⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入疼痛个体经受或叙述有严重不适的感觉病人主诉疼痛或不适,可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位.与组织创伤有关.与组织炎症有关.与组织缺血、缺氧有关.与体位不适有关.与卧床过久有关.与局部受压有关.与化学物质刺激有关.与晚期癌症有关.主诉疼痛消除或减轻.能运用有效方法消除或减轻疼痛.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后的效果.调整好舒适的体位.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法.精神安慰和心理疏导.指导病人应用松弛疗法体温升高机体体温高于正常范围体温高于正常范围,病人主诉发热、不适.与感染有关.与无菌性组织损伤有关.与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等.与体温调节中枢功能失调有关注;某些病人体温升高原因不明时,最好不要用此诊断建议从发烧导致对其他功能影响的反应,如活动无奈力、自理障碍确定出护理诊断名称,“体温升高”作为相关因素陈述.体温不超过
38.5℃o.病人自述舒适感增加.卧床休息.定时测量并记录体温.保持室内通风,室温在18〜22℃湿度在50〜70%.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食.鼓励病人多饮水或饮料.体温超过
38.5℃时根据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷,酒精擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃静溶液滴鼻等降温后半小时测量体温1次.保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油.出汗后及时更换衣物,避免影响机体散热.衣服和盖被要适中,避免影响机体散热.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察,记录降温效果.高热患者给予吸氧便秘个体排便次数减少,粪便干硬,伴排便费力.大便次数少.粪便干、硬.左下腹部可触及包块.排便时费力、疼痛.与液体摄入不足有关.与摄入纤维不足有关.与长期卧床有关.与排便环境有关.与直肠附近疼痛性疾病有关.与长期使用缓泻剂有关.主诉便秘症状减轻或消失.建立定时排便习惯.饮食中增加纤维素含量,补充足够水分.嘱病人在病情允许的范围内适当活动.为卧床病人创造良好的排便环境.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便.督促病人生活应有规律,避免有意识的抑制排便.指导病人养成定时排便的好习惯.对直肠疼痛性疾病病人,在排便前可坐浴15分钟,或肛门处涂润滑剂排便后使用柔软卫生纸,保持肛周皮肤清洁.遵医嘱用缓泻剂和软化剂,必要时可低压灌肠营养不足个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态.体重低于标准体重的20%以上.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍.三头肌皮摺厚度,上臂中围均小于正常值的60虬.血清白蛋白,血红蛋白,血清铁低于正常.吸收存在障碍.与机体代谢率有关根据个体情况可直接写为与高热有关.与营养物质吸收障碍,如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后.与进食困难有关,如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感.与缺乏正确营养知识有关.与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时.与偏食有关.与节食或神经性厌食有关.机体对营养物质的需要增多有关,如妊娠、哺乳、青春期.能说出导致营养不足发生的原因.能摄入足够的营养素.营养状态有所恢复,表现在—o.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因.了解病人以往的饮食习惯,包括喜好的食物、口味、进食时间等.尽量选择适合病人口味的食物.为病人提供洁净、清新的进餐环境,去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等.协助病人清洁双手,必要时清洁口腔.协助病人做起,身体虚弱者可抬高床头取半坐位.进餐时不要催促病人,应允许病人慢慢进食,进食中可适当休息.进餐后不要立即平卧,应保持坐位或半坐位15-30分钟.必要时鼓励病人少量多餐n.根据病人所需,设计合理的膳食结构,增加不足部分营养的摄入量.对疼痛病人,可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食,或染和高温时摄入一定量的水份的必要性;教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法
二、体液不足与体液丢失过多有关护理措施
1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于
38.4℃保持较低的室温;如果体温极高,可在动脉处放置冰袋降温;
2、针对消化道引流的病人,用生理盐水冲洗胃管,保持电解质平衡,经常给予口腔护理;
3、健康教育避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动;在炎热天气中增加液体摄入;
4、腹泻呕吐病人保证液体入量,制订补液计划,维持水电解质平衡体液过多
一、体液过多一一由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关遵医嘱进食前给予止吐剂.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况.向病人及家属推荐食物营养成份表有外伤的危险个体适应好和防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态.与头晕/眩晕有关.与疲乏、无力有关.与意识改变有关.与感觉障碍有关,如视力障碍、听力障碍等.与平衡障碍有关.与肢体活动障碍有关.与缺乏防护知识有关.与癫痫有关.与精神障碍有关.病人及家属能描述潜在的危险因素.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施.病人不发生意外.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境,以及如何使用呼叫系统.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识.将病人的常用物品置于易拿取的地方.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴,并给予搀扶.对长期卧床的病人,嘱其缓慢改变姿势,避免突然改变体位.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等,并指导病人正确使用.给病人加床档、防止坠床.给病人运用保护性约束带n.督促、协助病人按时服用镇痛药,并注意观察用药后效果.功能锻炼时,行走、站立练习时间为次/日,分/次.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间.病人抽搐发作时,应及时使用牙垫,防止舌咬伤.病人抽搐发作时,切勿用力按压病人肢体有废用综合征的危险由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动,病人处于骨骼,肌肉运动系统功能退化的危险状态如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂.与重度营养不良有关.与无力活动有关.与长期卧床有关.与活动减少有关.与缺乏正确训练有关.与瘫痪有关.与剧痛有关.与限制活动有关.与大范围烧伤有关.病人能说出废用后果.病人能正确使用康复训练器具.病人显示主动进行康复训练.病人不出现废用综合征L评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度
2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果.计划病知道病人主动活动.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼,按摩疗法.经常给病人翻身或改变体位,翻身时注意观察皮肤状况.保证给予良好的清洁卫生护理皮肤、头发、口腔、会阴护理.必要时按计划给予疼痛控制方法,减轻病人痛苦经常与病人交谈,帮助病人树立信心,并给予必要的感官刺激口腔黏膜改变指个体口腔黏膜/组织已发生破损.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等.主诉口腔内疼痛不适.与机械性损伤有关.与禁食有关.与感染有关.与唾液分泌减少有关.与张口呼吸有关.与化学损伤有关.与头颈部放射治疗有关.病人主诉疼痛感减轻.口腔内溃疡愈合.口腔黏膜/组织水肿消除.病人能列举2种以上清洁口腔卫生的方法.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化,需要时做咽拭子培养.给予口腔清洁护理,改善口腔卫生.黏膜破溃者,根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛.提供的食物和饮水温度适宜,避免过烫,过冷的食物.向病人介绍口腔卫生保健知识有口腔黏膜改变的危险个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素.病人能积极配合口腔清洁护理.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法.病人口腔黏膜/组织维持正常状态.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素.具体介绍消除危险因素的有效措施注其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施活动无耐力个体无足够的能量耐受或完成日常活动.自诉疲乏或软弱无力.活动后有异常的心率或血压反应;用力后不适或呼吸困难.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血.与氧供不足有关的因素心力瑟竭、COPD>贫血、心肌梗塞.与高代谢有关的因素重度感染、晚期肿瘤、外科手术.与长期卧床有关.与营养不良有关.与过度肥胖有关.与身体虚弱有关注在陈述该护理诊断时,第L2两种因素需具体化,例如活动无耐力与贫血有关活动耐力提高.评估患者目前的活动程度目前活动和休息方式.合理安排活动计划.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术:⑴测量休息时脉搏⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏⑶活动后3分钟测脉搏⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员活动中脉搏减慢脉率>112次/分钟,脉搏不规律;活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上:呼吸困难;胸痛;心悸;感到活动后疲劳语言沟通障碍个体不能与他人进行正常的言语交流.说话或发音困难.严重口吃
二、体液过多一一与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理措施
1、了解水肿原因,给予对症治疗;
2、水肿皮肤注意保护,勿使受伤和感染
3、补液时注意速度,防止肺水肿的发生;
4、使用利尿剂治疗水肿时,密切注意监测电解质,以免发生水、电解质失衡;
5、针对下垂性静脉淤血,鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行;
6、用枕头抬高浮肿肢体;禁止两腿交叉;定时变换体位;
7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液;
8、进行健康教育,用药指导.听力下降或丧失.不会使用、不理解通用语言.与脑部疾患有关,如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风.与治疗性失音有关,如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等.与解剖性缺陷有关,如唇、腭裂.与心理因素、精神障碍有关,如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症.与文化差异有关,如使用不同的语言、方言.与听力障碍有关建立一种有效的交流方式.评估语言沟通障碍的程度.确认可以使用的交流方式:⑴对于无精神障碍的患者,可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流⑵对于有精神障碍的患者,应多了解患者的心理状况,给患者以安慰并鼓励其表达内心感受,逐步建立一种能相互理解的交流方式焦虑病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验.情感方面患者自诉有忧郁、压抑感,预感不幸,神经过敏,缺乏自信,有无助感,不能放松,失去控制等临床上可表现有激动易怒,哭泣,退缩,缺乏动机,自责或谴责他人等.认知方面可表现为健忘,沉思,注意力不集中,对周围不注意,思维中断或不愿意面对现实等.生理方面可表现为脉搏、呼吸增快,血压升高,面色潮红,手脚湿冷,疲劳和虚弱感,口干、眩晕、失眠等还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状运动方面可出现颤抖,肌肉僵硬,坐立不安等表现.与预感到个体健康受到威胁有关.与手术/检查有关.与诊断不明有关.与不适应环境有关.与已经预感到将要失去亲人有关.与担心社会地位改变有关.与经济困难有关.与受到他人焦虑情绪感染有关注轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响,因而需要提供护理帮助L能说出应对焦虑的原因及自我具体表现.能运用应对焦虑的有效方法.焦虑有所减轻,生理和心理上的舒适感有所增加.理解同情病人的感受,和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现,并对其焦虑程度作出评价.理解病人,耐心倾听病人的诉说.允许病人来回踱步或哭泣.当病人表现愤怒时,除过激行为外,不应加以限制.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息,建立良好的治疗性联系.创造安静、无刺激的环境.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触.向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等.帮助病人总结以往对付挫折的经验,探讨正确的应对方式.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励恐惧使病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验.自诉有恐慌、惊惧、心神不安.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为.活动能力减退、冲动性行为和疑问增多.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大,严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等.病人能说出引起恐惧的原因.病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法.病人的恐惧感减轻,恐惧的行为表现和体征减少.对病人的恐惧表示理解,鼓励病人表达自己的感受,并耐心倾听病人说出恐惧的原因.减少和消除引起恐惧的医源性相关因素.充分地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的情况.尽量避免患者接触到抢救或危重病人.家庭成员参与,共同努力缓解病人的恐惧心理,如陪伴转移注意力的交谈,适当的按摩等.儿童患者可请父母适当陪伴.根据病人的兴趣和可能,鼓励病人参加一些可以增加舒适和松弛的活动,如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等.鼓励病人参加文化活动,读书报、听音乐、看电视及棋类活动.对患者的进步及时给予肯定和鼓励注恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的,如手术、野兽动物、黑暗等,当威胁不存在时,恐惧也就消失了;而焦虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反应,如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等,但焦虑还出现副交感神经的反应,如胃肠活动增加,而恐惧是胃肠活动减退从行为上看,恐惧者表现为注意力和警惕性增高,可采取逃避或进攻开奖的威胁的危险性;但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感,和对情景的模糊感,并且不容易躲避和主动出击潜在并发症是护理人员无法独立预防的一些生理并发症,这些并发症是需要护理人员通过检测及时发现,同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的.心血管系统常见的并发症:心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心脏骤停、出血、栓塞、高血压危象.呼吸系统常见并发症呼吸衰竭、气胸、肺性脑病、咯血/再咯血、窒息、感染.消化系统常见并发症消化道出血、穿孔,肝昏迷,消化道梗阻,电解质紊乱.神经系统常见并发症颅内高压、脑出血、惊厥发作、脑水肿、窒息、感染.泌尿系统常见并发症急性肾衰、尿潴留、水电解质酸碱平衡失调、感染、出血/再出血.生殖系统常见并发症产前出血、早产、胎儿窘迫、产后出血、妊娠合并高血压综合征、产褥感染.血液系统常见并发症出血、感染、贫血.肌肉骨骼系统常见并发症病理性骨折、废用综合征、下肢静脉血栓形成、微循环障碍.内分泌及免疫系统常见并发症甲亢危象、低血糖反应、酮症酸中毒、电解质紊乱、低钙血染、过敏反应.药物治疗常见并发症抗凝血治疗的副作用、出血、抗肿瘤治疗的副作用、化疗药物副作用、抗心律失常治疗的副作用、洋地黄中毒注此合作性问题的陈述方式可以写明相关因素,如出血与抗凝治疗有关.与手术有关的常见并发症:切口裂开、切口感染、肺不张、失血/术后休克
一、潜在并发症心律失常.采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征异常的心率/节律;心悸、胸痛、晕厥;低血压.及时发现与识别常见心律失常的心电图.准备好急救药物及设备各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪.严重心律失常应及时报告医生给予处理.必要时给予氧气吸入.监测电解质及氧饱和度的情况.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况
二、潜在并发症消化道出血/再出血清理呼吸道无效:清理呼吸道无效相关因素气道痉挛;分泌物过多;慢性阻塞性肺部疾病、感染;哮喘;肌无力;咳嗽无效或不敢咳嗽护理措施
1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位,使其保持有利于排痰的位置;
2、对于无效咳嗽者,指导病员有效的咳嗽方法;
3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入,保持空气有足够的湿度;
4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰,保持呼吸道通畅,吸痰时动作要快,不能长时间刺激病员,防止窒息气体交换受损气体交换受损相关因素心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关.严密观察呕血与黑便的发生,并记录其量与性质监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化,急性出血需10-15分钟测量一次.绝对卧床休息,减少和消除外界不良刺激.合理饮食⑴对少量出血无呕吐,临床表现无明显活动出血者,可选用温凉、清淡无刺激性流食出血停止后改为半流质饮食然后逐渐改为软食,给予丰富易消化的食物,开始少量多餐以后改为正常饮食⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食,如浓茶、咖啡等.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹,同时安慰和关心病人,让其安静.维持静脉通道通畅.遵医嘱应用止血剂或输血.给予患者舒适体位.准备好一切急救药物
三、潜在并发症妊娠合并高血压综合征
1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量
2.每日监测体重,检测水肿情况,特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况.根据病情安排休息,指导患者以左侧卧位为宜.在饮食上注意,进低盐、高蛋白饮食.保持休养环境安静、空气流通.监测胎心变化,观察胎儿有无缺氧.注意有无阴道流血,及时发现胎盘早剥等情况.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗,观察和记录其临床效果.根据病人兴趣,鼓励病人增加松弛的活动,如听音乐、看电视、读书报等
四、潜在并发症洋地黄中毒.给药时间、剂量准确.应用洋地黄药物前后监测心率、心律,当HRV60次/分,禁止给药.观察病人饮食情况,有无恶心、色觉异常.监测血钾、血药浓度.避免与钙同时应用.了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素肝肾功能减弱;心肌严重损伤;低钾低镁;缺氧.如发现各种快速和缓慢的心律失常,应立即停用洋地黄.嘱患者若漏服了洋地黄,不要补服有感染的危险个体处于易受病原体侵犯的危险状态.与皮肤破损有关.与静脉留置有关.与分泌物排出不畅有关.与长期卧床有关.与留置导尿有关注“有感染的危险”与“潜在并发症感染”的根本区别在于“有感染的危险”属于护理诊断,其相关因素均系护理职责范畴之内,通过采取积极的护理措施,可预防感染发生.病人能复述感染的危险因素.病人无感染发生.严格执行无菌操作技术.严格观察与感染相关的早期征象.按需要进行保护性隔离.限制探视人数.鼓励病人进食营养丰富的饮食.检测体温每四小时1次.加强静脉通道及各种引流管的护理.向病人讲解导致感染发生的危险因素,指导病人掌握预防感染的措施.按医嘱使用抗生素护理问题及护理措施篇
31、营养失调低于机体需要量
1、监测并记录病人的进食量
2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划
4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲
5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境
2、体液不足
1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法
2、记录出入量
3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酎、红血球压积、血红蛋白
4、密切观察患者病情,考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失
3、便秘
1、多吃含纤维素丰富的食物及水果
2、鼓励每天至少喝1500〜2000ml的液体
3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便
5、要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血
6、病人排便期间,提供安全而隐蔽的环境,并避免干扰
7、交待可能会引起便秘的药物
8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态
9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果
10、记录大便的次数和颜色、形状对儿童、孕妇、老年人,根据不同的原因制定相应的措施
4、腹泻
1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素
2、根据致病因素采取相应措施,减少腹泻
3、观察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感
4、评估病人脱水体征
5、注意消毒隔离,防止交叉感染
6、提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠的饮食
7、按医嘱给病人用有关药物
8、按医嘱给病人补足液体和热量
9、告诉病人有可能导致腹泻的药物
10、指导病人良好卫生生活习惯
5、尿失禁
1、评估尿失禁的原因
2、促进排尿确保排便时舒适而不受干扰
3、保持会阴部皮肤清洁干燥
4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力
5、必要时,遵医嘱给予导尿
6、心理护理向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制,增强患者战胜疾病信心
6、睡眠型态紊乱
1、安排有助于睡眠/休息的环境,如保持周围环境安静,避免大声喧哗关闭门窗,拉上窗帘病室内温度、湿度适宜,被子厚度适宜关上灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯
2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表:在病情允许的情况下,适当增加白天的身体活动量尽量减少白天的睡眠次数和时间
3、减少对病人睡眠的干扰在病人休息时间减少不必要的护理活动如果小便干扰,让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿
4、和病人制定白天活动时间表
5、提供促进睡眠的措施,如减少睡前的活动量睡前喝一杯热牛奶,避免喝咖啡、浓茶和酒热水泡脚、洗热水澡,背部按摩缓解疼痛,给予舒适的体位护理措施:
1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法,鼓励病员每日练习;
2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸;
3、健康教育向病员说明呼吸技术的知识,疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用活动无耐力活动无耐力与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关护理措施
1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷;如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难,胸痛等应停止活动;
2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术;
3、健康教育向病人解释限制饮食的重要性;向病人听轻音乐,给予娱乐性的读物指导病人使用放松技术,如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等起居有规律
6、考虑病人晚间的必要活动,如把便器放在病人床头
7、遵医嘱给安定并评价效果
8、对焦虑的病人增加病人与工作人员的相互信任陪伴病人,向其解释病情、治疗、检查方面的情况,使其放心避免与也处于焦虑状况的病人接触确定病人是否需要镇定催眠药
7、有废用综合征的危险
1、帮助交换身体姿势,经常从一侧翻向另一侧
2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习
3、维持常规的排便型态
4、预防压疮
5、进行关节活动锻炼
8、躯体移动障碍
1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼对患肢实施被动的全关节活动的锻炼从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行
2、讲解活动的重要性
3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动,并协助患侧被动活动
4、卧床期间协助病人生活护理
5、鼓励适当使用辅助器材
6、勤翻身,保持皮肤完整,预防坠积性肺炎
7、预防便秘
9、意识障碍
1、建立并保持呼吸道通常,取侧卧位并头偏向一侧,及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰
2、定时检测生命体征,按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射,动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度,了解意识情况,发生变化立即通知医生,按要求记好特别护理记录
3、适当的肢体活动,定时给予肢体被动活动与按摩,保持肢体功能位
4、维持水电解质的平衡,给予营养支持,计录出入量不能经口进食患者必要时给予鼻饲
5、维持正常排泄,注意观察病人的尿量及排便情况,必要时遵医嘱给予药物治疗保持会阴部清洁,每日会阴冲洗
6、降低颅内压无禁忌抬高床头,遵医嘱给予脱水剂
7、安全护理,躁动患者应加以床挡或约束带约束
10、护理知识缺乏
1、评估患者缺乏哪方面知识,给予解释或指导
2、做好入院宣教及疾病相关知识指导
3、使用各种方法提供信息,如解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像讲述的内容要深入浅出,从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡
4、记录学习的进步情况,对学习效果给予肯定和鼓励H、语言沟通障碍
1、和病人建立非语言的沟通信息利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声使用带图或文字的小卡片表达常用的短语鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西
2、把信号灯放在病人手边
3、鼓励病人说话,病人进行尝试和获得成功时给予表扬
4、当病人有兴趣试沟通要耐心听
5、每日进行非语言沟通训练
6、与病人交流时,使用简洁语句,语速放慢,重复关键词
7、训练语言表达能力,从简单的字开始,循序渐进
8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸
9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴,能够与医护人员有效的沟通
10、用语言表达病人对不能沟通的失望感,并解释护士和病人双方都需要有耐心
11、把一些沟通技巧教给其密友,以改善交流和沟通
12、利用能促进听力和理解的因素,如面对面,减少背景噪音,利用接触或手势协助交流
12、自理缺陷
1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方
3、将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复
4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划,协助病人进行力所能及的自理活动
5、做好患者心理护理,增强患者战胜疾病信心
13、焦虑/恐惧
1、评估焦虑程度及原因
2、帮助病人认识焦虑,学习或解决问题,做好心理护理
3、转移患者注意力,减轻焦虑的措施
14、有感染的危险
1、确定潜在感染的部位
2、监测病人受感染的症状、体征
3、监测病人化验结果
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征
5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划
7、指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离的各项措施;加强各种管道护理,仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期,保持管道通畅,观察引流液的性质
8、各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染
9、给病人供给足够的营养、水分和维生素
10、根据病情指导病人做适当的活动,保持正确体位H、观察病人生命体征及有无感染的临床表现
15、清理呼吸道无效
1、保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15〜20分钟,并注意保暖
2、保持室温在18〜22℃湿度在50%〜60%
3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位
4、如果有痰鸣音,帮助病人咳嗽
5、排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上由外向内
6、向病人讲解排痰的意义,指导他有效的排痰技巧
7、如果咳嗽无效,必要时备吸引器吸痰
8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液干燥
9、遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物副作用
10、做口腔护理H、保持呼吸道通畅,如果分泌物不能被清除,预测病人是否需要气管插管
16、有皮肤完整性受损的危险
1、评估病人皮肤状况
2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分
3、制定翻身表,至少2小时翻身拍背
4、病情允许,鼓励下床活动
5、避免局部长期受压,翻身避免托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤
6、避免局部刺激,保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑
7、使用压力缓解工具质量好的泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等
17、体温升高
1、监测病人体温变化,查找引起患者体温升高原因
2、体温>
37.5℃以上,即采取降温措施,物理降温温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯,遵医嘱用药
3、降温30分钟后复测体温并记录
4、鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食以补充机体消耗的热量和水分讲解所服药物,如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法知识缺乏缺乏特定内容知识护理措施
1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境,主管的医护人员;
2、解释所采取的治疗方法,强调积极正面的效果;
3、在对病人的护理过程中,允许其保留一些属于他自己的常规习惯;
4、必要时重新给予口头介绍;
5、针对病人疾病给予相关指导,使病员了解自身疾病的发病原理,主要症状,药物使用以及自我护理护理问题及护理措施篇
218、疼痛
1、评估疼痛性质、部位、持续时间等
2、向病人解释引起疼痛的原因,指导病人避免疼痛的诱发因素
3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化,并记录
4、指导病人采用放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松缺氧
5、遵医嘱给予镇痛处理
19、吞咽障碍
1、观察病情变化,了解吞咽困难的原因,实施对症护理,告诉患者注意事项,并做好解释工作,配合医生做出正确判断
2、根据病情鼓励患者进流质或半流质,但应少食多餐避免粗糙,过冷、过热和有刺激的食物,
3、根据医嘱静脉补充调价营养
4、心理护理,心理上给予安慰,耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程,帮助患者了解病情,正确指导进食的方法及应配合的体位,消除病人恐惧心理,使病人积极地进食,配合治疗,以期改善吞咽困难的症状
5、加强基础护理口腔护理
20、有误吸的危险
1、评估患者是否存在误吸的危险
2、体位无禁忌症抬高床头,昏迷患者取头偏向一侧
3、尽量选用小管径鼻饲管,有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅,鼻饲时应控制鼻饲的量,缓慢输注
4、减少胃内容物的潴留,促进胃排空,
5、及时清理口腔及呼吸道分泌物
21、有受伤的危险
1、创造安全安静环境,床头警示标牌,予床栏保护
2、患者活动时有人陪伴
3、严格交接班、按时巡视病房
22、潜在并发症有加重出血的危险,与血小板减低有关病情观察注意观察病人出血发生的部位、发展,及时发现新的出血、重症出血结合相关辅助检查结果,做出正确判断,防止自发性出血,高热可增加病人出血的危险一般护理
①减少活动血小板〈20X109/L须绝对卧床休息
②协助做好各种生活护理,勤剪指甲等
③各项护理操作轻柔减少注射次数,避免用力拍打,止血带过紧和时间过长,拔针后适当延长按压时间
④皮下注射及采血后局部按压时间要长,有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次
⑤防止鼻出血,室内空气湿润,避免用手捂鼻少量出血时可用1%肾腺填塞,并局部冷敷
⑥防止口腔、牙龈出血,忌剔牙,食煎炸、带刺质硬食物
⑦颅内出血的预防病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促,提示有颅内出血,预防性输注血小板,一旦发生,及时与医生联系,并做好相关急救工作
⑧给予患者流质或者半流质饮食,保持患者大便通畅,防止大便干结引起出血不止,必要时给予开塞露灌肠
23、潜在并发症有室息的危险,与咯血有关心理安慰安静休息宜卧床休息,保持安静药物应用1止血药物咯血量较大者常用脑垂体后叶素5〜10U加入10%葡萄糖液40nli缓慢静脉推注,或继续用脑垂体后叶素10-0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用,因此冠心病、高血压及妊娠者禁用注意观察用药不良反应2镇静剂对烦躁不安者常用镇静剂,如地西泮5〜10mg肌注,禁用吗啡、派替定,以免抑制呼吸3镇咳剂大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射,年老体弱、肺功能不全者慎用饮食大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食,避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料多饮水及多食富含纤维素食物,以保持大便通畅窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气,否则易诱发喉头痉挛,出血引流不畅形成血块,造成呼吸道阻塞应尽量将血轻轻咯出,以防窒息准备好抢救用品密切观察病情变化,注意有无窒息先兆一旦出现窒息,立即置病人于头低足高位,轻拍背部以利血块排出;或迅速用负压机械吸引,以清除呼吸道内积血,必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块气道通畅后,若病人自主呼吸未恢复,应行人工呼吸,给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂同时仍需密切观察病情变化,警惕再窒息的可能护理问题及护理措施篇4中医认为,老年人患慢性便秘多是由于气血不足、阴津亏损所致,因此可采用食疗的方法进行治疗食疗同药物治疗相比,有易服用、无毒副作用等优点下面就介绍6款用于治疗老年慢性便秘的食疗方米汤蛋花汤原料热米汤一碗,蜂蜜20毫升,鸡蛋1个制用法先将鸡蛋打入碗中,加入蜂蜜后搅匀,然后冲入热米汤,再放置15分钟即成此汤可在每日早饭前服用功效及适应症此汤具有补中益气、润肠通便的功效,适合因气虚引起的便秘者食用木耳鹤鹑蛋汤原料白木耳50克,鹤鹑蛋5个,冰糖30克制用法先将鹤鹑蛋煮熟去皮待用再将白木耳用清水浸泡12个小时,然后加入冰糖和鹤鹑蛋一同炖煮10分钟即成此汤可在每天早晨空腹时食用功效及适应症此汤具有敛肺定喘、滋阴养?芝麻粥原料黑芝麻10克,粳米250克,蜂蜜适量制用法先将黑芝麻炒熟待用再将粳米加适量的清水入锅煮粥,煮至八成熟时加入炒熟的黑芝麻和蜂蜜,搅拌均匀后稍煮即成此粥可每日早、晚各吃1次功效及适应症此粥具有润燥滑肠的作用适合有胃肠气滞,大便燥涩不通者食用百合羹原料百合250克、蜂蜜适量制用法将百合加适量的清水煮成糊状,然后加入蜂蜜拌匀后即成此羹可每日吃1次功效及适应症此羹具有润燥滑肠的作用,适于因肠燥津亏引起的便秘者食用红薯粥原料红薯150克,白米、蜂蜜各适量制用法将红薯洗净、去皮、切成小块,与白米加清水共同煮粥粥熟后加入适量的蜂蜜此粥可每日早、晚各吃1次功效及适应症此粥具有补中益气、润肠通便的功效,适合因气虚引起的便秘者食用红薯大枣羹原料红薯200克,大枣30克,蜂蜜各适量制用法将红薯削皮切碎后和大枣一起入锅,在锅内加入500毫升的清水,用旺火将红薯、大枣熬至黏稠状时,再加入蜂蜜搅匀,然后用文火再煮10分钟即成此羹可每日吃1次功效及适应症此羹具有补中益气的作用,适合产后血虚便秘者食用护理问题及护理措施篇5用七种食物武器来建设我们肚子的营养基地,健康优质均衡的营养素为我们的肠道提供一个消化正常、代谢有序、吸收全面、残渣润畅的肠道生化环境第一种食物武器洁净的水每天起床「2杯约500毫升优质的矿物质水,有助于肠的蠕动;同时,食物残渣必需含润足够的水份才能从结肠排出去第二种食物武器糙米和大豆我们目前讲究吃的精白米、精白面等一切精制的食物,让我们的肠道处于一片死沉沉的被动状态,把吃糙米、玉米、粗麦等原生态的五谷杂粮当成我们的一种健康常识来重视,并养成一种饮食习惯,对我们的身体健康是有大有益处的重点推荐的还有类豆,如黄豆、红豆、四季豆、豌豆等等;它们含有十分丰富的人体所需的纤维素和优质的植物蛋白以及维生素;其中大豆中还有十分丰富的低聚糖,是肠道卫士一一双岐杆菌的最需的食物,肠道双岐杆菌量多于有害菌,我们的食物残渣就会有序得到分解,在纤维素的包裹下,残渣宿便就会按时按量地排到体外,让我们的肠道不再有自身毒素的侵害第三种食物武器高纤维食物任何食物纤维都是有益菌的食物;目前在所有可食用的植物中,车前草壳(另名西莲壳)的单位可食用纤维含高达86%;与相应食物配合吃入肚后,在肠道内会与水结合,让大便膨胀,把附在大肠壁上陈年宿便,像拖把一样干干净净地连粘带拖地排出来第四种食物武器酸奶它能促进有益菌增殖,减少残渣毒素的侵害第五种食物武器海藻类海藻类所含的黏滑性物质有助大便畅通;黏滑性物质主要是海藻中可溶性食物纤维在水中形成;海带、裙带菜、羊栖菜等海菜最为有用第六种食物武器苹果既治便秘,又可治腹泻;苹果中果胶是一种持水性很强的可溶性纤维,对肠道的清洁营养都有好处;不削皮吃是吃苹果最好的方法还有香蕉、物猴桃等水果第七种食物武器一切富含寡糖的食物寡糖的食物就是含低聚糖多的食物,这种食物就是我们肠道有益菌双岐杆菌最需的食物如大豆、蜂蜜、洋葱、芦笋等护理问题及护理措施篇
6.意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关目标患者意识障碍程度逐渐减轻,或意识清楚1严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量,预防消化道出血和脑疝发生2使用气垫床,保持床单整洁、干燥,取平卧位或侧卧位,取下活动性义齿,定时翻身拍背,及时清除口鼻分泌物和吸痰3给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分,鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理4退妄躁动者加床栏,必要时适当约束,防止坠床和自伤或伤害他人.自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关目标患者能适应自理能力降低的状态,住院期间生活需要得到满足1给病人讲解清洁护理的重要性2做好晨晚间护理洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴榛洗、温水泡脚等增加病人舒适感睡眠形态紊乱由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感.与疾病引起的不适有关如疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;.与焦虑或恐惧有关;.与环境改变有关;.与治疗有关;.与持续输液有关.病人能描述有利于促进睡眠的方法.病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力充沛.安排有助于睡眠和休息的环境,如:⑶操作时注意保暖,避免暴露病人过久,预防感冒4保持床单元清洁、干燥5协助进食、穿衣、入厕等生活护理.疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关目标病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免;头痛发作次数减少或程度减轻1向病人解释疼痛的原因2提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激加重头痛3安慰病人,消除其紧张情绪,鼓励病人保持最佳心理状态4遵医嘱给予脱水剂和止痛剂,并观察用药后反应5做各种操作规程时动作要轻巧,以免加重病人疼痛⑹指导病人使用放松技术,如听音乐、分散注意力等.营养失调代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关目标机体获得足够热量,水电解质和各种营养物质,营养状态改善1协助病人采取舒适的体位,饭前保持心情愉快2选择软饭或半流汁,避免粗糙、干硬、辛辣的食物3给病人提供充足的进餐时间喂饭速度要慢,每次喂食量要小,让病人充分咀嚼,吞咽后再继续喂4在进食期间保持安静,避免分散病人注意力5进食时,嘱病人不要说话,以免引起误吸6喂药前,将药片研碎,以利吞咽⑺准备好吸引器于病人床前,以防误吸8面瘫病人,应将食物放入健侧的舌后方9脑出血恢复期病人,鼓励并协助其自行进食,嘱病人细嚼慢咽,避免误吸10必要时遵医嘱给予鼻饲流质.语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关目标患者能配合进行语言康复训练,语言表达能力逐步恢复正常1给病人解释不能说话的原因2注意保护病人的自尊心,因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑3与病人交谈时要有耐心,态度要和蔼,创造一个轻松、和谐的气氛,以免病人紧张或急躁4为病人提供安静的交流环境,给病人足够的时间做出反应5根据病人的不同情况选用不同的沟通方法,可以使用身体语言,给病人清楚、简单的指导6鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要7可利用卡片、笔、本、手势、图片,提供简单而满意的双向交流方式使用一些相应的提示物,如说床时指一下床等等8尽量提问一些简单的问题,可以让病人用“是”、“否”或者点头,摇头来回答利用读唇语获得病人要表达的信息9以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理指出取得的进步,鼓励病人10鼓励家属与病人交流.躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关目标患者能适应卧床状态,配合进行肢体功能康复训练,日常生活活动能力逐渐加强⑴给病人讲解活动的重要性2保持关节功能位,防止关节变形而失去正常功能3每2h〜4h改变一次体位4每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼5随着病情的稳定和肌张力的增加,逐渐增加肢体活动量6教会病人及家属锻炼和翻身的技巧7脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动
①协助病人在床上慢慢坐起
②坐在床沿摆动腿部数分钟
③下床时,使用辅助器具或由人搀扶
④活动时间要逐渐延长⑻鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动,并协助患侧手臂进行活动,促进功能恢复9加强对病人的保护,下床活动初期需有人陪伴,防止损伤.吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关目标患者能掌握正确进食方式,不发生误吸,吞咽功能恢复正常措施评估吞咽障碍的程度饮食护理选择软饭,糊状或半流食物,避免粗糙干硬刺激性食物少量多餐,提供充分进食时间,进食后保持坐立位30-60min必要时给予鼻饲防止窒息避免分散注意力,不用吸水管,床旁备吸引装置,及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物,保持呼吸道通畅.有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关目标患者能描述导致受伤的原因,并采取积极应对措施,不发生受伤1平卧位,头偏向一侧,每2〜4h更换一次体位,每次改变体位时需监测血压、心率2保持呼吸道通畅,鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽,必要时吸痰及提供呼吸支持3避免增加颅内压如保持情绪稳定,防止便秘4急性期限制病人体力活动,病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动5观察病人体温,高热时给予降温措施6使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤7使用保护性约束,如床档、约束带,以防止病人受伤同时又允许其适当活动8把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处,病人活动时适当提供帮助,保持周围环境中无障碍物.有误吸的危险与吞咽障碍有关目标患者能描述引起误吸的原因并积极应对,不发生误吸⑴进食时,协助病人采用舒适体位,并将床头轻度抬iW]O2喂饭动作要轻巧,给病人充分吞咽的时间3药物需研碎后再服用,以利吞咽4饭前一小时协助病人排痰,保持呼吸道通畅,防止误吸5指导病人正确使用饮水管,吸水时勿用力过猛,防止呛咳6进食前,床边备好吸引器,如有误吸,及时吸出7严重吞咽困难者,遵医嘱给予鼻饲.便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关目标患者能描述预防便秘的措施,不发生便秘或便秘时得到及时解决⑴指导病人多食新鲜水果、蔬菜,增加病人食物中的纤维素含量2保证充足的液体入量鼓励病人多饮水,每天>1500ml3排便时,如果病情允许可以抬高床头,协助病人坐在便盆上排便4排便时不要太用力,可在排便用力时呼气,以预防生命体征发生改变5不习惯床上排便的病人,应向其讲明病情及需要在床上排便的理由,并在病人排便时用屏风遮挡,信号灯放在伸手易拿到的地方,然后工作人员离开,避免干扰病人每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次,增加肠蠕动,促进排便6在病人病情允许的范围内适当增加活动量7遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂,必要时灌肠.有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关目标患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施,不发生感染1进食时协助病人采取舒适的体位2指导卧床病人进行深呼吸,恢复期病人鼓励多活动3注意口腔、会阴部卫生4定时给病人翻身、拍背,由下向上,由外向内,并鼓励咳痰5气管切开处定时换药,严格执行无菌操作6需要导尿者,严格执行无菌操作技术,避免交叉感染、定时夹闭尿管,训练膀胱机能7维持足够的营养、水分和维生素8保持床单位清洁、干燥,减少污染机会.有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关⑴保持睡眠环境安静,避免大声喧哗⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘夜间睡眠时使用壁灯⑶保持病室内温度适宜,盖被舒适.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表.有计划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰.提供促进睡眠的措施,如⑴睡前减少活动量⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩⑷给予止痛措施和舒适的体位目标患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因,住院期间不发生压疮1避免局部长期受压,定时翻身2保持皮肤和床单元清洁、干燥,及时更换潮湿的衣服及被褥3有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤4长期卧床的病人使用气垫床.体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关目标体温能得到有效控制,力求降至正常范围1监测体温变化,观察热型2卧床休息,减少机体消耗3高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温生命体征变化,并做好记录⑷降温过程中出汗时及时擦干皮肤,随时更换衣物保持皮肤和床单元干燥,注意降温后反应,避免虚脱5降温处理30min后测量体温6补充水分防止脱水,鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食7做好口腔护理.排尿异常尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关目标患者留置尿管期间不发生相关并发症,力求排尿功能逐渐恢复正常1留置尿管的病人保持会阴部清洁2病情应许鼓励病人多饮水,每天>2000ml3更换尿袋时,注意无菌操作,保持尿袋位置低于耻骨联合4制定病人排尿时间表,以避免膀胱过度充盈⑸尿失禁的病人要及时更换尿垫,并清洗会阴,防止皮肤破损6提醒饭后少喝水,睡前先排尿,夜间定时叫醒病人排尿.清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关目标病人能有效咳嗽咳痰,及时清除痰液,保持呼吸道通畅1密切观察病情,病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发组,应立即吸氧2及时清理呼吸道分泌物,遵医嘱给予雾化吸入⑶定时翻身、叩背4嘱病人保持安静,以减少氧的消耗5限制探视,减少交叉感染6必要时气管切开,使用人工呼吸机.焦虑与担心预后有关目标患者住院期间情绪稳定,能采取有效方法应对或缓解焦虑1认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解2主动向病人介绍环境,消除病人的陌生和紧张感3耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使能积极配合治疗和得到充分休息4使病人感到安全,必要时陪伴病人5经常巡视病房,了解病人的需要,帮助病人解决问题,鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员6通过连续性护理与病人建立良好的护患关系7说话速度要慢,语调要平静,尽量解答病人提出的问题8保持环境安静,避免让其他焦虑病人接触9指导病人使用放松技术,如缓慢的深呼吸,全身肌肉放松,听音乐等.知识缺乏缺乏与疾病相关知识目标患者能描述疾病相关知识1通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑,针对病人的顾虑给予解释或指导2运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗3定时发放健康教育处方提供适合病人所需的学习材料4鼓励病人提出问题,耐心给予解答.有废用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关目标患者不发生肢体挛缩畸形等并发症⑴早起康复干预脑梗死只要意识清楚,生命体征平稳,病情不再发展48小时后即可进行脑出血可在病后10T4天开始重视患侧刺激和保护,保持良好的肢体位置,翻身和床上运动训练2恢复期康复训练3综合康复治疗针灸、理疗、按摩等护理问题及护理措施。