医疗机构炮制中药饮片备案申请表

医疗机构制备中药饮片备案表备案日期年月日编号:备案机构信息单位名称（加盖公章）《医疗机构执业许可证》编号地址联系人联系电话法定代表人联系电话中药饮片基本信中药饮片名称通用名称汉语拼音药材来源（产地）饮片规格主要制备工艺（含辅料）辅料信息名称生产企业执行标准包装材料信息名称生产企业执行标准息功能及主治用法用量附件《医疗机构执业许可证》复印件从事制备中药饮片工作的药学技术人员名册从事直接接触中药饮片工作人员的有效健康证明复印件制备场所布局图与制备及检验中药饮片相适应的设施设备目录质量标准和制备工艺市场上没有供应品种的证明文件声明我们保证

①本申请遵守国家法律法规的规定；

②申请表内容及所提交备案的资料均真实，未侵犯他人的权益，一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致申请人法定代表人（签字）日期年月日（公章）市场监管局备案意见年月日。