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【专家共识】复杂性尿路感染的诊疗建议(2015版)2015-11-20关键词尿路感染本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用尿路感染是临床常见的感染性疾病,尤其伴有复杂因素的患者,其尿路感染的发生率较正常者高12倍,而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变,并诱导耐药性的产生本共识制定的目的是对泌尿系感染诊断治疗指南〃未尽事宜的补充和细化随着循证医学证据的不断积累,对尿路感染领域研究的不断深入,本共识的内容也将进行相应的更新
一、定义和流行病学复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病,如泌尿生殖道的结构或功能异常,或其他潜在疾病诊断复杂性尿路感染有2条标准,尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿;残余尿>100mI;任何原因引起的梗阻性尿路疾病,如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结巨和肿瘤;膀胱输尿管反流或其他功能异常;尿流改道;化疗肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血症,虽然如此,经皮肾镜碎石时如果穿刺人集合系统抽出脓样尿液,建议留置肾造屡管,直到感染被系统治疗后再二期手术.术前应用抗菌药物的指征具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者术前抗菌药物疗程没有一致的意见,文献报道从术前l-3d至1-2周,抗菌药物的选择参照药敏试验结果,尿培养阴性者选用广谱抗菌药物需要注意,即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长术后仍有发生尿脓毒血症的可.术后的早期预警术后2h螳规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子文献报道[21]尿路结石术后2h血白细胞降至
2.85x109/L时,出现尿源性感染生毒性休克的敏感性为
95.9%特异性为
92.7%可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗.治疗依据相关指南,进行病因治疗、支持疗法和相应的辅助治疗,需要和重症监护医生配合共同进行治疗
(三)尿路导管相关的尿路感染在泌尿外科及手术后的患者中.40%的医院感染发生在泌尿系统其中80%与留置导尿管有关大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起.15%可能是多病菌引起,表现为院内流行菌株或社区环境菌株长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换,无论是否应用抗菌药物
1.诊断超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的,无法通过症状确定感染情况菌尿和脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症状的尿路感染,因此无需对无症状的置管患者常规进行尿液分析及尿培养检查导尿管相关感染中常见的症状是发热.其次为上尿路感染或男性生殖系感染(如附睾炎)的症状长期带管的患者往往情况较为复杂.出现发热反应,其原因不一定来于泌尿系,应结合其他指标进行综合判定因此对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养
2.治疗大多数无症状者不推荐使用抗菌药物当出现感染症状时首先应对导管进行相关处理,移除导管推荐作为治疗的一部分如没有必要继续留置导管,应不再插管;如果导管无法去除,在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时问超过7d的导管抗菌药物的选择与一般的复杂性尿路感染相同【一文读懂】如何根据尿液常规诊断疾病?2016-09-28来源检验医学网关键词尿常规检测原理通过肉眼观察判断尿外观透明度,可分为清晰透明、轻度混浊雾状、混浊云雾状、明显混浊4个等级参考值新鲜尿淡黄色、清晰透明临床意义生理性变化1代谢产物生理性影响尿颜色主要是尿色素、尿胆素URB、尿胆原URO等2饮水及尿量大量饮水、尿量多则尿色淡;尿色深见于尿量少、饮水少或运动、出汗、水分丢失3药物的影响如服用核黄素、如喃用酮、痢特灵、黄连素、牛黄、阿的平使尿呈黄色或深黄色;番泻叶、山道年等使尿呈橙色或橙黄色;酚红、番泻叶、芦至、氨基匹林、磺胺药等使尿呈红色或红褐色4盐类结晶及酸碱度生理性尿混浊的主要原因是含有较多的盐类,常见有
①尿酸盐结晶在浓缩的酸性尿遇冷时,可有淡红色结晶析出
②磷酸盐或碳酸盐结晶尿呈碱性或中性时,可析出灰白色结晶病理性变化1无色尿无色且伴尿比密增高,可见于糖尿病;如比密度低,可见于尿崩症
(2)血尿
①肉眼血尿当每升尿含血量达到或者超过1ml时,尿呈淡红色、洗肉水样,雾状或云雾状,混浊外观含血量较多时,尿呈鲜红色、稀血样或混有血凝块
②镜下血尿尿经离心沉淀镜检时发现红细胞数〉3个/HP.1)泌尿生殖系统疾病是引起血尿最常见的原因(约占98%)如肾或尿路结石、结核、肿瘤各型肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾肾下垂、肾血管畸形或病变,以及生殖系统炎症、肿瘤、出血(如前列腺炎、肿瘤、输卵管炎、宫颈癌等)尿三杯试验如血尿以第一杯为主,多为尿道出血;以第三杯为主,多为膀胱出血;如三杯均有血尿,多见于肾脏或输尿管出血)全身性疾病包括
①血液病:如白血病、再生障碍性贫血、血小板减低性紫瘢、血友病等
②感染性疾病如感染性心内膜炎、败血症、肾病综合征出血热、高热、重症感冒
③结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、血管炎等
④心血管疾病:如高血压肾病、肾动脉硬化病、心力衰竭、心血管神经症等
⑤内分泌代谢疾病如痛风、糖尿病等)泌尿系统邻近器官疾病如急性阑尾炎、急性或慢性盆腔炎、宫外孕、结肠或直肠憩室炎症、恶性肿瘤,但血尿程度多较轻)药物毒副作用如磺胺类、水杨酸类、抗凝血类、某些抗生素类、环磷酰胺等
(3)血红蛋白尿尿游离血红蛋白超过(参考值<
0.3mg/L)时,引起尿隐血试验阳性者称为血红蛋白尿正常人,血浆中血红蛋白含量很低(<50mg/L)且通过与肝脏结合珠蛋白结合后,形成大分子化合物结合血红蛋白,后者不能从肾小球滤过当血管内发生大量溶血时,由于红细胞大量破坏,大量血红蛋白释人血浆中形成血红蛋白血症,溶血产生的血红蛋白超过了肝脏结合珠蛋白所能结合的能力,可经肾小球滤过,若其含量超过了肾小管重吸收能力时,便形成血红蛋白尿血红蛋白尿多见于血型不合的输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病、溶血性疾病等1)与血尿鉴别
①离心沉淀后的尿上清液前者仍为红色,后者红色消退
②镜检沉淀物前者不见红细胞或仅见红细胞碎片,后者见大量完整的红细胞
③用上清液作隐血试验前者强阳性,后者一般阴性或仅呈弱阳性
④用上清液作尿蛋白定性试验前者阳性不变,后者结果减弱或呈阴性2)与假性血尿鉴别如;叶琳尿外观呈红葡萄酒色碱性尿中存在酚红、番泻叶、芦荟等物质或酸性尿中存在氨基比林、磺胺等药物时均显示不同程度的红色
(4)肌红蛋白尿正常人尿中含量甚微,故不能从尿中检出当机体心肌或骨骼肌组织发生严重损伤时,尿Mb检查呈阳性,称为肌红蛋白尿1)病因
①创伤如挤压综合征、电击伤、烧伤、手术创伤造成肌肉严重损伤者
②肌肉疾病如原发性皮肌炎、多发性肌炎等
③心肌梗死(MI):引起心肌组织广泛坏死,尿肌红蛋白测定可能对心肌梗死的早期诊断有一定参考价值
④代谢性疾病如恶性高热、肌糖原积累病
⑤缺血性肌损伤如剧烈运动后或长途行军后、惊厥性疾病发作等2)与血红蛋白尿区别由于肌肉损伤也常伴有红细胞破坏,故肌红蛋白尿同时也伴有血红蛋白尿所以,应注意Mb与Hb的区别
①颜色肌红蛋白尿呈粉红色、暗褐色
②溶解性Mb能溶于80%饱和度的硫酸镀溶液中,而Hb则不溶5胆红素尿胆红素尿外观呈深黄色,振荡后产生的泡沫亦呈黄色此点可与正常尿或药物性深黄色尿鉴别,后者尿振荡后泡沫呈乳白色胆红素尿不宜在空气中久置胆红素尿,可见于阻塞性黄疸或肝细胞性黄疸6乳糜尿乳糜液或淋巴液进入尿中,尿呈乳白色混浊称为乳糜尿乳糜尿产生的机制
①泌尿系淋巴管破裂多因淋巴循环受阻,从肠道吸收的乳糜液,逆流进入泌尿系统淋巴管,致使淋巴管内压不断增高而破裂,淋巴液进入尿中所致
②深部淋巴管阻塞乳糜液不能流入乳糜池,而逆流到泌尿系统淋巴管所致1常见疾病乳糜尿多为丝虫病所致,少数为腹膜结核、肿瘤、胸腹部创伤或手术、先天性淋巴管畸形及肾病综合征等2鉴别特点
①乳糜试验在尿中加入等量乙醛或氯仿,提取乳糜用苏丹印染色,可呈阳性
②与脓尿与菌尿鉴别乳糜尿以脂肪颗粒为主,少见血细胞、脓细胞、细菌7脓尿与菌尿
①脓尿常含有脓丝状悬浮物,放置后可有云絮状沉淀
②菌尿尿内含大量的细菌;多呈云雾状,静置后也不下沉1常见病因脓尿、菌尿均见于肾盂肾炎、膀胱炎,前列腺炎、精囊炎、尿道炎等2鉴别试验
①镜检脓尿时可见大量白细胞及成堆的脓细胞;菌尿则是以细菌为主
②蛋白定性脓尿、菌尿均为阳性,且不论加热或加酸,其混浊度均不消失8结晶尿1常见类型
①磷酸盐和碳酸盐使尿呈淡灰色、白色混浊
②尿酸盐析出后尿呈淡粉红色混浊或沉淀2)鉴别试验与脓尿、菌尿鉴别
①加热法混浊消失多为结晶尿产生沉淀可能是脓尿、菌尿
②加酸或加碱磷酸盐和碳酸盐尿,加入5%-10%乙酸数滴,混浊可消失;如同时有气泡产生则多为碳酸盐结晶
③镜检可见大量盐类结晶}脓尿、菌尿镜下可见大量脓细胞、白细胞、细菌
④蛋白定性为阴性,后者脓尿、菌尿多为阳性与乳糜尿鉴别可用乳糜试验加以鉴别,前者为阴性,后者为阳性【经验】尿路感染概述尿路感染是由细菌(极少数可由真菌、原虫、病毒)直接侵袭所引起尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染,上尿路感染指的是肾盂肾炎,下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎好发于女性尿路感染病因尿路感染是由细菌(极少数可由真菌、原虫、病毒)直接侵袭所引起尿路感染症状
一、急性肾盂肾炎
1.起病急骤;2寒战、畏寒;
3.发热;
4.全身不适、头痛、乏力;
5.食欲减退、恶心、呕吐;
6.尿频、尿急、尿痛;
7.腰痛、肾区不适;8上输尿管点压痛;
9.肋腰点压痛;
10.肾区叩击痛;
11.膀胱区压痛;
二、慢性肾盂肾炎
1.急性发作时的表现可与急性肾盂肾炎一样,但通常要轻得多,甚至无发热、全身不适、头痛等全身表现,尿频、尿急、尿痛等症状也不明显;
2.水肿;
3.局血压;
三、膀胱、尿道炎尿频、尿急、尿痛,膀胱区疼痛尿道分泌物尿路感染需要做哪些检查.肋腰点压痛、肾区叩击痛;.尿常规检查,尿中白细胞增多、脓尿;.尿沉渣涂片染色,找到细菌;.尿细菌培养找到细菌;.尿菌落计数>10的5次方/ml有尿频等症状者,>10的2次方/ml也有意义;球菌或放疗损伤尿路上皮;围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗.导致耐药的出现国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低,而产超广谱B内酰胺酶ESBLs菌株比例升高,另一个特点是肠球菌感染比例升高
二、临床评估下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等,上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样尿培养对于复杂性尿路感染,清洁中段尿培养菌落计数女性>105cfu/mls男性>104cfu/ml或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数>104cfu/ml具有诊断价值其他相关检查影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病10的3次方TO的4次方/ml也有诊断意义;.一小时尿沉渣计数白细胞〉20万个;.血常规示白细胞升高,中性粒细胞核左移;.血沉增快;尿路感染治疗对症支持治疗;.针对病原体的治疗头泡唾咻钠诺氟沙星;.维持水电解质平衡;.对所有病人均鼓励多喝水,喝水少的病人应给予输液,保证每日尿量在2000ml以上.部分病人可配合服用中药尿路感染专家提示尿路感染,多见于育龄期女性,注意外阴的清洁卫生很重要尿路感染多有一定的诱因,故应仔细检查患者有无尿路结石,肾或输尿管有无畸形等情况除药物治疗外,多喝水,保持每天尿量在2000M以上,这样起到尿路冲洗的作用,对于尿路感染的治疗也很重要另外,目前淋球菌性尿道炎也很常见,如有者,应先按淋病治疗应用中医中药治疗尿路感染已积累了大量的临床经验,可以应用如清热解毒的板兰根、地丁、败酱草、车前草等,此外,还应注意加强营养,增强体质下尿路感染膀胱和尿道的细菌性炎症,统称为下尿路感染,常见的致病菌为大肠杆菌和葡萄球菌,多数为继发性的,女性较多见常见的诱因有尿道梗阻、邻近器官的炎症、膀胱或尿道器械检查、创伤、手淫等1临床表现下尿路感染的主要表现分起病多急骤,尿频,尿急,尿痛,或有黏液性分泌物检查尿液有脓细胞、少量红细胞2治疗包括
①增强机体抵抗力,治疗原发病灶并消除衣发因素;
②多饮水,热水落石出或1:50000高锌酸钾溶液坐浴;
③抗感染可选用增效联磺1克,每天2次,庆大霉素片8万单位,每天3次,诺氟沙星
0.2克,每天3次,严重者可静脉滴注氨年青霉素2-4克或丁胺卡那霉素
0.4-
0.6克;
④尿道刺激症状明显者,可用适量解痉止痛药,如山葭管碱5T0毫克,每天3次口服,或阿托品片
0.3-
0.6毫克,每天3次女性为何易患尿路感染尿路感染是细菌进入泌尿系统生长繁殖,导致炎症发生的一种疾病各种调查资料均显示,在成人中,女性罹患尿路感染明显多于男性为什么会这样呢?应如何针对各种致病原因进行预防?这是许多人,特别是女同胞十分关心的事这里逐点剖析,望对读者有所帮助一,女性泌尿生殖系统结构的特殊性,女性的尿道较男性短且宽弛,细菌易于进入因此,女性应增强自我保护意识二,女性的尿道口与阴道和肛门邻近,男性的尿道口远离会阴部,而且还有一段〃空间距离〃,因而不易患尿路感染而女性的尿道口与阴道,肛门距离很近,无论是阴道还是肛门周围,都有大量细菌,阴道的分泌物也是一种较好的培养基,使用菌更容易繁殖因此女性预防尿路感染之法便是勤加清洗,尽量减少细菌的数量以降低发病机会三,月经和性活动,月经血是细菌最好的培养基,经期卫生,特别是月经用品的清洁和消毒,是减少细菌入侵的重要环节性交活动可以把前尿道的细菌通过机械性的推挤动作推进后尿道和膀胱临床上有一些病例,都是房事后发病的,说明了这点性活动是夫妻生活的重要部分,当然不可能〃因噎废食〃,但在反复发病且病因与性活动情况下,适当节欲也是应该的更重要的还是采取下列措施房事前饮一杯开水,目的是增加尿量;房事结束后就厕小解,把因性动作而推进去的细菌,在它侵入黏膜组织之前冲洗、排放出体外,若这两种方法仍未能杜绝尿路感染发生,可于房事后服抗菌药物一次(具体药物和剂量由医生指导),预防效果惬气理想,且副作用也极小四,妊娠怀孕时,增大的子宫会压近膀胱和输尿管,内分泌的变化也使输尿管舒张和蠕动减慢,使尿流缓慢或者形成一种轻度的积液此种情况也利于细菌侵入和繁殖而致病以前有人用抗菌药物进行预防,但此法不可取因为滥用抗菌药物对母体和胎儿可能产生某些负面影响,何况漫长的十月怀胎,可谓防不胜防笔者认为安全之法还是严密观察,定期检查尿液,一旦发现及时治疗五,憋尿这是女性常见的不良习惯其会造成两种不良后果其一,尿液在膀胱内停留时间长,万一有少量细菌侵入,便使其有更多时间繁殖,也有更多时间侵入组织;其二,膀胱满盈,压力增高,尿液会逆流向上至输尿管,若已有细菌侵入,便会将细菌送到更上游的位置,引发肾盂肾炎解决之法当然是不憋尿,甚至应养成〃勤〃小解的好习惯女性复发性单纯性尿路感染诊治指南|2019AUA/CUA/SUFU2019-05-10来源医脉通关键词女性尿路感染指南AUA导读本指南仅适用于复发性单纯性尿路感染女性,不适用于孕妇、免疫功能低下、尿路解剖或功能异常、因自行导尿或留置导尿而出现尿路感染的患者在本指南中,除非另有说明,否则“UTI”一词均代表尿路感染温馨提示AUA(美国泌尿学会)CUA(加拿大泌尿学会)SUFU(尿流动力学、女性盆底医学和泌尿生殖道重建学会)rUTI(复发性尿路感染)是一种非常普遍的疾病,影响所有年龄和种族的女性大约60%的女性一生中会经历有症状的急性细菌性膀胱炎据估计,在有过一次膀胱炎发作的女性中,约有20%-40%可能会再次复发,其中25%-50%会多次复发每年全球花费在UTI评估和处理的费用高达数十亿美元,仅在美国就达到约20亿美元本文旨在为rUTI患者评估和管理提供指导意见,以防止抗生素的不当使用,降低抗生素耐药的风险,并通过提供抗生素和其他预防策略,减少UTI事件的复发,提高rUTI女性的临床结果和生活质量无症状菌尿CliniciansshouldomitsurveillanceurinetestingincludingurinecultureinasymptomaticpatientswithrUTIs.ModerateRecommendation;EvidenceLevel:GradeC对于无症状的rUTI患者,临床医生应忽略尿液检查(包括尿培养)(中等推荐;证据级别C级)CliniciansshouldnottreatASBinpatients.(StrongRecommendation;EvidenceLevel:GradeB)临床医生不应治疗无症状菌尿的患者(强烈推荐;证据级别B级)抗生素治疗Cliniciansshouldusefirst-linetherapy(i.e.nitrofurantoinTMP-SMXfosfomycin)dependentonthelocalantibiogramforthetreatmentofsymptomaticUTIsinwomen.(StrongRecommendation;EvidenceLevel:GradeB)对于有症状的UTI女性患者,临床医生应根据当地抗菌谱采用一线药物治疗(如吠喃妥因,TMP-SMX磷霉素)(强烈推荐;证据级别B级)CliniciansshouldtreatrUTIpatientsexperiencingacutecystitisepisodeswithasshortadurationofantibioticsasreasonablegenerallynolongerthansevendays.(ModerateRecommendation;EvidenceLevel:GradeB)当临床医生治疗急性膀胱炎发作的rUTI患者时,应在合理范围内尽可能短时间地使用抗生素,一般不超过7天(中等推荐;证据级别B级)InpatientswithrllTlsexperiencingacutecystitisepisodesassociatedwithurineculturesresistanttooralantibioticscliniciansmaytreatwithculture-directedparenteralantibioticsforasshortacourseasreasonablegenerallynolongerthansevendays.(ExpertOpinion)尿培养对口服抗生素耐药的急性膀胱炎rUTI患者,临床医生可在合理的情况下,采用肠外抗生素治疗,疗程尽可能短,一般不超过7天(专家意见)抗生素预防FollowingdiscussionoftherisksbenefitsandalternativescliniciansmayprescribeantibioticprophylaxistodecreasetheriskoffutureUTIsinwomenofallagespreviouslydiagnosedwithUTIs.(ModerateRecommendation;EvidenceLevel:GradeB)在对风险、益处和替代方案进行讨论后,临床医生可能会开出抗生素预防处方,以降低既往诊断UTIs女性(所有年龄段)以后患UTIs的风险(中等推荐;证据级别B级)其他预防CliniciansmayoffercranberryprophylaxisforwomenwithrllTls.ConditionalRecommendation;EvidenceLevel:GradeC临床医生可能会为rUTI女性患者提供蔓越莓预防(有条件的推荐;证据级别C级)随访意见Cliniciansshouldnotperformapost-treatmenttestofcureurinalysisorurinecultureinasymptomaticpatients.ExpertOpinion临床医生不应对无症状患者进行治愈后的尿液分析或尿培养(专家意见)CliniciansshouldrepeaturineculturestoguidefurthermanagementwhenUTIsymptomspersistfollowingantimicrobialtherapy.ExpertOpinion当抗菌治疗后UTI症状持续存在时,临床医生应重复尿培养以指导进一步的治疗(专家意见)雌激素Inperi-andpost-menopausalwomenwithrllTlscliniciansshouldrecommendvaginalestrogentherapytoreducetheriskoffutureUTIsifthereisnocontraindicationtoestrogentherapy.ModerateRecommendation;EvidenceLevel:GradeB对于围绝经和绝经后rUTI女性,如果没有雌激素治疗禁忌症,临床医生应推荐阴道雌激素疗法,以降低以后患UTIs的风险中等推荐;证据级别B级医脉通编译整理自https://www.auanet.Org/guidelines/recurrent-uti#x14257尿路感染是由细菌(极少数可由真菌、原虫、病毒)直接侵袭所引起尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染,上尿路感染指的是肾盂肾炎,下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎好发于女性尿路感染病因尿路感染是由细菌(极少数可由真菌、原虫、病毒)直接侵袭所引起尿路感染症状
一、急性肾盂肾炎1起病急骤;2寒战、畏寒;
3.发热;
4.全身不适、头痛、乏力;
5.食欲减退、恶心、呕吐;
6.尿频、尿急、尿痛;7腰痛、肾区不适;
8.上输尿管点压痛;
9.肋腰点压痛;
10.肾区叩击痛;
11.膀胱区压痛;
二、慢性肾盂肾炎
1.急性发作时的表现可与急性肾盂肾炎一样,但通常要轻得多,甚至无发热、全身不适、头痛等全身表现,尿频、尿急、尿痛等症状也不明显;
2.水肿;
3.局血压;
三、膀胱、尿道炎尿频、尿急、尿痛,膀胱区疼痛尿道分泌物尿路感染需要做哪些检查肋腰点压痛、肾区叩击痛;.尿常规检查,尿中白细胞增多、脓尿;.尿沉渣涂片染色,找到细菌;.尿细菌培养找到细菌;5尿菌落计数>10的5次方/ml有尿频等症状者,>10的2次方/ml也有意义;球菌10的3次方-10的4次方/ml也有诊断意义;.一小时尿沉渣计数白细胞〉20万个;7•血常规示白细胞升高,中性粒细胞核左移;
8.血沉增快;尿路感染治疗.对症支持治疗;.针对病原体的治疗头狗陛咻钠,诺氟沙星;•维持水电解质平衡;.对所有病人均鼓励多喝水,喝水少的病人应给予输液,保证每日尿量在2000ml以上.部分病人可配合服用中药尿路感染专家提示尿路感染,多见于育龄期女性,注意外阴的清洁卫生很重要尿路感染多有一定的诱因,故应仔细检查患者有无尿路结石,肾或输尿管有无畸形等情况除药物治疗外,多喝水,保持每天尿量在2000ml以上,这样起到尿路冲洗的作用,对于尿路感染的治疗也很重要另外,目前淋球菌性尿道炎也很常见,如有者,应先按淋病治疗应用中医中药治疗尿路感染已积累了大量的临床经验,可以应用如清热解毒的板兰根、地丁、败酱草、车前草等,此外,还应注意加强营养,增强体质下尿路感染膀胱和尿道的细菌性炎症,统称为下尿路感染,常见的致病菌为大肠杆菌和葡萄球菌,多数为继发性的,女性较多见常见的诱因有尿道梗阻、邻近器官的炎症、膀胱或尿道器械检查、创伤、手淫等1临床表现下尿路感染的主要表现分起病多急骤,尿频,尿急,尿痛,或有黏液性分泌物检查尿液有脓细胞、少量红细胞2治疗包括
①增强机体抵抗力,治疗原发病灶并消除衣发因素;
②多饮水,热水落石出或1:50000高锌酸钾溶液坐浴;
③抗感染可选用增效联磺1克,每天2次,庆大霉素片8万单位,每天3次,诺氟沙星
0.2克,每天3次,严重者可静脉滴注氨茉青霉素2-4克或丁胺卡那霉素
0.4-
0.6克;
④尿道刺激症状明显者,可用适量解痉止痛药,如山蔗着碱5T0毫克,每天3次口服,或阿托晶片
0.3-
0.6毫克,每天3次女性为何易患尿路感染尿路感染是细菌进入泌尿系统生长繁殖,导致炎症发生的一种疾病各种调查资料均显示,在成人中,女性罹患尿路感染明显多于男性为什么会这样呢?应如何针对各种致病原因进行预防?这是许多人,特别是女同胞十分关心的事这里逐点剖析,望对读者有所帮助一,女性泌尿生殖系统结构的特殊性,女性的尿道较男性短且宽弛,细菌易于进入因此,女性应增强自我保护意识二,女性的尿道口与阴道和肛门邻近,男性的尿道口远离会阴部,而且还有一段〃空间距离〃,因而不易患尿路感染而女性的尿道口与阴道,肛门距离很近,无论是阴道还是肛门周围,都有大量细菌,阴道的分泌物也是一种较好的培养基,使用菌更容易繁殖因此女性预防尿路感染之法便是勤加清洗,尽量减少细菌的数量以降低发病机会三,月经和性活动,月经血是细菌最好的培养基,经期卫生,特别是月经用品的清洁和消毒,是减少细菌入侵的重要环节性交活动可以把前尿道的细菌通过机械性的推挤动作推进后尿道和膀胱临床上有一些病例,都是房事后发病的,说明了这点性活动是夫妻生活的重要部分,当然不可能〃因噎废食〃,但在反复发病且病因与性活动情况下,适当节欲也是应该的更重要的还是采取下列措施房事前饮一杯开水,目的是增加尿量;房事结束后就厕小解,把因性动作而推进去的细菌,在它侵入黏膜组织之前冲洗、排放出体外,若这两种方法仍未能杜绝尿路感染发生,可于房事后服抗菌药物一次(具体药物和剂量由医生指导),预防效果惬气理想,且副作用也极小四,妊娠怀孕时,增大的子宫会压近膀胱和输尿管,内分泌的变化也使输尿管舒张和蠕动减慢,使尿流缓慢或者形成一种轻度的积液此种情况也利于细菌侵入和繁殖而致病以前有人用抗菌药物进行预防,但此法不可取因为滥用抗菌药物对母体和胎儿可能产生某些负面影响,何况漫长的十月怀胎,可谓防不胜防笔者认为安全之法还是严密观察,定期检查尿液,一旦发现及时治疗五,憋尿这是女性常见的不良习惯其会造成两种不良后果其一,尿液在膀胱内停留时间长,万一有少量细菌侵入,便使其有更多时间繁殖,也有更多时间侵入组织;其二,膀胱满盈,压力增高,尿液会逆流向上至输尿管,若已有细菌侵入,便会将细菌送到更上游的位置,引发肾盂肾炎解决之法当然是不憋尿,甚至应养成〃勤〃小解的好习惯
三、治疗
(一)抗菌药物治疗推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况,还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估(包括对肾功能的评估)抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正.轻中度患者或初始经验治疗
(1)氟嗟诺酮类近期未用过氟唾诺酮类可选择左氧氟沙星(500mg静脉或口服,每日1次)该药具有高尿液浓度的特点,抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌,对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果,同时对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果也可使用环丙沙星(200mg静滴,每日2次),对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果
(2)头抱菌素(2代或3a代)相比1代头抱菌素而言,2代头抱菌素(如头抱味辛、头抱替安、头抱孟多)对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加,同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性而3a代头泡菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性,对葡萄球菌杀菌活性较弱,药代动力学特征与二代头泡菌素相比区别不大
(3)磷霉素氨丁三醇(3g口服隔日1次)对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、脏炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性,可用于非发热性尿路感染的经验性治疗.重症患者或初始经验性治疗失败患者⑴氟嗟诺酮类如果未被用于初始治疗
(2)服基壹霉素(哌拉西林)邛内酰胺酶抑制剂可选用哌拉西林/他嗖巴坦(
3.375-
4.5g静脉滴注,每6小时1次),此药具有广谱抗菌活性,包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌,因为同时带有B内酰胺酶抑制剂,对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用⑶头抱菌素(3b代)增加了对假单胞菌的抗菌活性,如头抱他碇(2g静脉滴注,每8小时1次)和头抱毗月亏(2q静脉滴注,每8小时1次)
(4)碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南.可用于敏感菌所致的各类感染,亚胺培南的剂量为
0.5g静脉滴注,每6小时1次或1g,每8小时1次,美罗培南为
0.5〜
1.0g静脉滴注,每8小时1次.如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌,应经验性选择万古霉素(1g静脉滴注,每12小时1次),但应检测血药浓度,肾功能不全者根据肌酢清除率调整剂量.一旦培养结果及药敏结果回报,应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物.疗程治疗至体温正常或合并症情况(如尿路导管或结石)清除后3-5do
(二)外科手术治疗积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病.包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症
四、特殊类型的复杂性尿路感染
(一)合并尿路结石的复杂性尿路感染
1.分类⑴结石合并感染结石并发尿路感染,通常为代谢性结石(含钙结石或非含钙结石)同时合并细菌侵袭出现尿路感染
(2)感染性结石尿路感染引起的尿路结石感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起,这些细菌在结石的形成中起到关键作用感染性结石通常包含鸟粪石和/碳酸磷灰石和/或尿酸镀感染性结石的形成与产尿素酶的细菌(主要是变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌,尿路感染常见的大肠埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解尿素有关,尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨升高尿液pH值,促进了磷酸镁锭和碳酸磷灰石的形成.诊断需要依据患者的症状、体征及相关实验室和影像学检查进行诊断与泌尿系结石相关的尿路感染临床表现多样,可以从单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症尿液分析应常规进行但要注意,单纯的尿中自细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时存在尿路感染的判断作用有限;尿pH值测定对感染性结石的判断有意义因为对感染性结石来说,尿pH值为
6.8时碳酸磷灰石开始结晶,而在尿pH
7.2时磷酸镁镀结石开始沉积形成尿培养也是常规项目,但如果患者存在输尿菅结石梗阻或肾感染性结石,同一患者术前膀胱尿培养的结果与术中、术后的肾盂尿培养和结石培养的结果经常不一致发热患者应该同时做血培养.一些感染指标包括c反应蛋白、隆钙素原均应在检查之列,还需要根据患者情况进行相应的影像学检查.治疗⑴结石合并感染的治疗包括
①感染和梗阻性尿石症患者需要即刻的肾脏集合系统减压如果逆行输尿管插管成功则可以达到和经皮肾造屡一样的对肾脏集合系统的减压效果在引流时需要收集引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析,并依据药敏试验结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用
②抗菌药物治疗在进行减压后立即开始抗菌药物治疗,经验性治疗应选择广谱抗菌药物.目标治疗应根据培养及药敏试验结果2感染性结石的治疗包括
①应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析
②抗菌药物治疗对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗,但疗程没有确定的方案文献报道术前目标性抗菌药物疗程从l-3d到1-2周,术中给以广谱抗菌药物治疗,术后1-2年随访期问的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗
③预防复发措施包括每天至少2L的液体摄入、乙酰氧胎酸等尿素酶抑制剂的应用、溶肾石酸素溶石治疗以及应用更硫氨酸200-500mg1—3次/d或氧化铉lq2-3次/d酸化尿液等
(二)尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症尿路感染伴发全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿源性脓毒血症脓毒血症性并发症通常发生在结石相关手术术后6h之内术前膀胱尿培养出的各种细菌均有可能成为引起术后发热和脓毒血症的致病菌,常见的有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属和肠球菌属等不论结石成分如何,感染来源皆为结石本身在进行手术操作时,感染性结石和非感染性结石内高水平的细菌内毒素(脂多糖类)被释放人循环系统.随后触发系统炎症应答反应,因为尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路,这一过程被尿路存在的梗阻性疾病放大
1.危险因素1患者状况糖尿病、低龄、女性和截瘫2尿路解剖异常神经源性膀胱及尿流改道⑶结石特征肾盂肾盏扩张和结石负荷较大增加了肾盂尿和结石内存在大量细菌的可能因此,对此类患者通过术前使用抗菌药物可以减少经皮肾镜碎石术后尿源性脓毒血症的发生4术前既往同侧的经皮肾镜碎石手术史、存在肾盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘦管术前尿培养应该常规进行,阳性结果必须给予适当的抗菌药物治疗需要注意的是,不论阳性还是阴性结果,患者术后均有发生SIRS的可能性⑸术中包括肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、多次肾穿刺和输血。