国家医保局有关司负责人就职工医保门诊共济保障机制改革相关问题答记者问

国家医保局有关司负责人就职工医保门诊共济保障机制改革相关问题答记者问近日，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革，引发关注部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑针对此次改革中社会普遍关心的问题，2月25日，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问记者此次改革的背景是什么？答我国职工医保制度于1998年建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式具体而言，就是由单位和职工个人共同缴费单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用这个制度在当时特定历史时期中发挥了重要作用，但随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要，群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高为此，国家医保局从2018年开始谋划改革工作2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），改革正式启动记者此次改革可为参保人带来哪些获益？答此次改革，将在以下三方面给参保人带来获益一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升第一，除了药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销第二，部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，并享受更高的报销比例和额度第三，符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，也被纳入门诊报销范围二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员改革前，个人账户按规定只能由参保职工本人使用，家庭成员生病时不能使用亲属的个人账户本次改革在三方面拓展了个人账户使用范围第一，可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；第三，部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费记者此次改革的具体路径是什么？改革后，参保人个人账户里面的结余受影响吗？答本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》有明确设计具体而言，主要有三个“不变”和两个“调整”三个“不变”第一，个人账户结余的归属不变个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承第二，在职职工个人缴费的比例、流向不变在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户第三，退休人员不缴费的政策不变退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入两个“调整”，是指按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式第一，对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金第二，对于退休人员，改革前，大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数X划入标准”；改革后，划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平X划入标准”，其中，改革后的划入标准比改革前有所降低此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标记者目前，各地推进改革落实的情况如何？答目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算

4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额

462.4亿元通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现当然，由于各统筹地区经济社会发展不平衡，推进改革也存在不平衡，有的地方改革红利还没有充分释放对此，我们将指导各地持续优化完善配套措施，确保实现预期目标一是将更多定点零售药店纳入门诊报销范围有群众反映，改革后虽然普通门诊费用能报销，但对于习惯在药店购药的患者来说，购药报销不方便对此，国家医保局近期印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（以下简称《通知》）明确，参保人凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品，可由统筹基金按规定报销《通知》还要求各地加大力度，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，方便参保人凭处方开药2023年以来，全国已有2962万人次在定点零售药店实现结算，结算金额

14.34亿元，职工参保人在药店次均报销

48.41元二是推动基层医疗机构配备更多药品有群众担心，基层医疗机构的药品配备不足，无法在

一、二级医疗机构买到自己需要的药品对此，国家医保局将联合有关部门不断完善政策，支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，完善家庭医生签约服务，督促基层医疗机构加强药品配备等，努力让群众就近享受医疗服务三是提供更加优质的医保便民服务有群众呼吁，希望进一步提升医保便民化服务，让群众办事“少跑腿”对此，国家医保局积极推动医保电子凭证就医购药全流程应用、扩大医保移动支付接入范围，让参保人通过手机就能完成挂号就诊、医保结算、参保信息查询、异地就医备案等相关服务群众有所呼，医保有所应国家医保局将继续指导各地医保部门持续落实改革部署，认真倾听群众呼声，定期评估改革落地情况，根据本地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不断细化配套措施，优化管理服务，提高保障水平，努力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感（记者邱珥）（2023年）。