检验科考核标准

检验科考核标准功能科、影像科室医疗质量考核评分标准中药房考核标准西药房考核标准每季度召开药事管理委员会会仪临时或指定性任势更按时、保病.保量的完成完整，扣1分；

2、无高危药品目录，扣2分无统一警示标志，扣1分；药品名稔、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣1分查记录，外传药品未及时完清结算手续扣借褥当事人2分，造成损失的照价赔偿.未经许可私自外借调换药品、发现一例扣5分无制度，扣2分组织不缱全、责任不明确，扣1分无处方点评实施细则和执行记录，扪2分未定期迸展点评或未发布结果，扣2分；未对不合理处方进展干预，扪2分查上月记录未登记不合格处方扣1分无处方评价缴告不得分报告不标准扣1分发药窗口未按规定复核处方内容、药品价格不得分处方调配、审方未签字每项扣1分查现场，未按规定存放，每项扣I分无药品养护记录扣2分养护记录不完整，扣1分查上季度分析报告，无分析报告不得分，报告不符合要求扣2分.查记录未检查不得分，无抽支记录扣2分无筠品不良反响与药害事件技规报告管理的制度与程序，或无不良反响报告记录.不得分；未按照规定上报不良反响，每例扣I分无药害事件调查、处理程序，扣1分查会议记录，未召开或无会议记录不存分门诊一哈比或指定性任务领设不能按对、保贸、务量的完成，每人次扣10分考核工程考核内容分值检查方法扣分扣分原因组织管理I.医技质量组织管理要求科室有以科主任为责任人的质量控制小组，每月有科内质量自查1次自杳有记录10抽质控小组人员介绍质量自查情况，并对自查出来的问题及时解决，见登记记录每月1次，对查明的问题未能及时纠正一起扣5分，无记录扪10分

2.征求意见每月至少一次下科室征求意见满足将床试验工程的检查与希求，要求有征求意见登记本.5楠查登记本征求临床医师意见有记录，缺一次扣5分；在有条件情况下未能满足临床需求一次扣2分鹿5要求

1、检验报告时间及审核

1、检验科24小时开放全部检验工程，

2、急诊检查临检工程W30分仲出报告，生化.免疫工程＜2小时出报告一段检查在24小时内出报告（含双休日）3检验报告格式标准，严格执行审核制度10k不能提供24小时急诊检验服务，不得分检验报告时间不符合要求，每项扣

0.5分2未按照检验结果报告时间（临检常规工程工30分钟，生化免疫常规工程个工作日出报告，微生物常规工程W4个工作日）出具报告，每份扣

0.5分；报告格式不标准，每份扣

0.2分

3、检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣

0.5分抽当天检脍报告单10张，询问当天现场患者3人，一次未做到扪2分2检查报告内容与书写要求标准按要求申请检查工程做到结果准琬、不再有误，检查者签字正规5抽出院病案3份听临床医师意见没有按照医师申请工程多查或少查一项扣3分报告不准琬扣2分；无签字一处扣1分3室内质置管理所有检验工程均应有室内质控或比对试胫，所有的检弹工程和一短均应标准操作程序10查看室内质控登记本，一次记录不完整扣2分，查看工作人员操作一人次未按照检聆工程和仪器标准操作程序操作扣5分4环境与设备要在符合检聆的环境下，在设备的正常运行状态下开展工作5查看设备运行记录本，一次记录不完整扣2分；查看设备运行情况，不符合要求扣2分5检险工程、设备、试剂及校检险工程、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求3检险工程不符合卫生行政部门准入范围，检检设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分准品6委托服务临生检学工学日足师年审享2委托服务不符合要求，扣2分；评5工程的菸q步阻祐女，叩小配试快K时沐世钢郑/焰》W券it仙乐聆蚪住用久油之夕评分标准扣力为原因存dTFS二女兀畀旭主优代京椒汁映夕院联合开展服务，但应整署医院之间的f.分b0例3缰质E折砌!慝寿7tAd/u“_£•J.•—4ff»ah_jicjJA上力if人笛值;^7£缠塞;322经£疗理小组管理方案和反黄控制指标，开展质量管理工作所有POCT工程均应开展室内质控和浇内比对实验，并叁加室间质评无POCT工程室内质控和室间质评记录，每少一项扣

0.5分未对超出允许范围的工程及时进展校准和纠正，扣

0.5分POCT工程应未开展院内比对扫

0.5分安全1实胜室安全程序，制度及相应的标准操作流程，L有实脸室安全管理制度和流程

2、实验室根据工作人员的不同性质，按照行业标准，进展充分的个人防护实验室制订各种传柒病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程、

3.实脸室制定针对不同情况的消毒措施，并保存各种消毒记录定期监控各种消毒用品的有效性.

4、实验室化学不安全品管理、废弃物、废水的处置好合要求I5k无制度和流程，或无安全记录，扣2分未开展安全培训，扣2分

2、实驻室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，扣2分；警示标识不符合要求、或无职业泰公处置登记及随访记录，扣

0.5分

3、无消毒记录，扣2分；未定期笈控各种消声用品的有效性，扣1分

4、无化学不安全品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，扣2分记录不完善，扣1分.2标本和报告单保管不得丧失标本，各类标本接收、检查结果有登记，并按时（一般为次日）无误发送到住院科室5核对标本与登记是否相符，下临床科室听取意见，送结果时要自双签名，出现一起丧失标本或者检查结果发错扣5分2过失及事故做到大、小过失有登记，大过失要及时上报医务制，并协助医务部妥善处理，杜绝医疗事故的发生5查过失赞记本，未能及时登记一次扣3分有大过失未上报或未妥善处理一起扣5分大过失造成不良后果或医疗事故不得分3危急值管理出现危急值及时与临床取得联系，并有记录5查危急值管理本，出现一次与临乐联系不及时扣5分无记录扣2分（可倒扣分）其它内容临时或指定性任务临时或指定性任务要按时、保质、保量的完成10略时或指定性任务假设不能按时、保质、保量的完成每人次如10分与管理少于3人），每月1次医疗质学自查（医疗规章、工作履登、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问思有改良措施和意见.

2.科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢软能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程查情况；查质控手瘠、科主任手册；无组织打3分；未开展工作扣3分；无记录每本手册扣2分

2、科室无紧急意外抢救预案，不得分缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣

0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣5分k

2.准3管理制度技术操作标质量控制.埋设健全各项管理制度及本岗位职责..有完善的各项技术操作规程、常规并严格执行

3、采用多种形式，开展图像质量评价活动101无管理制度不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；

2.无书面检查操作规程、常规，每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一孽扣2分.

3.未开展.扣3分，无评价结果与改良措施扣2分仪器使用、保养工作仪器、设备清洁无灰尘，家内制止吸烟，进超声.CT诊断、检查室应摭鞋或穿鞋套按要求做好仪器使用、维护和保养，设备维护保养记录完整标准，指定专人负责10仪器外表有灰尘、室内有人吸烟，未换鞋或未穿鞋套进超声、CT诊断室发现一次扣1分；设备维护俣养记录不完整不及时，无专人负责的扣2分/台.查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，医疗规疑难病例分析与该片制度每月至少召开一次疑难病例分析与读片会（诊断不确定的，与临床诊断或表现不符的、科室备月要进展讨论并有记录）10未定期召开疑鹿病例分析与读片会，扣10分.缺记录扣5分章制度重点病例随访与反响制度有重点病例随访制度及反响制度并落实10无重点病例随访制度扣10分未落实扣5分，疑难病例必须到临床追踪随访，无随访记录扣5分，无反晌扣3分（每月至少随访两例病人.并有记录）影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，并落实4无相关制度不得分未定期检测扪2分医疗安全

1、严格执行查对制度和医疗工作请示报告

101、查过失登记本，如过失未登记或未上报一起扣2分，制度制度，发现过失及时登记，小过失报告科主任；大过失及时上报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理上报医院的纠豺科主任和当事人要配合医务科处理，杜绝医疗事故的发生

2、每月有受检者和工作人员防护措施有小纠舒或纠纷苗头处理不及时44分，不配合医务科处理医疗纠给一起扣4分小过失每起扣分，大过失、医疗事故每尾扣分2无受检者防护措施，扪2分；无工作人员防护措葩，扣2分医疗沟通工作主动与临床科室沟通至少一次，收集反响意见，积极您决问甩.并提出改良措施6查记录资料和到临床科室核实，无褥料不得分工作不到位扣1分/次检查资料管理各种检查均有登记，资料（申请单.报告单、登记本.图片等）保管（存）完好便于查询.5查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丧失每份扣1分报告单质量、及时性医学影像诊断报告及时、标准，有审核制度与流程5出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣

0.2分未执行审核制度，每份扣

0.2分现场抽查CT.大型X光检查者5例.检触、心电图.B凝常规检查者各2例，（或根据反响/投诉意见），以上检查工程，发现一例超时报告结果的扣1分业芬学习三基”考试、考核达标参加医院及科室的业务学习每月1次10查签到本和学习记录“三是”不达标扣5分不参加另行处理业务学习少1次扣2分，缺记录扣2分（查看培丁资料及医院考试成第）0标时或指定性任务俗时或指定性任务要按时、保质、保学的完成10临时或指定性任务假设不能按时、保质保量的完成，每人次扣10分检查工程检查内容分值评分标准扣分扣分原因科室管理每月定期召开科务会，成立科室质控小组，开展科室质量自查，针对问题提出整改措施，考察整改效果完善各种登记记录.6未召开科务会扣2分，未成立科室质控小组扣2分，未进展科室质量自查扣2分，无问题整改措施扣2分.各种登记记录不金，每项扣1分制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训方案，每月开展1次业务学习，不断提高节■业技术水平.4无培训制度和培训方案，不得分；爸科宣会议记录、个人培训记录，未开展不得分少一次扣1分加强与临床科室的沟通联系，每月征求临床意见一次，改良服务.2查上月记录，未征求临床意见不得分.药品管理药品供给满足物床合理需要制定有突发事件的药事应急管理的预案2未制订预案不得分彼案不完整每项扣1分，药品供给无故不能满足临床需要扣2分定设中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供给商赞质齐全并对其定期评估9无中药采购制度或供给商资质不符合要求或有伪、劣菊品及明令制止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣5分；评估记录不完整，扣2分药品必须先入后出未办理入库手犊的药房不得发放药品使用（特殊情况除外）2现场抽查，不符规定不徉分药库药品、药房贵重得殊药品账物相符2现场抽查，账物不符合不得分.质量控制

1、煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序完含，严格煎药的质量控制、监测工作

2.煎药室布局合理配备完善的施药设备设施和辅助用具流程合理

3、加药室应当定期消毒煎药设备设施，容赛使用前应确保清洁有清洁规程和每日清洁记录

4.起药操作记录完整，操作方法符合要求待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次煎煮叶间根据方剂的功能主治和药物的成效琬定凡注明有先前.后下等特殊要求的按照要求或医嘱操作20L无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制，监测工作不得分；质量控制、监测工作不到位，的情扪分（最少扣1分，最多扣3分）

2.布局不合理扣1分；流程不合理扣

0.5分；设施没备和辅助用具配备不完善.扣

0.5分未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整每项扣1分无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求每处扣1分近效期药品登记按要求进展登记、警示、处理过期、变质药品必须单独存放于不合格药品客房（专柜）.5查记录，未按规定登记、警示不得分，登记、警示不完整每项扣2分合格药品区域内存放不合格药品不得分.产禁公药私借医院公务用药按规定办理药品借用、结算手段；严禁私自调换药品未经科室（成部门负责人）同意不得私自谓换药品2查汜录，外借药品未及时完清结算手续扣借药当事人2分，造成损失的黑价赔偿.未经许可私自外借、调换药品，发现一例扣5分窗口发药复核制度.处方调配、核发后必须及时婺字｛章）2发药宫口未按规定复核处方内容、药品价格不得分，处方调配、审方未签字每项扣1分

1、药品分类管理，定点存放先进先出，随时养护，严格按照规定条件贮存

2、中药钛片储存管理标准，有保证懂量的管理制度和设诙条

51.查现场.未按规定存放每项扪1分2中药饮片有变质、密变、生生、串药等现象或无储存管理标准、制度，不得分；设通条件不件，做到定期养护.3鹿设中药饮片处方调剂制度和操作标准，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%每剂重量误差应在±5%以内完善，扣1分；无药品养护记录扣2分.养护记录不完整，扣1分.

3、无饮片调剂制度和操作标准，不得分未按规定审核或无复核签字，每张处方扣

0.5分（最多扣2分）重量误差不符合要求，每剂扣

0.5分（敢多扣2分）严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定2现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈药房人员）中药饮片调剂给付不符合规定每种扣

0.5分积极使用小包装中药饮片.5小包装中药饮片少于300种，不得分；临床未使用，扣2分.中药饮片脸收管理制度健全并落实到位，记荥完整5制度不完善扣2分；记录不完整扪2分（查阅中药饮片脸收管理制度及上月进货质量验收记录或入库清单）I、药师参与药物治疗，促进安全与合理用药2建设处方点评制度，对不合格处方专册登记表对每月对归档处方进展评价，形成处方评价报告.次月10日前交药剂科、医教科

101.无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录扣1分2无处方点评制度扣2分.查上月记录，未开展中药处方评价工作，标准处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，不得分；未叠记不合格於方扣1分，评价内容不完善，扣2分评价结果未公布，扣1分.中药安全性监测管理制度和中药不良反响事件报告制度完善并实施4无中药安全性监测管理制度和中药不良反响事件报告制度或无中药不良反响报告记录，不得分；未按照规定上投不良反响每例扪1分每季度召开药事管理委员会会议3查会议记录，未召开或无会议记录不得分门怜临时或指定住任务临时或指定性任务要按时、保质、保量的完成10临时或指定性任务假设不能按时、保质、保量的完成，每人次扪10分检查工程检查内容分值评分标准扣分扣分原因科案管理每月定期召开科务会，成立科室质控小组，开展科室质量自查，针对问题提出整改措施考察整改效果完善各种登记记录6未召开科务会扣2分，未成立科室质控小组扣2分.未迸展科室质量自查扣2分.无问题要改措柩扣2分各种登记记录不全每项扣1分医师处方签名或筌章式样应留样备案，医师在处方和用费医嘱中2未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分的签字或卷章与留样一致.医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣

0.2分抽查处方10张.有存放于急诊科，病房急救室（车）.手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实3无制度和流程，不符分；未落实，每科扣1分查阅相关资料，并抽查3个科室（含手术室）每月开展业务学1次，不断提高专业技术水平，有记录3查科室会议记录、个人培训记录未开展不得分，不完善扣2分.有病房不需要使用的药品办理退数的相关规定，对退药进展有效首理，确保质量并右记录3无退药相关规定，不得分退药无记录，扣1分

1、药事管理组织下设抗着药物管理小组，人员构造合理、职责明确.对医务人员进展抗菌药物合理应用培训及考核.

2、将整床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标实行奖惩管理3制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实情况

101、组织不凝全，人员构造不合理、职责不明确，扣2分；未开展培训和考核，扣2分（每年2次）

2、未纳入考核指标，扣2分

3、无相关制度，打2分；制度不完善，打1分；处方不符合要求，每张扣1分加强与临床秤室的沟通联系，每月征求临床意见1次，改良服务2查上月记录未征求临床意见不得分医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部二备案，药学部门按照目录进展采购有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序2无采购目录或未备案，不得分，无目录外抗前药物临时采购相关制度与程序，扣1分；未按照目录进展采购，每种扣

0.5分药品管理药品供给满足临床合理需要制定有突发事件的药事应急管理的预案.2未制订预案不得分，预案不完整每项扣1分，药品供给无故不能满足临床需要扣2分有药品采购供给管理制度与流程，有固定的供给商，由药学部门统一采购供绐.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储藏.2态阅相关资料（如供给商资贱档案药品入库清单等），无药品采购供给管理制度与流程或供给商资质不全，不得分无困定的供绐商，或未由药学都门统一采购供给，扣

0.5分药品储蕨不符合要求，扣

0.5分门诊患者抗菌药物使历率W20%住院患者抗前药物使用率W60%［类切口（手术时间W2小时）预防性抗菌药物使用率经30%5月底无蜕计数据不得分，每缺一项扣2分.质量按制制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品管理制度，安全设施到位麻醉药品、第

一、二类精神药品的管理符合规定，记录完整.处方合格率到达规定标准101无管理制度，扣2分；制度不完善.每项扣1分；安全设施不到位，每处扣1分“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分.麻群、精一”药品处方合格率低于100%不得分精二”处方合格率未达95%不得分普通处方合格率低于95%每下降1个百分点扣1分1有药品效期管理相关制度与处理流程，近效期药品登记按要求进展登记、警示、处理过期、变质药品必须单独存放于不合格药品库房（专柜）；

2、有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志

51、无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分查记录，未按规定登记警示扣2分，登记、警示不完整每项扪2分合格药品区域内存放不合格药品不得分无控制措施和记录扣2分；记录不。