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文本内容:
附骨疽慢性骨髓炎中医诊疗方案
一、诊断一疾病诊断
1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》ZY/T
001.9-941有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严重损伤病史或因感染失治、误治所致;有些患者无急性骨髓炎症状,一开始就是慢性过程2慢性骨髓炎静止期可无全身症状,急性发作期有恶寒、发热等全身症状3局部窦道经久不愈,反复发作性流脓,有时流出小死骨;或死腔存在,或皮肤缺损、持续骨质外露;或形成贴骨瘢痕,色素沉着;患肢增粗或畸形;窦道引流不畅或劳累后局部红肿或胀痛不适4并发骨折或骨不愈合者存在肢体畸形及异常活动、功能障碍;癌变者可见窦道或创面菜花样改变、恶臭、易出血等5慢性硬化性骨髓炎:多见于抵抗力较强的青壮年患者可见四肢长管状骨,患肢逐渐增粗,间歇性胀痛夜间和活动过度时加重X线检查可见骨膜增生、骨质不规则增厚和硬化食品,如动物肝、肾、瘦肉、牛奶等,提高机体素质,增强抗病能力
(4)协助患者做一些力所能及的功能锻炼,病情较轻者,可让其散步等,以增强体质
(5)对卧床病人,要注意居室、病床的卫生,帮助患者翻身或变换体位,防止褥疮发生
三、疗效评价参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》(第二版)(主编孙传兴,人民军医出版社,2002年)
1、治愈:全身症状消失,肢体外形与功能正常,恢复原工作,无疼痛,疤痕柔软,与周围组织无粘连,窦道闭合,X线片示骨质病灶已修复或稳定,骨质密度均匀,无死骨死腔,随访6个月无复发
2、显效:全身症状消失,肢体外形基本正常,功能良好能完成一般工作,无疼痛,窦道基本稳定,X线片示骨质病灶稳定,骨质密度均匀,局部骨质硬化,无死骨死腔,随访6个月无复发
3、有效:全身症状减轻,肢体轻度畸形,功能部分障碍能完成一般工作,时有疼痛,窦道基本稳定,X线片示骨质病灶稳定,骨质密度不均匀,局部骨质硬化
4、无效:全身症状减轻或无变化,肢体崎形和功能障碍均较显著,工作需要特殊照顾,时有疼痛,窦道不稳定,或遗留窦道长期不愈,X线片示骨质病灶不稳定,骨质密度不均匀局部骨质硬化,有死骨死腔骨密度增高或有包壳形成,有残留骨吸收区或空洞,其内有死骨或死腔;髓腔变窄或闭塞;并发骨折或骨不愈合者骨连续性中断;慢性硬化性骨髓炎X线片见骨干均匀变粗,皮质增厚,呈梭形或纺锤形,髓腔变窄或闭塞CT检查对诊断死骨、死腔更有意义,可进一步明确死骨、死腔的位置及大小8病理检查病理检查可明确诊断,排除癌变
2.西医诊断标准参照《外科学》第七版吴在德等主编,人民军医出版社,2006年和《实用骨科学》第三版葛宝丰,徐印坎主编,人民军医出版社,2006年1病史
①有急性血源性骨髓炎病史;
②有肢体长期不愈合的窦道或皮肤破溃溢脓时愈时现;
③曾有死骨从窦道流出;
④曾有过开放性骨折,伤口经久不愈或留有窦道2临床表现
①症状:慢性骨髓炎一般周身症状轻微,但有反复发作病史因遗留的死腔、死骨、坏死组织、细菌及局部血循环障碍是急性炎症发作的潜在因素窦道破溃排脓是慢性骨髓炎急性发作期最常见的症状,常反复发作,时好时坏,时轻时重,病程漫长,患者多有消瘦、贫血等慢性消耗表现及精神抑郁、低沉等心理损害表现
②体征:患肢骨明显增粗,变形或有肢体不等长或畸形肌肉萎缩,关节僵硬局部皮肤色素沉着,肤色暗,皮肤薄而易破,有“贴骨疤痕”,窦道口常有肉芽组织增生,高出皮肤表面,表皮则向内凹陷,脓液分泌增多,且有恶臭长期刺激局部上皮细胞过度增生,最后可恶变3影像学检查X线检查对诊断慢性骨髓炎有很高的价值,对慢性骨髓炎的X线片可从五个方面观察
①观察骨增生硬化的结构;
②在骨硬化当中寻找破坏区;
③在破坏区内寻找有无死骨;
④在病变周围观察有无骨内膜或骨外膜增生反应;
⑤观察病变附近软组织层次变化急性骨髓炎以骨破坏为主,而进入慢性骨髓炎,以增生硬化为主,死骨和骨包壳为特征,基本X线表现可归纳为:受累骨失去原有外形,骨干增粗,密度普遍增高硬化,增生,骨髓腔不规则,变窄甚至消失骨质内有圆形或椭圆形透亮区,骨小梁失去正常排列结构或消失,常可见到大小不等的与周围骨质脱离的死骨,死骨致密,周围可见一透亮带,为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致,死骨外包壳常被脓液侵蚀形成屡孔与皮肤窦道开口相通窦道是由于某些病理改变所形成的异常通道,多数来源于感染,可分为单发或多发复杂窦道;其外口与深部软组织关系不甚明确者,临床上必须先了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系,一般采用窦道造影,即将造影剂注入窦道内,进行透视和摄片观察,可充分显示窦道在X线检查的基础上,对病灶区有针对性的进行CT检查,可进一步明确死骨、死腔的位置及大小4病理诊断慢性骨髓炎窦道口皮肤因长期受炎症脓性分泌物刺激,当可疑窦道恶变时,应进行病理检查以明确诊断二证候诊断.热毒蕴结证患部疼痛,皮肤红肿,触痛明显,肢体局部可触及波动感,或窦道可见脓性分泌物流出,可闻及异常气味,受累肢体关节主被动活动受限,或伴寒战、发热舌红,苔黄,脉弦数血常规检查白细胞计数明显升高、中性粒细胞比例增加,血沉加快多见于慢性血源性骨髓炎或骨科术后感染慢性期的急性发作.正虚邪滞证患部时有疼痛,活动、劳累或逢阴雨天气后加重,皮肤轻肿不红,触痛轻微,窦道时愈时溃,脓液或稠或稀伴轻度异常气味,间或可见死骨排出,受累肢体关节僵硬时轻时重,偶见低热,舌质淡红,苔薄腻或薄黄,脉滑血常规检查白细胞计数正常或偏高、中性粒细胞比例基本正常,血沉正常或略快多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成,开放性骨折或骨折内固定术后感染较局限或局部存在死腔.肾虚瘀阻证患部隐隐作痛,窦道周围皮肤暗紫无弹性,窦道长期不愈,脓液清稀不伴异常气味,肢体畸形,关节僵硬,活动障碍,舌质暗淡,苔薄或无苔,脉沉细血常规检查红细胞、血红蛋白偏低,血沉正常,血生化检查显示白蛋白偏低或球白倒置多见于慢性骨髓炎局部伴有较大死腔、骨缺损或伴骨不连;患者身体素质差,存在中重度营养不良
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂.热毒蕴结证治法清热解毒,消肿排脓推荐方药仙方活命饮加减白芷、浙贝母、防风、赤芍、生归尾、生甘草、皂角刺(炒)、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮.正虚邪滞证治法补益正气,托毒祛邪推荐方药内补黄黄汤加减黄黄、麦冬、熟地、人参、当归、甘草(炙)、茯苓、白芍、远志、川与、肉桂、生姜、大枣.肾虚瘀阻证治法滋补肝肾,化瘀通络推荐方药阳和汤加减黄芭、麦冬、熟地、白芥子(炒)、鹿角胶、甘草(炙)、赤芍、山茱萸、远志、丹皮、肉桂、生姜、大枣
(二)外治法
1、外用药膏骨炎膏当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆(醋炙)、天花粉、白头翁本品为棕色软膏外用,将患处清洗干净,涂以适量并以干净纱布覆盖破损皮肤勿用,过敏体质及孕妇慎用金黄膏大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、苍术、川朴、甘草、花粉、凡士林本品为棕褐色软膏剂,气香将患处清洗干净,软膏涂抹于纱布,贴于患处,或直接涂抹于患处破损皮肤勿用,过敏体质慎用消炎膏冰片、枯矶、生石膏、黄连、黄柏、乳香本品为棕褐色软膏剂,气香外用,将患处清洗干净,软膏涂抹于纱布,贴于患处,或直接涂抹于患处破损皮肤勿用,过敏体质及孕妇慎用歧黄散黄苓、黄连、黄柏、姜黄、蚤休、大黄药物混合,打磨成粉用水或适量凡士林调匀,敷于患处每次使用根据面积大小,确定药物剂量多少破损皮肤勿用,过敏体质孕妇应慎用黄软膏川足、冰片、黄连、生地、当归、黄苓、黄柏、大黄、黄蜡、花生油本品为淡黄色软膏外用,将患处清洗干净,涂以适量并以干净纱布覆盖,每日1次消炎长皮膏驴皮胶、制乳香、制没药、血竭、紫草、虎杖、煨龙骨、地榆本品为紫棕色软膏外用,将患处清洗干净,涂以适量并以干净纱布覆盖过敏体质慎用生肌玉红膏当归、白芷、甘草、紫草、血竭、轻粉、凡士林本品为深红色软膏剂,气芳香将前四味药放入凡士林中熬枯去渣,加入研成细末的血竭、轻粉后搅拌均匀即可外用,将患处溃疡创面清洗干净,软膏涂抹于纱布,以纱布填塞窦道,每日1次破损皮肤勿用,过敏体质慎用
2、外用洗药骨髓炎外洗方透骨草、生大黄、黄苓、黄柏、蒲公英、紫花地丁、川牛膝、苍术、苦参、土茯苓、红花水煎,外洗溃疡创面,以纱条填塞窦道,或将创面或窦道浸泡药液中洗三方生大黄、黄苓、黄柏、白芍、九里明、甘草、威灵仙、五倍子水煎,外洗溃疡创面桑根煎剂桑树根、丹参、土茯苓、六角仙水煎,将创面或窦道浸泡药液中
(三)病灶清除术窦道闭合者,可在死腔壁较薄弱部位钻孔、开骨窗,摘除死骨,刮除骨腔内坏死组织和其周围的纤维包膜,用生理盐水冲洗骨腔,切除骨腔周边的硬化骨至骨面渗出鲜血,用温热纱垫压迫止血,对活跃出血点予以结扎止血应在不损害该骨的承重能力情况下,尽量做到彻底清除病灶;已有窦道者,用刮匙、咬骨钳等进行病灶清理;如窦道崎岖、或较深在,亦须另选入路或扩大原窦道入口以利操作术后放置引流,皮肤不能覆盖者用油纱填塞
(四)灌注冲洗术适用于慢性骨髓炎瘢痕面积较小,且在伤口缝合后皮肤边缘无张力者要求做到清除病灶彻底,皮肤缝合严密而不漏水,保持冲洗和吸引管通畅1〜2周在前述病灶清除的基础上,根据病灶空腔大小、病变长度和宽度,选用硅橡胶管2根,分别作为进水管和引流管注意务须保证进水管和引流管均无扭转或阻塞,以维持液体流通无阻
(五)封闭负压引流术在病灶清除的基础上,以海绵套装覆盖创面或填塞死腔,适当缝合,外贴半透膜术后持续负压引流,视创面或病理死腔感染情况及治疗中引流物情况,间隔5〜7天更换一次
(六)组织瓣移植术适用于附骨疽伴大范围皮肤或骨质缺损,或因贴骨瘢痕频繁复发者根据疾病状态、专业技术条件及病人意愿,可选择带血管蒂的或吻合血管的组织移植方法
(七)基础治疗主要包括纠正贫血或低蛋白血症,营养支持治疗,维持水电解质及酸碱平衡等A护理附骨疽患者一般病程长,治疗费时,易于复发,长期消耗而抵抗力差,易导致各种并发症因此全面合理的护理对于该病的康复有重要作用
1、附骨疽急性发作期的护理要点1急性发作期,尤其是有全身中毒症状如寒战、脉快、头痛等,要注意观察体温、脉搏、血压等病情变化,有高热、休克者,给予氧气吸入,激素治疗和人工冬眠,有昏迷者应专人护理2加强营养,鼓励病人进食营养丰富易消化饮食,一般给流质或半流质饮食,随时给病人饮水或果汁3抬高患肢,下肢用枕垫起,上肢用三角巾悬吊,以利静脉回流,减轻肿胀;石膏固定及牵引治疗者要注意肢体血液循环4并保持床单清洁,注意对伤口的隔离和敷料处理防止交叉感染
2、附骨疽慢性期的护理要点1注意观察伤口变化,如伤口的大小、形状、边缘与颜色,以及肉芽组织的生长情况和脓液的多少、性质、颜色2保持创口周围清洁,做好带菌伤口的无菌操作3注意调理患者饮食,多食滋补肝肾及补气养血的。