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药疹P120三明市皮肤病医院伍显明主任医师
一、定义(definition)药疹亦名药物性皮炎(dermatitismedicamentosa)是药物通过口服、注射、外用等各种途径进入人体后,引起的皮肤、粘膜上的炎症反应严重者尚可累及机体的其它系统
二、病因
1、个体因素——过敏体质、机体的生理、病理状态
2、药物因素——任何药物都可能引起药疹
三、临床上易引起药疹的药物有1)抗生素青霉素、磺胺类、四环素、土霉素等;2)解热镇痛类有阿司匹林、氨基比林扑热息痛等;3)镇静催眠药及抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等;4)血清制剂及疫苗如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗等;5)抗痛风药别嘿吟醇;6)中药
四、发病机制
1、变态反应性多数药疹属于此类反应包括药物原形、半抗原+载体、代谢产物、药物+光照与药疹发生有关的变态反应包括I型尊麻疹、血管性水肿、过敏性休克;II型溶血性贫血、血小板减少性紫瘢m型血管炎、血清病及血清病样综合征;w型如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎变态反应药疹特点1)、只发生于少数过敏体质者,对多数人则不发生反应;2)皮疹的轻重与药物的药理性质、剂量无关;高敏状杰下,极小剂量的药物也可诱发严重的药疹;3)、有一定的潜伏期初次用药约4一20天,多数7—8天;再次用药数分钟至24小时之内即可发生;4)皮疹形态各式各样,很少有特异性;5)抗过敏药物如皮质类固醇激素治疗有效;6)药疹治愈后,如再用与致敏药物化学结构式近似的药物,常能再发药疹称交叉过敏在药疹的高潮时,甚至一些结构不同的药物也能诱发过敏,称多价过敏或多元过敏
2、非变态反应性1)接诱导炎症介质释放些药物如阿司匹林、鸦片类药物、造影剂等为组胺释放剂,可使肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺而引起尊麻疹及血管性水肿2)药物的毒性作用一些药物的治疗量与中毒量十分接近,容易发生中毒性反应,如甲氨蝶吟等常引起口腔溃疡、白细胞减少等用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹3)蓄积作用有些药物排泄较慢,或患者有肝肾功能障碍,或者药物剂量虽然不大,但用药时间过久,均可造成药物蓄积而诱发药疹,如碘化物所引起的座疮样皮损4)光毒性反应服用某些药物后,经日光照射后而发生药疹
五、临床表现
(十)光感性药疹
(十一)药物超敏反应综合征
(一)固定型药疹1皮疹特点常由解热镇痛药、磺胺类等引起,为圆形水肿性紫红色斑疹边界清楚,单个或数个常为一个;自学症状轻度痛痒2部位好发于口唇、外生殖器等皮肤粘膜交界处,手足背及躯干也常发生;3自觉症状瘙痒4皮疹消退后遗留色素沉着,不易消退;5再用相同药物则在原部位发生同样皮疹;6引起药物磺胺药、解热止痛药、抗癫痫药
(二)尊麻疹型药疹
1、皮疹特点大小形态不
一、全身泛发、对称分布的鲜红色风团,持续时间长;
2、自觉症状瘙痒剧烈、刺痛、触痛可同时伴有血清病样症状,如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿、蛋白尿等
3、引起药物多由青霉素、头袍菌素、痢特灵及血清制品
(三)麻疹样或猩红热样药疹
1、皮疹特点为散在或密集、针头至米粒大、对称分布的红色斑疹或斑丘疹,融合成片或弥漫性,类似麻疹或猩红热;
2、部位全身泛发,对称分布;
3、自觉症状瘙痒、皮肤灼热、或发热全身症状;
4、引起药物解热止痛类、巴比妥类、青霉素类、链霉素及磺胺类等药物引起
(四)多形红斑型药疹1临床皮损特点重型药疹圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹,境界清楚中心呈紫红色或有水疱,似“虹膜样”;2部位多对称分布四肢伸侧、躯干,常累及口腔,口唇及外生殖器粘膜;3重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛门、外生殖器及全身泛发大疱及糜烂可伴高热、肝肾功能障碍及肺炎等病情险恶,称为重症多形红斑型药疹4自觉症状轻者瘙痒,重者疼痛剧烈5引起药物常由磺胺类、巴比妥类及解热止痛药等引起
(五)大疱性表皮松解型药疹1临床特点
(1)、发病急,病情进展快;
(2)、中毒症状重,高热T^40℃;
(3)、皮损初起为多形红斑型或固定型药疹,迅速扩大融合成大片,波及全身;
(4)、皮损在红斑处很快出现大小不等的松弛性水疱、大疱,尼氏征阳性
(5)、有明显的眼、鼻、口腔、外阴粘膜损害;
(6)、有显著的肝肾等内脏损害;
(7)疼痛剧烈
2、引起药物常由磺胺类、抗生素类、解热止痛药及巴比妥类等引起
(六)剥脱性皮炎型药疹1临床特点;重型药疹
(1)潜伏期约20天;
(2)在麻疹样或猩红热样红斑上逐渐加剧;
(3)早期损害为全身弥漫性潮红、肿胀,可有糜烂、渗液、结痂;
(4)晚期全身皮肤脱屑呈鳞片状或落叶状,手足部则呈手套或袜套状剥脱;
(5)眼、口粘膜及头发、指(趾)甲也可受累
(6)全身浅表淋巴结常肿大,可伴有支气管肺炎、中毒性肝炎等
2、引起药物巴比妥类、磺胺、苯妥英钠、保泰松、对氨水杨酸钠、青霉素、链霉素等
(七)紫瘢型药疹1临床特点
(1)轻者双小腿出现红色瘀点或瘀斑,散在或密集分布;
(2)重者四肢躯干均可累及,甚至有粘膜出血、贫血、关节肿痛等
2、引起药物抗生素、巴比妥类、利尿药等引起(A)湿疹型药疹
1、临床特点皮疹为红斑、丘疹、丘疱疹及水疱,常融合成片,泛发全身可有糜烂、渗出、脱屑等,病程较长
2、引起药物青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等引起者较多
(九)座疮样药疹1临床特点表现为座疮样皮疹毛囊性丘疹,丘脓疱疹,多见于面部及上胸背部2引起药物多由于长期服用碘剂、溪剂、皮质类固醇及避孕药等引起
(十)光感性药疹
1、临床特点1)光毒性红斑,多发于曝光后7-8小时,局限于曝光部位的红斑、水疱任何人均可发生2)光变应性药疹,皮损多呈湿疹样,少数人发生2引起药物冬眠灵、磺胺、四环素、灰黄霉素、喳诺酮类、吩嘎嗪类、补骨脂及甲氧补骨脂素
(十一)药物超敏反应综合征药物超敏反应综合征是一种具有特异征候的重症药疹目前认为在一定的遗传背景下,机体对药物活性代谢产物解毒功能的缺陷是其病因之一人疱疹病毒-6感染再激活也参与了此病的发生药物及病毒再激活引发的免疫过敏反应所致组织损害主要南CD8+细胞毒性T淋巴细胞造成针对其病理生理改变,最有效的治疗是采用激素与免疫球蛋白联合疗法药物超敏反应综合征(DIHS)是一种以急性广泛的皮损,伴发热、淋巴结肿大、多脏器受累(肝炎、肾炎、肺炎)、嗜酸粒细胞增多及单核细胞增多等血液学异常为特征的严重全身性药物反应皮损初发多为斑丘疹或多形性红斑,更为严重者表现为伴面部水肿的剥脱性皮炎,病死率在10%
六、实验室检查
1、体内实验
(1)皮肤试验皮内试验常用,准确性高;
(2)药物激发试验危险性大
2、体外试验嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、体外淋巴细胞转化试验安全性高,但结果尚不稳定
七、诊断诊断依据:1有明确的服药史;2有一定的潜伏期;3起病急、进展快,数日遍布全身;4除固定型药疹外,多分布广泛、对称5排除与皮损相似的其他皮肤病及发疹性传染病6药物过敏试验体内和体外试验
八、鉴别诊断麻疹样或猩红热样药疹需要与麻疹或猩红热;大疱性表皮松解型药疹需与金葡菌性烫伤样皮肤综合征;生殖器部位的固定型药疹应与生殖器溃疡、硬下疳鉴别
1、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合症由葡萄球菌外毒素引起的急性原发性红斑和表皮剥脱.症状和体征疾病开始为局限性结痂性感染(常像脓疱疮样)最常见于出生后数天的婴儿的肚脐或尿布区散发病例开始为表浅性结痂性损害,常在鼻或耳周围.在24小时内,痂的周围出现鲜艳的潮红区.这种潮红区可成为疼痛性和全身性.表皮上松弛性大泡可扩大并迅速破裂产生糜烂.当摩擦潮红区时,表皮很容易剥脱,常为大片脱落.在36〜72小时内全身皮肤广泛剥脱,病人可出现全身症状(如乏力,畏寒和发热).由于皮肤保护屏障的缺乏使病人发生败血症及体液和电解质紊乱.
2、麻疹是以往儿童最常见的急性呼吸道传染病之一,其传染性很强,在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行约2〜3年发生一次大流行临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎等而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑及全身斑丘疹为特征我国自1965年,开始普种麻疹减毒活疫苗后已控制了大流行
3、猩红热是由B(乙)型A群溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传染病,也可引起扁桃体炎,丹毒,风湿热,心内膜炎及局部感染临床以发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑为特征少数人在病后可出现变态反应性心、肾并发症4)生殖器溃疡、硬下疳应与梅毒P
221、软下疳P
234、性病性淋巴肉芽肿P235等鉴别体内试验
九、治疗1治疗原则停、排、抗、支、防
(1)停用一切可疑致病药物;
(2)加速体内药物排泄;
(3)抗过敏;
(4)加强支持疗法;
(5)防止继发感染和治疗并发症2轻型药疹
(1)葡萄糖溶液、维生素C、10%葡萄糖酸钙
(2)抗组胺药选1―2种口服如扑尔敏、西替利嗪
(3)必要时加强的松30—60mg/d口服;
(4)局部对症治疗3重型药疹
(1)及早足量应用皮质类固醇激素
(2)加强支持疗法维持有效的循环血容量,注意酸碱、水、电解质平衡,注意补充微生素及蛋白质
(3)预防和治疗合并症慎用抗生素;
(4)局部治疗用无刺激性、具有保护、收敛、消炎作用的药物局部对症治疗;
(5)加强护理
4、过敏性休克的治疗1)、立即皮下或肌肉注射11000肾上腺素
0.5-L0ml病情严重者可考虑静脉给药2)、呼吸困难者给氧、缓慢静注氨茶碱,如有呼吸道梗阻,可插管,或气管切开3)、注意血压情况,收缩压低于80mmHg时,除补液外,还可以给予去甲肾上腺素或升压药物静脉滴注4)、皮质类固醇激素
5、预防1)、用药前仔细询问药物过敏史2)、应按规定方法作皮肤试验3)、避免乱用药物,采取安全给药途径4)、注意药疹的早期症状,及时处理5)、将致敏药记入病历,看病时告诉医生
十、重点
1、熟悉固定型药疹、尊麻疹型药疹、麻疹样或猩红热样型药疹、多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹临床表现和特点;
2、了解药物性皮炎的发生机理
3、掌握药疹的诊断依据和治疗原则。