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皮肤性病的治疗皮肤病和性病的治疗主要包括内用药物治疗、外用药物治疗、物理治疗和皮肤外科治疗等第一节内用药物治疗药物治疗是皮肤病和性病的主要治疗手段,其中许多皮肤病和性病需通过口服或注射等方式进行治疗抗过敏药物、糖皮质激素及抗感染药物等在皮肤性病科应用较多
(一)抗组胺药抗组胺药(antihistamine)根据其竞争受体的不同,可分为H受体拮1抗剂和H受体拮抗剂两大类,H受体主要分布在皮肤、黏膜、血管及脑组织,H受体则212主要分布于消化道黏膜
1.H受体拮抗剂多有与组胺相同的乙基胺结构,能与组胺争夺受体,消除组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降等作用,此外还有不同程度的抗胆碱及抗5-羟色胺作用H受体拮抗剂根据其对中枢神经系1统的镇静作用不同可分为第一代和第二代常用的第一代H]受体拮抗剂见表7-K本组药物多易透过血-脑脊液屏障,导致乏力、困倦、头晕、注意.不集中等;部分还有抗胆碱作用,导致黏膜干燥、排尿困难、瞳孔散大高空作业、精细工作者和驾驶员需禁用或慎用,青光眼和前列腺肥大者也需慎用7^1~~常用的第一代H受体拮抗剂常用的第二代也受体拮抗剂见表7-2o本组药物一般口服吸收很快,最大的优点是不易透过血-脑脊液屏障,对中枢神经系统影响较小,不产生或仅有轻微困倦
(二)外用药物的剂型.溶液(solution)是药物的水溶液具有清洁、收敛作用,主要用于湿敷湿敷有减轻充血水肿和清除分泌物及痂皮等作用,如溶液中含有抗菌药物还可发挥抗菌、消炎作用,主要用于急性皮炎湿疹类疾病常用的有3%硼酸溶液、
0.05%~
0.1%黄连素溶液、1:8000高锦酸钾溶液、
0.2%~
0.5%醋酸铝溶液、
0.1%硫酸铜溶液等酊剂和醋剂(tinctureandspiritus)是药物的酒精溶液或浸液,酊剂是非挥发性药物的酒精溶液,酸剂是挥发性药物的酒精溶液酊剂和酷剂外用于皮肤后,酒精迅速挥发,将其中所溶解的药物均匀地分布于皮肤表面,发挥其作用常用的有
2.5%碘酊、复方樟脑醋等粉剂(powder)有干燥、保护和散热作用主要用于急性皮炎无糜烂和渗出的皮损、特别适用于间擦部位常用的有滑石粉、氧化锌粉、炉甘石粉等洗剂(lotion)也称振荡剂,是粉剂(30%〜50%)与水的混合物,二者互不相溶有止痒、散热、干燥及保护作用常用的有炉甘石洗剂、复方硫磺洗剂等油剂(oil)用植物油溶解药物或与药物混合有清洁、保护和润滑作用,主要用于亚急性皮炎和湿疹常用的有25%〜40%氧化锌油、10%樟脑油等孚侪!J(emulsion)是油和水经乳化而成的剂型有两种类型,一种为油包水,油为连续相,有轻度油腻感,主要用于干燥皮肤或在寒冷季节的冬季使用;另一种为水包油(0/W)水是连续相,也称为霜剂(cream)由于水是连续相,因而容易洗去,适用于油性皮肤水溶性和脂溶性药物均可配成乳齐I)具有保护、润泽作用,渗透性较好,主要用于亚急性、慢性皮炎软膏(ointment)是用凡士林、单软膏(植物油加蜂蜡)或动物脂肪等作为基质的剂型具有保护创面、防止干裂的作用,软膏渗透性较乳剂更好,其中加入不同药物可发挥不同治疗作用,主要用于慢性湿疹、慢性单纯性苔辞等疾病,由于软膏可阻止水分蒸发,不利于散热,因此不宜用于急性皮炎、湿疹的渗出期等糊剂(paste)是含有25%〜50%固体粉末成分的软膏作用与软膏类似,因其含有较多粉剂,因此有一定吸水和收敛作用,多用于有轻度渗出的亚急性皮炎湿疹等,毛发部位不宜用糊剂9•硬膏(plaster)由脂肪酸盐、橡胶、树脂等组成的半固体基质贴附于裱褶材料上(如布料、纸料或有孔塑料薄膜)硬膏可牢固地粘着于皮肤表面,作用持久,可阻止水分散失、软化皮肤和增强药物渗透性的作用常用的有氧化锌硬膏、肤疾宁硬膏、剥甲硬膏等10•涂膜剂(film)将药物和成膜材料(如梭甲基纤维素纳、梭丙基纤维素纳等)溶于挥发性溶剂(如丙酮、乙醛、乙醇等)中制成外用后溶剂迅速蒸发,在皮肤上形成一均匀薄膜,常用于治疗慢性皮炎,也可以用于职业病防护11•凝胶(gel)是以有高分子化合物和有机溶剂如丙二醇、聚乙二醇为基质配成的外用药物凝胶外用后可形成一薄层,凉爽润滑,无刺激性,急、慢性皮炎均可使用常用的有过氧化苯甲酰凝胶、阿达帕林凝胶等12•气雾剂(aerosol)又称为喷雾剂(spray)由药物与高分子成膜材料(如聚乙烯醇、缩丁醛)和液化气体(如氟利昂)混合制成喷涂后药物均匀分布于皮肤表面,可用于治疗急、慢性皮炎或感染性皮肤病
13.其他二甲基亚飒(dimethylsulfoxideDMSO可溶解多种水溶性和脂溶性药物,也称为万能溶媒,药物的DMS(剂型往往具有良好的透皮吸收性,外用疗效好1%5%氮酮(azone)溶液也具有良好的透皮吸收性,且无刺激性
(三)外用药物的治疗原则正确选用外用药物的种类应根据皮肤病的病因与发病机制等进行选择,如细菌性皮肤病宜选抗菌药物,真菌性皮肤病可选抗真菌药物,变态反应性疾病选择糖皮质激素或抗组胺药,瘙痒者选用止痒剂,角化不全者选用角质促成剂,角化过度者选用角质剥脱剂等正确选用外用药物的剂型应根据皮肤病的皮损特点进行选择,原则为
①急性皮炎仅有红斑、丘疹而无渗液时可选用粉剂或洗剂,炎症较重,糜烂、渗出较多时宜用溶液湿敷,有糜烂但渗出不多时则用糊剂;
②亚急性皮炎渗出不多者宜用糊剂或油剂,如无糜烂宜用乳剂或糊剂;
③慢性皮炎可选用乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂等;
④单纯瘙痒无皮损者可选用乳剂、酊剂等详细向患者解释用法和注意事项处方外用药后,应当向患者详细解释使用方法、使用时间、部位、次数和可能出现的不良反应及其处理方法等第三节物理治疗(-)电疗法电解术(electrolysis)用电解针对较小的皮损进行破坏,一般用6V、
1.5mA的直流电适用于毛细血管扩张和脱毛电干燥术(electrodesiccation)也称为电灼术,一般用较高电压、较小电流强度的高频电源对病变组织进行烧灼破坏适用于较小的寻常疣、化脓性肉芽肿等.电凝固术electrocoagulation一般用比电干燥术电压低、电流强度大的高频电源,可使较大较深的病变组织发生凝固性坏死适用于稍大的良性肿瘤或增生物4•电烙术electrocautery用电热丝对皮损进行烧灼破坏适用于各种疣和较小的良性肿瘤二光疗法•红外线infraredray其能量较低,组织吸收后主要产生热效应,有扩张血管、改善局部血液循环和营养、促进炎症消退、加速组织修复等作用适用于皮肤感染、慢性皮肤溃疡、冻疮和多形红斑等
2.紫外线ultravioletray分为短波紫外线UVC波长180〜280nm、中波紫外线UVB波长280~320nm和长波紫外线UVA波长320~400nmUVB和UVA应用较多;其效应有加速血液循环、促进合成维生素D抑制细胞过度生长、镇痛、止痒、促进色素生成、促进上皮再生,此外还有免疫抑制作用适用于玫瑰糠疹、银屑病、斑秃、慢性溃疡、座疮、毛囊炎、拜病等照射时应注意对眼睛的防护,活动性肺结核、甲亢或严重心、肝、肾疾病、光敏感者禁用窄波UVBnarrow-bandUVB波长为311nm由于波长单一,从而防止了紫外线的许多不良反应,治疗作用相对增强窄波UVB是治疗银屑病、白瘢风等疾病的最佳疗法之一,窄波UVB治疗白瘢风有效率达75%以上,比PUVA疗法更有效不良反应很少光化学疗法photochemotherapy是内服或外用光敏剂后照射UVA的疗法,原理为光敏剂在UVA勺照射下与DNA中的胸腺喀咤形成光化合物,抑制DNA的复制,从而抑制细胞增生和炎症一般方法为口服8-甲氧补骨脂素8-methoxypsoralen8-MOP
0.6mg/kg2小时后或夕卜用
0.1%〜
0.5%8-MOP酊齐!J
0.5〜1小时后进行UVA照射,一般先由
0.3〜
0.5最小光毒量开始,一般为
0.5〜lJ/cmf后逐渐增加,每周3次,大部分皮损消退后次数逐渐减少,部分患者需进行维持治疗适用于银屑病、白瘢风、原发性皮肤T细胞淋巴瘤、斑秃、特应性皮炎等不良反应包括白内障、光毒性反应、皮肤光老化、光敏性皮损等,长期应用有致皮肤癌的可能,禁忌症包括白内障、肝病、吓咻病、着色干皮病、红斑狼疮、恶性黑素瘤、儿童及孕妇等;治疗期间禁食酸橙、香菜、芥末、胡萝卜、芹菜、无花果等,忌用其他光敏性药物或与吩口塞嗪类药物同服激光laser激光的特点是单色性好、相干性强和功率高近年来皮肤科激光治疗进展迅速,不断有新的激光开发成功,用于治疗太田痣、文身、去除皮肤皱纹和嫩肤等皮肤科常用的激光主要有以下几类激光手术用二氧化碳激光器等发生高功率激光破坏组织适用于寻常疣、尖锐湿疣、跖疣、鸡眼、化脓性肉芽肿及良性肿瘤等2激光理疗氮就激光和碑化线半导体激光可促进炎症吸收和创伤修复适用于毛囊炎、拜肿、甲沟炎、带状疱疹、斑秃、皮肤溃疡等3选择性激光与二氧化碳激光不同,近年来根据“选择性光热解”理论,激光治疗的选择作用得到明显提高如果脉冲时间短于靶组织的热驰豫时间,即靶组织吸收光能后所产生的热能释放50%所需要的时间,可使热能仅作用于靶组织,而不引起相邻组织的损伤,从而提高治疗的选择作用常用选择性激光见表7-6o
(4)光嫩肤技术是一种使用连续的强脉冲光子技术的非剥脱性疗法,可消除细小皱纹、去除毛细血管扩张、色素斑适应证可分为I型和u型1型光嫩肤术适用于治疗光损伤(如日光损伤、色素沉着、雀斑)、良性血管性病变、皮肤异色症及其他治疗术产生的红斑等;u型光嫩肤术适合于治疗涉及真皮变化的皮肤损伤(如毛孔粗大、弹性组织变性和皱纹)光动力疗法(photodynamictherapyPDT原理是光敏剂进入体内并在肿瘤组织中聚集,在特定波长激光的照射下被激发,产生单态氧或其他自由基,造成肿瘤组织坏死,而对正常组织损伤降至最低皮肤科应用最多的光敏剂是氨基乙酰丙酸,是一种口卜琳前体,一般外用后4〜6小时照射;常用光源有氨离子染料激光(630nm)、非连续性激光(吓咻可用
505、
580、630nm、脉冲激光(金蒸气激光)等适应证有基底细胞上皮瘤、Bowen病、鳞状细胞癌等皮肤肿瘤不良反应为局部灼热感、红斑、疼痛
(三)微波疗法微波(microwave)可使组织中电解质偶极子、离子随微波的频率变化而发生趋向运动,在高速振动和转动中互相摩擦产生热效应和非热效应适用于各种疣、皮赘、血管瘤、淋巴管瘤、汗管瘤等的治疗
(四)冷冻疗法冷冻疗法(cryotherapy)是利用制冷剂产生低温使病变组织坏死达到治疗的目的,细胞内冰晶形成、细胞脱水、脂蛋白复合物变性及局部血液循环障碍等是冷冻的效应机制冷冻剂主要有液氮(-196C)、二氧化碳雪O(-7OoC)等,以前者最为常用;可选择不同形状、大小的冷冻头进行接触式冷冻,亦可用喷射式冷冻;冻后可见局部组织发白、肿胀,1〜2天内可发生水疱,然后干燥结痂,约1〜2周脱痂适用于各种疣、化脓性肉芽肿、结节性痒疹、瘢痕疙瘩、浅表良性肿瘤等不良反应有疼痛、继发感染、色素变化等
(五)水疗法水疗(hydrotherapy)也称浴疗,是利用水的温热作用和清洁作用,结合加入药物的药效治疗皮肤病常见的有淀粉浴、温泉浴、人工海水浴、高锌酸钾浴、中药浴等适用于银屑病、慢性湿疹、瘙痒病、红皮病等
(六)放射疗法放射疗法(radiotherapy)是用射线照射治疗疾病的方法,皮肤科常用的放射源有浅层X线、核素,常用核素主要为32磷和90铜等适应证包括各种增殖性皮肤病如血管瘤(特别是草莓状和海绵状血管瘤)、瘢痕疙瘩、恶性肿瘤如基底细胞上皮瘤、鳞状细胞癌、原发性皮肤T细胞淋巴瘤等,也可用于脱毛、止汗等在阴囊、胸腺、甲状腺、乳腺等部位进行治疗时,一定要注意对腺体的保护第四节皮肤外科治疗皮肤外科治疗可用于皮肤肿瘤切除、皮肤创伤清理、活体组织取材、改善或恢复皮肤异常功能及美容整型常用的皮肤外科手术如下♦切割术以特制的五锋刀做局部切割,可破坏局部增生的毛细血管及结缔组织适用于酒渣鼻,尤其是毛细血管扩张明显和鼻赘期更佳皮肤移植术(skintransplantation)包括游离皮片移植术、皮瓣移植术和表皮移植游离皮片有表层皮片(厚度约
0.2mm含少许真皮乳头)、中厚皮片(约为皮肤厚度的1/2含表皮和部分真皮)和全层皮片(含真皮全层);适用于烧伤后皮肤修复、浅表性皮肤溃疡、皮肤瘢痕切除后修复等皮瓣移植因为将相邻部位的皮肤和皮下脂肪同时转移至缺失部位,因有血液供应,故易于成活;适用于创伤修复、较大皮肤肿瘤切除后修复等自体表皮移植为用负压吸引法在供皮区和受皮区吸引形成水疱(表皮下水疱),再将供皮区疱壁移至受皮区并加压包扎;适用于白瘢风、无色素性痣的治疗毛发移植术(hairgraft)包括钻孔法、自体移植法、头皮缩减术、条状头皮片、带蒂皮瓣和组织扩张术与头皮缩减术的联用等适用于修复雄激素源性秃发等体表外科手术用于活检、皮肤肿瘤、囊肿的切除、脓肿切开引流、拔甲等腋臭手术疗法适用于较严重腋臭有三种手术方法全切术切除全部腋毛区的皮肤,适用于腋毛范围较小者部分切除加剥离术切除大部分腋毛区皮肤,周围剩余腋毛区用刀沿真皮下分离,破坏顶泌汗腺导管和腺体,然后缝合皮肤剥离术沿腋窝的皮纹切开皮肤34cm用刀将腋毛区真皮与皮下组织分离破坏所有的顶泌汗腺导管和腺体,然后缝合此术后瘢痕小,对特殊工种患者较合适
6.皮肤磨削术dermabrasion利用电动磨削器或微晶体磨削皮肤,达到消除皮肤凹凸性病变的目的适用于座疮和其他炎症性皮肤病遗留的小瘢痕、雀斑、粉尘爆炸着色等瘢痕体质者禁用
7.Mohs外科切除技术Mohsmicrosurgery将切除组织立即冰冻切片进行病理检查,以决定进一步切除的范围适用于体表恶性肿瘤如基底细胞上皮瘤、鳞状细胞癌的切除,此法的皮肤肿瘤根治率可达98%以上作用,故也称非镇静抗组胺药;同时抗胆碱能作用较小,作用时间较长,一般每天口服1次即可,因此目前在临床上应用较广,尤其适用于驾驶员、高空作业者及需长期使用者受体拮抗剂与受体有较强的亲和力,可拮抗组胺的血管扩张、血压下降和胃液分泌增多等作用在皮肤科主要用于慢性等麻疹、皮肤划痕症等不良反应有头痛、眩晕,长期应用可引起血清转氨酶升高、阳萎和精子减少等,孕妇及哺乳妇女慎用主要药物有西米替丁cimetidine>雷尼替丁ranitidine和法莫替丁famotidine等二糖皮质激素糖皮质激素glucocorticoid具有免疫抑制、抗炎、抗细胞毒、抗休克和抗增生等多种作用•适应证常用于药疹、多形红斑、严重的急性尊麻疹、过敏性休克、接触性皮炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮和变应性皮肤血管炎等常用种类见表7-3I使用方法应根据不同疾病及个体情况决定糖皮质激素的剂量和疗程,即强调激素使用的个体化糖皮质激素剂量可分为小剂量、中等剂量和大剂量一般成人用量泼尼松30mg/d以下为小剂量,用于较轻病症如接触性皮炎、多形红斑、急性尊麻疹等;泼尼松30〜60mg/d为中等剂量,多用于自身免疫性皮肤病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮等的治疗;泼尼松60mg/d以上为大剂量,一般用于较严重患者如严重系统性红斑狼疮、重症天疱疮、重症药疹、中毒性大疱性表皮松解症等冲击疗法为一种超大剂量疗法,主要用于危重患者如过敏性休克、红斑狼疮脑病等,方法为甲基泼尼松龙
0.5〜
1.0g/d加入5%或10%葡萄糖液中静滴,连用3〜5天后用原剂量口服维持治疗自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、天疱疮等糖皮质激素的使用往往需要数年甚至更长时间,由于剂量较大、疗程较长,应当特别注意激素不良反应,递减到维持量时可采用每日或隔日早晨顿服,以减轻对下视丘一垂体一肾上腺HPA轴(的抑制糖皮质激素皮损内注射适用于瘢痕疙瘩、斑秃等,常用1%曲安奈德或泼尼松龙混悬液
0.3〜
1.0ml加等量1%普鲁卡因注射液进行皮损内注射,可根据病情重复治疗,但不宜长期反复使用,以免出现不良反应不良反应长期大量系统应用糖皮质激素的不良反应较多,主要有感染(病毒、细菌、结核、真菌等)、消化道溃疡或穿孔、皮质功能亢进或减退、电解质紊乱、骨质疏松或缺血性骨坏死以及对神经精神的影响等,还可加重原有的糖尿病、高血压等,不适当的停药或减量过快还可引起病情反跳长期外用本组药物可引起局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、座疮及毛囊炎等,故慎用于面部、外生殖器部位及婴儿,长期大面积外用还可导致系统吸收而引起全身性不良反应
(三)抗菌药物•青霉素类主要用于G*菌感染如拜、痈、丹毒、蜂窝织炎等和梅毒等;半合成青霉素如苯嘤青霉素钠等主要用于耐药性金黄色葡萄球菌感染使用前需询问有无过敏史并进行常规皮试,以防过敏性休克等严重反应.头抱菌素类包括头抱三嗪、头抱氨苇等;主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌和某些G_杆菌的感染对青霉素过敏者应注意与本类药物的交叉过敏.氨基糖贰类包括链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等;多为广谱抗生素,链霉素还可用于治疗结核病此类药物有耳、肾毒性,长期应用需加以注意.四环素类包括四环素、米诺环素等;主要用于座疮,对淋病、非淋菌性尿道炎也有效儿童长期应用四环素可使牙齿黄染,米诺环素可引起眩晕.大环内酯类包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等;主要用于淋病、非淋菌性尿道炎等.喳诺酮类包括环丙沙星、氧氟沙星等;主要用于细菌性皮肤病、支原体或衣原体感染.磺胺类包括复方新诺明等;对细菌、衣原体、奴卡菌有效部分患者可引起过敏反应.抗结核药包括异烟脱、利福平、乙胺丁醇等;除对结核杆菌有效外,也用于治疗某些非结核分枝杆菌感染此类药物往往需联合用药和较长疗程.抗麻风药包括氨苯飒、利福平、氯苯吩嗪、沙利度胺等氨苯飒可用于大疱性类天疱疮、变应性皮肤血管炎、红斑狼疮、扁平苔罅等;不良反应有贫血、粒细胞减少、高铁血红蛋白血症等沙利度胺对麻风反应有治疗作用,还可用于治疗红斑狼疮、结节性痒疹、变应性皮肤血管炎等,成人剂量为100~200mg/d分4次口服;主要不良反应为致畸和周围神经炎,孕妇禁用.其他甲硝噗、替硝噗除治疗滴虫病外,还可治疗蠕形螭、淋菌性盆腔炎和厌氧菌感染此外克林霉素、磷霉素、去甲万古霉素、多粘菌素等均可根据病情选用四抗病毒药物核甘类抗病毒药主要有阿昔洛韦及同类药物阿昔洛韦acyclovir可在病毒感染的细胞内利用病毒胸腺喀咤核昔激酶的催化生成单磷酸阿昔洛韦,进一步转化为三磷酸阿昔洛韦,对病毒DNA多聚酶具有强大的抑制作用主要用于单纯疱疹病毒、水痘/带状疱疹病毒感染和生殖器疱疹等不良反应有注射处静脉炎、暂时性血清肌肝升高,肾功能不全患者慎用伐昔洛韦valaciclovir口服吸收快,在体内迅速转化成阿昔洛韦,血浓度较口服阿昔洛韦高3〜5倍泛昔洛韦famciclovir口服吸收快,在体内可转化成喷昔洛韦,后者作用机制与阿昔洛韦相似,组织中浓度高适应证类似于阿昔洛韦更昔洛韦ganciclovir为阿昔洛韦的衍生物,抗巨细胞病毒作用较阿昔洛韦强,可用于免疫缺陷并发巨细胞病毒感染患者的治疗利巴韦林ribavirin又称病毒嗖virazole是一种广谱抗病毒药物,主要通过干扰病毒核酸合成而阻止病毒复制,对多种DNA病毒或RNA病毒有效可用于疱疹病毒等的治疗不良反应为口渴、白细胞减少等,妊娠早期禁用五抗真菌药物工•灰黄霉素griseofulvin能干扰真菌DNA合成,同时可与微管蛋白结合,阻止真菌细胞分裂,对皮肤癣菌有抑制作用主要用于头癣治疗不良反应有胃肠道不适、头晕、光敏性药疹、白细胞减少及肝损害等近年来已逐步为新型抗真菌药取代多烯类药物polyene该类药物能与真菌胞膜上的麦角固醇结合,使膜上形成微孔,改变细胞膜的通透性,引起细胞内物质外渗,导致真菌死亡1两性霉素BamphotericinB:广谱抗真菌药,对多种深部真菌抑制作用较强,但对皮肤癣菌抑制作用较差成人剂量为
0.1〜
0.7mg/kg•d静滴,最高不超过lmg/kg-d0不良反应有寒战、发热、恶心呕吐、肾损害、低血钾和静脉炎等2制霉菌素nystatin:对念珠菌和隐球菌有抑制作用主要用于消化道念珠菌感染成人剂量为200万〜400万U/d分3〜4次口服有轻微胃肠道反应可制成软膏、栓剂等外用5-氟胞喀咤5-fluorocytosine5-FC是人工合成的抗真菌药物,可干扰真菌核酸合成,口服吸收好,可通过血-脑脊液屏障用于隐球菌病、念珠菌病、着色真菌病成人剂量为100〜150m/kg-d分4次口服,或50〜150mg/kg・d分2〜3次静滴有恶心、食欲不振、白细胞减少等不良反应,肾功能不良者慎用.喋类azole为人工合成的广谱抗真菌药,主要通过抑制细胞色素P450依赖酶,干扰真菌细胞的麦角固醇合成,导致麦角固醇缺乏,使真菌细胞生长受到抑制,对酵母菌、丝状真菌、双相真菌等均有较好的抑制作用克霉克clotrimazole、咪康嗖miconazole、益康嗖econazole、联苯苇嗖bifonazole等外用可治疗各种浅部真菌病;可内用的主要有1酮康嘤ketoconazole:可用于系统性念珠菌感染、慢性皮肤黏膜念珠菌病、泛发性体癣、花斑癣等有较严重的肝脏毒性2伊曲康嗖itraconazole:三嗖类广谱抗真菌药,有高度亲脂性、亲角质的特性,口服或静脉给药,在皮肤和甲中药物浓度超过血浆浓度,皮肤浓度可持续数周,甲浓度可持续6〜9月主要用于甲真菌病、念珠菌病、隐球菌病、抱子丝菌病、着色真菌病和浅部真菌病等不良反应主要为恶心、头痛、胃肠道不适和转氨酶升高等3氟康建fluconazole:是一种可溶于水的三嗖类抗真菌药物,不经肝脏代谢,90%以上由肾脏排泄,可通过血-脑脊液屏障,作用迅速主要用于肾脏及中枢神经系统等深部真菌感染不良反应有胃肠道反应、皮疹、肝功能异常、低钾、白细胞减少等5-丙烯胺类allylamine特比蔡芬terbinafine能抑制真菌细胞膜上麦角固醇合成中所需的角鲨烯环氧化酶,达到杀灭和抑制真菌的作用,口服吸收好,作用快,有较好的亲脂和亲角质性主要用于甲癣和角化过度型手癣,对念珠菌及酵母菌效果较差主要不良反应为胃肠道反应
6.其他碘化钾potassiumiodide为治疗抱子丝菌病的首选药物常见不良反应为胃肠道反应,少数患者可发生药疹六维A酸类药物维A酸类retinoids药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物本组药物可调节上皮细胞和其他细胞的生长和分化,对恶性细胞生长有抑制作用,还可调节免疫和炎症过程等;主要不良反应有致畸、高甘油三酯血症、高血钙、骨骼早期闭合、皮肤黏膜干燥、肝功能异常等根据分子结构的不同可分为3代第一代维A酸是维A酸的天然代谢产物,主要包括全反式维A酸all-transretinoicacid异维A酸isotretinoin和维胺脂viaminate•全反式维A酸外用可治疗座疮;后两者口服对寻常型座疮、掌跖角化病等有良好疗效成人剂量为异维A酸
0.5〜LOmg/kg•d分2〜3次;维胺脂50~150mg/d分2〜3次第二代维A酸为单芳香族维A酸,主要包括阿维A酯etretinate、阿维A酸acitretin及维A酸乙酰胺的芳香族衍生物阿维A酯主要用于重症银屑病、各型鱼鳞病、掌跖角化病等,与糖皮质激素、PUVA联用可用于治疗皮肤肿瘤阿维A酸为阿维A酯的换代产品,用量较小,半衰期较短,因而安全性显著提高本组药物不良反应比第一代维A酸轻第三代维A酸为多芳香族维A酸,其中芳香维A酸乙酯arotinoid可用于银屑病、鱼鳞病、毛囊角化病等;成人剂量为0Q3mg/d晚餐时服,维持量为0Q3mg隔天1次阿达帕林adapalene和他扎罗汀tazarotine为外用制剂,可用于治疗座疮和银屑病七免疫抑制剂可单独应用,也可与糖皮质激素联用以增强疗效、减少其不良反应本组药物不良反应较大,包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害、诱发感染、致畸等,故应慎用,用药期间应定期监测.环磷酰胺cyclophosphamideCTX属烷化剂类,可抑制细胞生长、成熟和分化,对B淋巴细胞的抑制作用更强,因此对体液免疫抑制明显主要用于红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、变应性皮肤血管炎、原发性皮肤T细胞淋巴瘤等成人剂量为2〜3mg/kgd口服,疗程10〜14天,或500mg/m体表面积每周1次静滴,2〜4周为1个疗程,治疗肿瘤用药总量为10〜15g治疗自身免疫病6〜8g为减少对膀胱黏膜的毒性,用药期间应大量饮水.硫咏喋吟azathioprineAZP本药在体内代谢形成6-疏基口票吟,后者对T淋巴细胞有较强抑制作用可用于治疗天疱疮、大疱性类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎等成人剂量为50〜100mg/d口服,可逐渐加至
2.5mg/kgd以发挥最佳疗效•甲氨蝶吟methotrexateMTX为叶酸代谢拮抗剂,能与二氢叶酸还原酶结合,阻断二氢叶酸还原成四氢叶酸,干扰喋吟和喀咤核甘酸的生物合成,使DNA合成受阻,从而抑制淋巴细胞或上皮细胞的增生主要用于治疗红斑狼疮、天疱疮、重症银屑病等4•环抱素cyclosporinACSA是由11个氨基酸组成的环状多肽,可选择性抑制T淋巴细胞;主要用于抑制器官移植后排异反应,还用于治疗红斑狼疮、天疱疮、重症银屑病等成人剂量为12~15mg/kgd口服,1〜2周后逐渐减量至维持剂量5~10mg/kgd或3〜5mg/kgd静滴•他克莫司tacrolimus属大环内酯类抗生素,其免疫抑制作用机制类似环抱素,作用为其10-100倍可用于治疗特应性皮炎、红斑狼疮和重症银屑病等成人剂量为
0.3mg/kg•d分2次口服,2〜4周为1个疗程,或
0.075〜
0.1mg/kg•d静滴•霉酚酸酯mycophenolate吗替麦考酚酯,骁悉是一种新型的免疫抑制剂,可选择性抑制淋巴细胞的增殖可用于治疗系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病八免疫调节剂免疫调节剂immunomodulatorydrug能增强机体的非特异性和特异性免疫反应,使不平衡的免疫反应趋于正常主要用于病毒性皮肤病、自身免疫性疾病和皮肤肿瘤等的辅助治疗•干扰素interferonIFN是病毒或其诱导剂诱导人体细胞产生的一种糖蛋白,有病毒抑制、抗肿瘤及免疫调节作用目前用于临床的人干扰素有a-干扰素白细胞干扰素、B.干扰素成纤维细胞干扰素、丫_干扰素免疫干扰素成人剂量为106〜107U/d肌注,疗程根据病种而定,也可局部注射或外用可有流感样症状、发热和肾损害等不良反应卡介菌BadllusCalmette-GuerinBCG是牛结核杆菌的减毒活菌苗,目前使用的是去除菌体蛋白后提取的菌体多糖,可增强机体抗感染和抗肿瘤能力成人剂量为1ml肌注,隔天1次,15〜18次为1个疗程左旋咪嗖levamisole能增强机体的细胞免疫功能,调节抗体的产生成人剂量为100〜250mg/d分2〜3次口服,每2周连服3天为1个疗程,可重复2〜3个疗程可有恶心、皮肤瘙痒、粒细胞和血小板减少等不良反应转移因子transferfactor是抗原刺激免疫活性细胞释放出来的一种多肽,可激活未致敏淋巴细胞,并能增强巨噬细胞的功能成人剂量为1〜2U肌注,每周1〜2次,疗程3个月〜2年胸腺肽thymosin胸腺因子D是从胸腺提取的多肽,对机体免疫功能有调节作用成人剂量为2〜10mg每天或隔天1次肌注或皮下注射,疗程根据病种和病情而定不良反应可有局部注射处红肿、硬结或瘙痒等九维生素类药物1•维生素AvitaminA可维持上皮组织正常功能,调节人体表皮角化过程可用于治疗鱼鳞病、毛周角化症、维生素A缺乏病等长期服用应注意对肝脏损害B—胡萝卜素B-carotene为维生素A的前体物质,可吸收360〜600nm的可见光,抑制光激发吓咻后产生的自由基,因此具有光屏障作用可用于治疗吓咻病、多形性日光疹、日光性尊麻疹、盘状红斑狼疮等长期服用可发生皮肤黄染维生素CvitaminC可降低毛细血管通透性,此外还是体内氧化还原系统的重要成分主要用于过敏性皮肤病、慢性炎症性皮肤病、色素性皮肤病等的辅助治疗维生素EvitaminE有抗氧化、维持毛细血管完整性、改善周围循环等作用,缺乏时细胞膜通透性、细胞代谢、形态功能均可发生改变,大剂量维生素E可抑制胶原酶活性主要用于血管性皮肤病、色素性皮肤病、吓咻病等的辅助治疗烟酸nicotinicacid和烟酰胺nicotinamide烟酸在体内转化为烟酰胺,参与辅酶u组成,并有扩张血管作用主要用于治疗烟酸缺乏症,也可用于光线性皮肤病、冻疮、大疱性类天疱疮等的辅助治疗其他维生素维生素K为合成凝血酶原所必需,可用于出血性皮肤病、慢性尊麻疹等的治疗;维生素R为肝脏辅酶的重要成分,可用于脂溢性皮炎、座疮、脱发等的辅助治疗;维生素B为体内多种代谢过程的辅酶,可用于带状疱疹后遗神经痛、银屑病、扁平苔群等12的辅助治疗十其他氯喳chloroquine和羟氯喳hydroxychloroquine能降低皮肤对紫外线的敏感性、稳定溶酶体膜、抑制中性粒细胞趋化、吞噬功能及免疫活性主要用于红斑狼疮、多形性日光疹、扁平苔葬等主要不良反应为胃肠道反应、白细胞减少、药疹、角膜色素沉着斑、视网膜黄斑区损害、肝肾损害等,羟氯喳不良反应较小雷公藤多贰tripterygiumglycosides为中药雷公藤提取物,其中菇类和生物碱为主要活性成分,有抗炎、抗过敏和免疫抑制作用主要用于痒疹、红斑狼疮、皮肌炎、变应性皮肤血管炎、关节病型银屑病、天庖疮等成人剂量为l-
1.5mg/kg-d分次口服,1个月为1个疗程不良反应有胃肠道反应、肝功能异常、粒细胞减少、精子活动降低、月经减少或停经等静脉免疫球蛋白intravenousimmunoglobulinIVIg大剂量IVIg可阻断巨噬细胞表面的Fc受体、抑制补体损伤作用、中和自身抗体、调节细胞因子的产生可治疗皮肌炎等自身免疫性疾病成人剂量为
0.4g/kg.d连用3〜5天,必要时2〜4周重复1次不良反应较小,少数患者有一过性头痛、背痛、恶心、低热等•钙剂可增加毛细血管致密度、降低通透性,使渗出减少,有消炎、消肿、抗过敏作用主要用于急性湿疹、过敏性紫瘢等成人剂量为10%葡萄糖酸钙或5%澳化钙溶液10m〃d静脉缓慢注射注射过快可引起心律失常甚至停搏等危险•硫代硫酸钠(sodiumthiosulfate)具有活泼的硫原子,除可用于氟化物中毒的治疗外,还具有非特异性抗过敏作用主要用于花斑癣、湿疹等的治疗成人剂量为5%硫代硫酸钠10〜20ml/d静脉缓慢注射注射过快可致血压下降第二节外用药物治疗皮肤为人体最外在器官,为局部用药创造了良好条件外用药物治疗也是皮肤病治疗的重要手段,局部用药时皮损局部药物浓度高、系统吸收少,因而具有疗效高和不良反应少的特点药物经皮吸收是外用药物治疗的理论基础
(一)外用药物的种类(表7-4)药名成人剂量常见不良反应氯苯那敏chlorpheniramine12〜48mg/d分3次口服或5〜20mg肌内注射或1ml(10mg皮下注射嗜睡、痰液粘稠、胸闷、咽喉痛、心悸、失眠、烦躁等苯海拉明diphenhydramine50m「150mg/d分2〜3次口服或20〜40mg/d分次肌注;晕、嗜睡、口干,长期应用(6个月以上)可引起贫血多虑平doxepin75mg/d分3次口服嗜睡、口干、视物模糊、体重增加,孕妇、儿童忌用赛庚咤cyproheptadine4〜12mg/d分2〜3次口服光敏性、低血压、心动过速、头痛、失眠、口干、尿潴留、体重增加异丙嗪promethazine50mg/d分4次口服或25mg肌内注射嗜睡、低血压、注意力不集中,大剂量和长期应用时可引起中枢兴奋性增加酮替芬ketotifen2mg/d分2次口服嗜睡、疲倦、口干、恶心、头晕、体重增加2%莫匹罗星等抗真菌剂antifungalagents杀灭和抑制真菌2%〜3%克霉唾、1%益康嗖、2%咪康唾、2%酮康建、1%联苯革噗、1%特比蔡芬等10%烯酸、5%〜10%水杨酸、6%〜12%苯甲酸、10%〜30%冰醋酸、5%〜10%硫磺等也具有抗真菌作用抗病毒剂antiviralagents抗病毒3%〜5%无环鸟背、5%〜10%疱疹净、10%〜40%足叶草酯、
0.5%足叶草酯毒素等杀虫剂insecticides杀灭疥螭、虱、蠕形螭5%〜10%硫磺、1%Y-
666、2%甲硝嗖、25%苯甲酸苇酯、20%〜30%百部酊、5%过氧化苯甲酰等遮光剂sunscreenagents吸收或阻止紫外线穿透5%二氧化钛、10%氧化锌、5%〜10%对氨基苯甲酸、皮肤5%奎宁等脱色剂depigmentagents减轻色素沉着3%氢酉昆hydroquinone、20%壬二酸azelaicacid等维A酸类retinoids调节表皮角化和抑制表
0.025%〜
0.05%全反式维A酸霜、
0.1%他扎罗汀皮增生和调节黑素代谢凝胶等作用糖皮质激素glucocorticoid抗炎、止痒、抗增生见表7-5表7-5常用糖皮质激素外用制剂分级药物常用浓度弱效醋酸氢化可的松hydrocortisoneacetate1%酉昔酸甲基泼尼松龙methylprednisoloneacetate
0.25%中效醋酸地塞米松dexamethasoneacetate
0.05%醋酸氢化泼尼松prednisoneacetata
0.5%丁氯倍他松clobetasonebutyrate
0.05%曲安奈得triamcinoloneacetonide
0.025%〜
0.1%氟轻松fluocinoloneacetonide
0.01%醋酸氟氢可的松fludrocortisoneacetate
0.25%去氯地塞米松desoximethasone
0.05%强丁酸氢化可的松hydrocortisone17-butyrate
0.1%双丙酸倍氯美松beclomethasonedipropionate
0.025%双丙酸倍他米松betamethasonedipropionate
0.05%双丙酸地塞米松dexamethasonedipropionate
0.1%戊酸倍他米松betamethasone17-valerate
0.05%氟轻木公fluocinoloneacetonide
0.025%氯氟舒松haloinonide
0.025%强效丙酸氯倍他索clobetasol17-propionate
0.02%~
0.05%氯粼舒松(haloinonide)
0.1%戊酸待他米松betamethasone17-valerateJI八/it।a\
0.1%囱木他松halometasonemonohydrate
0.05%菸7=6一皮肤科常用选择性激光侬小六生仅IXVIIIIM■CCE-471大生坦风klLrfn%+中+口中同向J做口心W
488、514监、拶:几汨人W皿苜性狈舌强肺,甲儿500-1200/昆口血管性损害、色素性损害、脱毛Q开关Nd:YAG激^(倍।频)32练儿血管性损害、色素性损害、红色文身铜蒸汽激光578/511黄、绿光血管性损害、色素性损害闪光灯泵脉冲燃料激光585-600黄光血官性损害Q开关红宝石激光694红光深在或浅在性色素性损害如太田痣、文身(黑、蓝、绿)长脉冲红宝石激光694红光脱毛Q升天率然玉石嗷光|/55红光文身(黑、蓝、绿)长脉汨绿玉石檄光755红光脱毛二极管(半导体)激光810红外光脱毛Q升天Nd:YAG1064红外光深在性真皮色素、文身(黑、蓝)饵YAG嗷光2940红夕卜光皮肤磨削去皱、浅表瘢痕、浅表肿物CO激光10600红外光去除疣、各种肿物表7-2常用的第二代“受体拮抗剂药物名称成人口服刑量注总事项阿可咪嚏astemizole10mg/d连续应用1个月以上可出现体重轻度增加,孕妇慎用,忌与噗类抗真菌药合用非索非那〃定fexofenadine120mg/d分2次婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女慎用特非那定terfenadine120mg/d分2次偶见头痛、口干忌与大环内酯类抗生素、噗类抗真菌药合用氯雷他定loratadine10mg/d2岁以下婴幼儿禁用,孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害患者慎用西智利嗪cetirizine10mg/d婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女慎用夫噪他嗪mequitazine10〜20mg/d分2次有下尿路梗阻性疾病患者禁用,青光眼、肝病患者和前列腺肥大患者慎用阿伐斯力acrirastine8〜24mg/d分1〜3次12岁以下儿童、孕妇、哺乳期妇女、肾功能损害、重度局血压患者禁用,老年人慎用咪哇斯力mizolastine10mg/d严重的肝病、心脏病患者禁用,轻度困倦、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女禁用忌与大环内酯类抗生素、嗖类抗真菌药合用中效泼尼松prednisone4515〜60mg/d口月艮泼尼松龙prednisolone4〜5515〜60mg/d口月艮10〜20mg/d静滴甲基泼尼松龙methyprednisolone/416〜40mg/d口月艮曲安西龙triamcinoIone548〜16mg/d口服局效地塞米松dexamethasone
300.
751.5〜12mg/d口服或2〜20mg/d静滴倍他米松betamethasone
400.51〜4mg/d口服6〜12mg/d肌注表7-4外用药物的种类及代表药物种类作用代表药物清洁剂clearingagents清除渗出物、鳞屑、痂皮生理盐水、3麻朋酸溶液、1:1000吠喃西林溶液、植和残留药物物油和液体石蜡等保护剂protectiveagents保护皮肤、减少摩擦和滑石粉、氧化锌粉、炉甘石、淀粉等缓解刺激止痒剂antipruriticagents减轻局部痒感5%苯嗖卡因、1%麝香草酚、1%苯酚、各种焦油制齐1」、糖皮质激素等角质促成剂keratoplasties促进表皮角质层正常2%〜5%煤焦油或糠馈油、5%〜10%黑豆馈油、3%水化,收缩血管、减轻渗出杨酸、3%〜5%硫磺、
0.1%〜
0.5%慈林、钙泊三醇和浸润软膏等角质剥脱剂keratolytics使过度角化的角质层细5%〜10%水杨酸、10%雷锁辛、10%硫磺、胞松解脱落20%〜40%尿素、5%〜10%乳酸、
0.
010.1WA酸等收敛剂astringents凝固蛋白质、减少渗出、
0.2%~
0.5%硝酸银、2%明矶液和5%甲醛等抑制分泌、促进炎症消退腐蚀剂caustics破坏和去除增生的肉芽30%〜50%三氯醋酸、纯苯酚、硝酸银棒、5%〜组织或赘生物20%乳酸等抗困剂antiseptics杀灭或抑制细菌3%硼酸溶液、
0.1%雷夫奴尔、5%〜10%过氧化苯甲酰、
0.5%〜3%红霉素、1%氯洁霉素、
0.1%黄连素、1%四环素、
0.5%〜3%红霉素、。