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文本内容:
特种设备使用变更申请表使用单位名称:注多台设备可另加附页特种设备保养维修记录设备名称(型号)所在地点:特种设备运行故障和事故记录********公司特种设备安全自行检查表(月份)安全检查时间:年月日一月日特种设备安全管理检查人员签负责人签名:特种设备隐患管理台账单位名称安全管理部门一安全管理人员:特种设备运行故障和事故记录S单位名称管理部门特种设备定期检验申请表我单位一台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满,根据《特种设备安全法》第四十条的规定,现申报进行定期检验特种设备定期检验计划明细表(共页)特种设备运行故障和事故记录汇总表单位名称:管理部门:安全管理人员:*****公司特种设备安全管理台账单位名称地址安全管理部门安全管理人员货种设备锅炉一台,压力容器一个,场(厂)内专用机动车辆一辆•起重机械一台,电梯一台,压力管道一个单
71、一条、_m0填表人填表时间共页第页***公司特种设备作业人员管理台账单位名称安全管理部门安全管理人员填表人填表时间共一页,第一页安全阀管理台账单位名称一安全管理部门一安全管理人员:填表人填表时间共页,第页单位名称设备名称注册代码档案建立Id期:建档人特种设备定期检验记录安全附件定期检验记录设备名称使用地点使用证号注册代码变更项目有关说明口安全状况变化口改变用途口改变介质口改变使用参数口安全等级变化口停用停用原因估计停用时间设备封存情况口移装新安装地点口过户拟过户单位口报废口重新启用停用时间启用时间重新检验情况关曲口使用证口检验报告□注册表□其他资料使用单位意见(章)经办人年月日登记机构意见(章)经办人年月口保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员设备注使用证册代码编号设备名称(型号)出厂编号单位内部编号投用日期安装地址使用状态日期故障/事故记录记录人备注序号检查项目检查记录存在问题(可另附页)1使用登记在用设备数量台已办理使用登记一台,未登记设备台2定期检验在检验有效期内数量台,超斯未检数量台3作业人员持证人员是否满足要求口是口否;未持证上岗人数人4安全教育是否定期对本单位职工进行安全培训教育口是口否5管理机构及人员安全管理机构是安全管理人员专职一A兼职人持证人6安全技术档案情况是否逐台建档口是口否是否专人管理口是口否;档案是否完善口是口否7维护保养口按规定维护保养口未按规定维护保养8安全管理责任制度安全管理制度是否建立口已制定口未制定;是否建立特种设备使用安全管理责任体系和岗位安全责任制口是口否9操作规程特种设备操作规程是否上墙悬挂□是口否,10应急预案及演练是否编制了可行的应急预案口是口否;救援装备是否齐全口齐全口不齐全;是否进行救援演练并有记录口是口否11安全附件及安全保护装置是否能够安全使用口是口否;锅炉压力容器安全阀、压力表等是否有有效的检定证书或者标记口是口否相关保护装置和报警装置良好口是口否12现场运行设备运行(水位、压力、温度、载荷)是否在许可范围内口是口否是否及时真是填写运行记录口是□否13隐患管理对设备定期检验、自行检查、操作保养中发现的问题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按规定完成为了整改口是口否14其他检查情况说明发现问题的整改计划和措施(可附材料)序号隐患名称及描述来源登记时间整改措施及整改时限整改贵任人处理情况确认人/时间备注设备名称内部编号使用证号注册代码故障(事故)性质及经过故障(事故)原因管理人员记录日期序设备名称单位内部编号注册代码检验有效期计划检验口期序号日期设备名称型号出厂编号内部编号设备注册代码故障/事故记录记录人序号设备注册代码使用证编号设备名称型号单位内部编号创造单位名称使用状态设备地点出厂编号检验单位检验口期/下次检验日期安全管理人员档案号序号姓名,性别1身份证号所在车间资格证号持证项目有效期复审记录序号名称创造单位出厂编号规格型号公称压力安装位置安装位置最高工作压力整定压力校验单位校验日期校验报告编号下次校验口期使用状态序号文件名称页码1随机资料(由设备创造方和安装方提供)2特种设备注册登记表和使用证料(质监局办理)3特种设备定期检验记录(附表1)4检验合格报告(特种设备监督检验所出具)5日常使用状况记录(企业根据设备情况自行制定)6安全附件(包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等)定期检验记录(附表2)7安全附件校验、检验报告8保养维修记录(附表3电梯的日常维保记录由维保单位提供,使用单位保存维保记录)9设备运行故障和事故记录(附表4)设备注册代码使用证编号设备名称(型弓)出厂编号单位内部投用口期安装地址使用状态定期检验记录检验日期下次检验口期检险情况记录检验报告编号检验结论检验单位检验员备注安全附件名称型号出厂编号所属特种设备名称(型号)所属特种设备出厂编号安全附件安装位置使用状态定期检验记录检验日期下次检验日期检验情况记录检(校)验报告编号检验结论检验单位检验员备注。