附表：松材线虫病疫木板材定点加工企业申请表

附表松材线虫病疫木加工板材定点加工企业申请表（式样）申请日期年月日填表说明

1、需认定疫木加工厂所在地填写格式省级行政区名称+县级行政区名称+乡（镇、街道）名称+详细地址

2、疫木收购区域指拟收购松材线虫病疫木的区域

3、“除害处理方式”一栏中，选择热处理或微波处理，并在选项后“口”上划“J”，如果不属于热处理或微波处理，请在“其他”后的横线上填写疫木加工处理方式

4、疫木除害处理后的用途请填写疫木除害处理后具体制作，如包装木材、电（光）缆盘、家具、室内装修等

5、“是否有健全的疫木板材加工管理措施和制度”、“是否在疫木加工厂安装可监控生产全过程的监控系统”、“是否在堆放场所设有防止疫情传播扩散的措施”等栏中，根据申请疫木加工厂的实际情况分别在相应“口”上划“

6、申请表使用A4纸打印申请单位（个人）名称（姓名）本表所填内容真实；严格遵守松材线虫病疫木加工板材定点加工企业认定的有关规定特此声明（签章）年月日法人代表联系电话/手机单位地址（邮编）证瘦木加工厂地址联系人联系电话疫木收购区域疫木除害处理后的用途除害处理方式热处理口微波处理口其他方式疫木加工能力（立方米/月）是否有健全的疫木板材加工管理措施和制度是口否口是否在疫木加工厂安装可监控生产全过程的监控系统是口否口是否在堆放场所设有防止疫情传播扩散的措施是口否口以下内容由审批机构填写提交材料申请编号受理意见签章年月日备注。