腊树中心幼儿园教师及工作人员健康档案

腊树中心幼儿园教师及工作人员安康档案职务年月日附表2—1—1个人基本信息表姓名编号口□口音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等足背动脉搏动糖尿病患者必须进展此项检查乳腺主要检查有无包块、是否随月经周期性疼痛或者异常的泌乳情况妇科外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式〕，如有异常情况请具体描述阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、形状以及有无臭味等宫颈记录大小、硬度；有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等宫体记录位置、大小、硬度、活动度；有无压痛等附件记录有无块物、增厚或压痛；假设扪及块物，记录其位置、大小、硬度；外表光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系左右两侧分别记录.辅助检查该工程根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展空腹血糖老年人安康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度安康检查时应检查的工程尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血〃可以填写定性检查结果，阴性填“一〃，阳性根据检查结果填写“+〃、”++〃、“+++〃或“++++〃，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度安康检查时应检查的工程，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的工程，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查眼底、心电图、胸部X线片、B超结果假设有异常，具体描述异常结果其中B超写明检查的部位其他表中列出的检查工程以外的辅助检查结果填写在“其他〃一栏.现存主要安康问题指曾经出现或一直存在，并能够影响目前身体安康状况的问题可多项选择.住院治疗情况指最近1年内的住院治疗情况应逐项填写日期填写年月，年份必须写4位如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明医疗机构名称应写全称.主要用药情况需长期服药的慢性病患者填写，指最近1年内的主要用药情况，填写化学名〔通用名）而非商品名，用法、用量按医生医嘱填写用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天服药依从性是指对此药的依从情况，“规律〃为按医嘱服药，“连续〃为未按医嘱服药，频次或数量缺乏，“不服药〃即为医生开了处方，但患者未使用此药.非免疫规划预防填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构疫苗名称填写应完整准确填表说明.此表用于首次建设安康档案时填写如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间.性别按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别.出生日期根据教师身份证的出生日期，按照年〔4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如

19490101.工作单位应填写目前所在工作单位的全称.联系人姓名填写与建档对象关系严密的亲友姓名.民族少数民族应填写全称，如彝族、回族等.血型在前一个“口〃内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“口〃内填写是否为“RH阴性〃.文化程度指截至建档时间，本人承受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历.药物过敏史表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多项选择.既往史包括疾病史、手术史、外伤史和输血史［1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的可以多项选择[2）手术填写曾经承受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间[3）外伤填写曾经发生的后果对比严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等如有，应填写具体外伤名称和发生时间[4）输血填写曾经承受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间.家族史指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或病症有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面可以多项选择备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存附表2—1—2腊树中心幼儿园教师及工作人员安康体检表姓名编号□□□填表说明.此表用于教师首次建设教师安康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度安康检查.一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）“老年人认知功能粗筛方法告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书请您立刻重复，过1分钟后再次重复如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态量表检查〃老年人情感状态粗筛方法询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗〃或“你的情绪若何样〃如答复”是〃或“我想不是十分好〃，为粗筛阳性，需进一步行老年人抑郁量表检查.生活方式体育锻炼指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进展的活动不包括因工作或其他需要而必须进展的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式吸烟情况从不吸烟者不必填写“开场吸烟年龄〃、“戒烟年龄〃、“日吸烟量〃等饮酒情况:调查时不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况工程“日饮酒量〃应折合相当于白酒“XX两〃白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两职业暴露情况指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况如有需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详.脏器功能视力填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力听力在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名〃，注意检查者的脸在被检查者视线之外判断被检查者听力状况运动功能请被检查者完成以下动作“两手触枕后部〃、“捡起这支笔〃、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下〃判断被检查者运动功能.查体如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂性另，性别男女性别口出生日期身份证号工作单位本人联系人姓名联系人常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族回族□血型1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性1否2是3不详B型/否文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/口/口药物史1无有2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月手术1无2有:名称］时间/名称2时间□外伤1无2有:名称［时间/名称2时间□输血［无2有:原因］时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/口/口母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/口/口子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史［无2有疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□体检日期1责任医生内容检查项目症状1无病症2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他□/□/□/□/□/□/□般状体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg况身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性□2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间40分钟坚持锻炼时间14年锻炼方式晨跑饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开场吸烟年龄岁戒烟年龄饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄岁口开场饮酒年龄岁近一年内是否曾1才c醉酒1否2是口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口职业暴露情况1无2有（具体职业从业时间年〕口毒物种类化学品防护措施1无2有—□毒物防护措施1无2有—□射线防护措施1无2有—□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皴裂5疱疹口齿列1正常2缺齿3斜齿4义齿（假牙）口咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼—右眼〔矫正视力左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完2无法独立完成其中任何一个动作口查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绢5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□月市桶状胸1否2是口呼吸音］正常2异常□罗音1无2千罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律1齐2不齐3绝对不齐口杂音1无2有□腹部压痛］无2有□包块1无2有□肝大］无2有□脾大］无2有□移动性浊音1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及口口左侧口右侧2触及口对称口左侧弱口右侧弱肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺1无2乳房痛3乳腺结节4异常泌乳5乳腺增生□/口/口/口妇外阴［未见异常2异常□科阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查空腹血糖*mmol/L或mg/dl血常规*血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素gmol/L结合胆红素|imol/L肾功能*血清肌酎|imo1/L血尿素氮mmo1/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmo1/L甘油三酯mmo1/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmo1/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝缈原*1阴性2阳性口眼底*1正常2异常□心电图*1正常2异常□胸部X线片*］正常2异常□B超*1正常2异常□其他*现存主要安康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能芨竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/口/□/口/口血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他—□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他口/神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现234□/□/□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2连续3不服12R4AA非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123安康评价1体检无异常口2有异常异常］异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者安康管理3建议复查4建议转诊□/口/□/□不安全因素控制□/□/□/□/□/□1戒烟2安康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他。