糖尿病管理基线文字表

糖尿病基线评估表一般情况身份证号门诊/住院住院号姓名性别家庭地址:电话号码:固话手机学历:小学、初中、高中/中专、大专、本科、本科以上民族:籍贯:退休、学生、干部、职员、军人、教师、工人、农民、医生、自由职业收入平均月收入元既往史心血管系统冠心病是/否心绞痛是/否心肌梗塞是/否CABG/血管再通是/否心衰是/否高血压是/否（诊断日期）中枢神经系统脑梗塞是/否/不清楚脑出血是/否/不清楚高尿酸血症及痛风高尿酸血症痛风性关节炎痛风性肾病均无肾病原发性肾小球肾炎是/否/不清楚蛋白尿是/否/不清楚（出现时）糖尿病慢性并发症神经病变眼底病变是/否神经病变是/否糖尿病足是/否糖尿病肾病是/否急性并发症（1年内）DKA/高渗/乳酸酸中毒/无轻度低血糖次严重低血糖次主要症状间歇性跛行是/否阳痿是/否麻木是/否视物模糊是/否糖尿病家族史父亲是/否/-母亲是/否/-兄弟姐妹-----（除自己以外患糖尿病人数）/——（总数）子女--一（患糖尿病人数）/——（总数）糖尿病教育营养师教育是/否糖尿病护士教育是/否足病教育是/否/-体格检查:75克葡萄糖耐量或胰岛功能:并发症评估眼睛检查检查日期:视力眼底检查眼底摄片/眼底镜/荧光照影心电图正常/心律失常/ST异常/传导阻滞/陈旧性心梗/其他/未查左右颈动脉内膜正常/斑块/狭窄/未查正常/斑块/狭窄/未查颅CT B超脂肪肝有/无/未查胸片肌电图双肾体积双肾血流阻力指数其他检查医疗诊断治疗方案建议糖尿病治疗高血压治疗脂代谢紊乱治疗高尿酸血症治疗肾保护治疗抗血小板聚集治疗结论与建议口调整阶段口维持阶段复诊时间年月日医生签名护士签名j年月日录入者日期年月日GLU Omin30min60min120min180min胰岛素Omin30min60min120min180minC-肽Omin30min60min120min180min胰高糖素Omin30min60min120min180min糖尿病有关抗体GAD-/+/未查IA2-/+/未查ICA-/+/未查血脂分析CHTGHDL-CLDL-C肾功能BUNumol/LBCrumol/L肝功能ASTlu/LALTlu/LGGTlu/L血尿酸umol/L血小板聚集度纤维蛋白原肿瘤CEAAFP超敏C反应蛋白甲状腺功能TT3TT4FT3FT4TSH甲状腺相关抗体TRAbTG-AbTPO-AbTg。