文本内容:
护理记录书写规范制度I目的为保证护理文书达到客观、真实、准确、及时、完整II范围重症医学科护理人员III制度
一、护理记录描述要客观、真实、准确、及时、完整
二、文字工整,字迹清晰,表述准确书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,并签全名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
三、眉栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改
四、护理记录单均用蓝黑签字笔书写
五、记录内容
(一)患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果
(二)手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况
(三)详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况
(四)生命体征至少每小时记录一次重要治疗、护理记录时间应精确到分钟
(五)记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况
(六)抢救后6小时内完成护理记录IV参考依据.《病历书写基本规范》.《电子病历应用管理规范(试行)》。