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河北省医疗保障定点医疗机构服务协议甲方法定代表人地址邮政编码联系电话乙方法定代表人地址:邮政编码联系电话河北省医疗保障局制订年流程和标准,严格遵照门诊慢特病用药范围,保障药品供应和合理使用第二十一条乙方为参保人员提供医保基金支付范围以外的医药服务,须经参保人员或其家属签字同意确认(无民事行为能力或限制民事行为能力的患者应当由其监护人签字确认),急诊、抢救等特殊情形除外第二十二条乙方应向参保人员提供收费票据等材料,在为参保人员办理医疗费用结算及出院手续时,应实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,如实提供医疗费用结算单据和相关资料等,并承担其解释工作第二十三条患者因病情需院外检查治疗或购药的,乙方应安排患者到甲方定点医疗机构检查治疗或“双通道”、门诊保障定点药店购药,并按统筹地区要求办理相关手续,相关费用纳入本次住院费用结算点医疗机构政策及结算规程执行,乙方在法律法规和规章范围内,为异地就医参保人员提供与本地参保人员一致的医疗服务和直接结算服务乙方应提醒、指导未办理跨省异地就医备案的参保人员按规定办理手续第三章医保目录管理第二十五条甲方指导乙方做好医保目录的对照工作,按规定执行医保政策乙方应严格执行医保目录,优先配备和使用—9—医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目,超出医保目录或医保支付标准发生的医疗费用,甲方不予支付第二十六条甲乙双方应严格执行国家医保谈判药品(以下简称谈判药品)相关政策,落实谈判药品“双通道”管理规定第二十七条乙方应严格按照医保、卫生健康、市场监管的规定,购进、使用、管理药品和医用耗材,及时调整供应结构确保医保目录内药品、医用耗材的供应第二十八条乙方须建立进销存电子台账,留存相关凭证和票据电子台账一般应包括通用名称、编码、剂型(型号)、规格、包装、生产厂商(中药材标明产地)、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息乙方进销存电子台账中药品和医用耗材的相关信息数据必须与实际一致,并实现可追溯第二十九条乙方应采取措施规范用药管理,纳入医保报销的用药应遵循药品说明书,执行医保目录内药品限定支付范围规定并留存用药凭证乙方超出药品适应症、限定支付范围、缺乏相关依据的费用,甲方不予支付第三十条乙方应建立本机构药品供应与医保目录调整联动机制,不得以医保总额控制、医疗机构用药限制、药占比等理由,影响医保目录内药品、医用耗材的配备、使用第三十一条对于已挂网的药品和医用耗材,乙方为公立医疗机构的,应在省级药品和医用耗材集中采购平台线上采购,确保药品网采率不低于90%并认真记录进销存等情况;乙方为—10—民营医疗机构的,采购价格高于挂网价格时应在省级药品和医用耗材集中采购平台线上采购同质量层次的药品、医用耗材乙方应优先采购使用集中带量采购中选产品,优先采购使用价格较低的产品药品、医用耗材应保持足量库存,满足患者需求甲方定期或不定期对乙方药品、医用耗材的采购和使用情况进行检查和考核对于临床必需或急需的未挂网药品和医用耗材,乙方应坚持人民至上、生命至上的原则,先行线下采购须及时在平台完成自主备案,确保临床使用不间断第三十二条乙方应按照处方管理相关规定,按要求书写电子病历,开具诊疗、处方应在病情记录中有相应依据,认真做好处方的开具、调剂、保管工作乙方应执行门诊处方外配相关规定乙方应按照《河北省长期处方管理规范实施细则(试行)》等相关规定,为符合条件的参保人员开具长期处方乙方为定点互联网医疗机构的,在保障患者用药安全的前提下,可委托具备资质的第三方机构开展药品配送服务发生的药品配送费用,不纳入医保支付范围如有纠纷,乙方承担全部责任,造成医保基金的损失,甲方有权予以追回第三十三条乙方经市场监管部门批准生产和使用的医疗机构制剂,限乙方及经批准可以调剂使用的特定医疗机构使用,按相关规定纳入医保基金支付第三十四条乙方应严格掌握各种检查检验的适应症和禁忌症,不得将大型仪器检查项目(CT、MRI等)、非必要的检验项目等作为常规检查,严禁“套餐式”检查检验乙方应严格—11—落实医疗机构检查检验结果互认管理办法,避免增加参保人员负担第三十五条协议签定后,乙方新增医用设备等应及时向甲方报告,并提交资质文件和有关材料,未向甲方备案的,其费用医保不予支付第四章信息管理第三十六条甲方向乙方提供医保信息系统接口标准、接口规范,乙方应严格按照技术标准、接口规范做好本机构医保信息系统建设及改造,确保实时传输诊疗信息,实现医保费用联网直接结算乙方自主选择信息系统运行维护供应商和网络运营商,开展信息系统对接、联网工作,安装、维护和网络接入费用由乙方承担甲方不得以任何名义收取费用及指定供应商和运营商第三十七条乙方应指定部门、配备专(兼)职人员负责医保信息系统管理,制定管理制度、明确工作职责、设置管理权限乙方为DRG/DIP付费医疗机构的,还应配备专职病案编码人员,明确病案编码人员职责第三十八条乙方应按照甲方要求完善医疗机构信息系统(即HIS系统),配备必要的设施设备,经甲方验收合格后,与医保信息、智能监管、生物识别等系统有效对接乙方保证接入医保信息系统的网络、设备安全性,与其它外部网络联网时采用有效的安全措施——12—第三十九条乙方应按照甲方要求配置必备的医保费用结算设备及网络安全设备,支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用,确保网络安全稳定运行乙方应加强医保结算设备管理,不得转借或赠与他人,不得改变使用场地,因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行承担乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入医保结算十条协议履行期间,乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时,需经行政审批的,应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请;无需行政审批的,应自变更之日起30个工作日内书面向甲方提出变更申请其他一般信息变更(包括但不限于诊疗服务项目、检查检验设备等)应及时书面告知第四十一条乙方发生下列情形之一的,甲方不予受理其信息变更
(一)乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间;
(二)乙方涉嫌违法违规违约处于调查处理期间;
(三)法律法规和规章规定的其他情形第四十二条甲方应严格执行应用全国统一的医保信息业务编码,做好医保信息业务编码标准数据信息动态维护工作,并及时通知乙方编码标准数据库信息中需乙方维护的,乙方应及时、准确的通过国家编码标准数据库动态维护窗口进行维—13—护,包括但不限于医保目录、乙方的基本情况、医师、护士等信息因乙方信息维护不及时、对应不正确、资料填写不全、录入数据错误或不符合医保标准,导致相关医疗费用未纳入医保支付或导致医保支付错误的,相关责任由乙方自行承担第四十三条乙方应按照甲方要求,实时将参保人员发生的诊疗服务、医疗费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统,并确保信息真实、准确、完整特殊情况不能实时传输的,应在故障排除后24小时内上传因提供不实资料、传输虚假数据产生的责任由乙方承担乙方为DRG/DIP付费医疗机构的,应按照《医疗保障基金结算清单填写规范》等有关规定填写医保结算清单信息,诊断及手术操作名称填写应做到客观、真实、及时、规范、完整西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类与代码》(ICD-10医保版),手术和操作代码统一使用《医疗保障手术操作分类与代码》(ICD-9-CM3医保版),中医疾病诊断代码统一使用《医疗保障中医诊断分类与代码》,日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》同时乙方应建立医保结算清单质量控制制度,确保医保结算清单质量满足DRG/DIP应用要求未按有关标准上传的,甲方不予结算第四十四条甲乙双方应严格遵守国家、省及本统筹区信息系统安全管理的相关规定,协同做好医保信息系统的安全工作保护参保人员个人隐私第四十五条甲乙双方应制定应急预案,一方信息系统出现—14—故障可能影响参保人员就医的,应及时通知对方启动应急预案保障参保人员合法权益第四十六条乙方应按照《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》要求,接入国家统一医保信息平台智能监管子系统实现事前、事中、事后智能监管;接入医保移动支付中心,实现混合支付,并将自费结算信息上传至国家统一医保信息平台第四十七条乙方应按照甲方要求,在所有需要身份核验的场景,均启用医保电子凭证安全校验功能,在人工窗口和自助机(含挂号缴费、检验检查报告打印等设备)均支持使用医保电子凭证办理相关业务,实现医保电子凭证在挂号、结算、取药、取报告等就医全流程应用,确保医保电子凭证结算占比不低于30%带码应用,确保标准化贯标彻底,并实现在费用明细清单中打印国家标准编码,在医保结算票据中打印国家统一医保信息平台人员编号入“河北智慧医保”小程序和国家医保服务平台APP河北专区第五章医疗费用结算、申报、审核与拨付第五十条乙方应严格执行国家、省医疗服务项目和医药价格政策应严格规范医疗收费,实行明码标价,在显著位置,利用电子显示屏等公示所有医药价格与收费标准,方便参保人—15—员了解和查询乙方不得重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目,无正当理由,不得减少收费项目规定的服务内容不得将应由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人员自费,未经批准的项目不得纳入医保支付不得诱导、要求参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设账号交费来转嫁医疗费用第五十一条乙方应按照医保政策规定为参保人员实时结算医疗费用,出具医疗收费专用票据和费用明细清单属于参保人员个人承担的费用,由参保人员直接与乙方结算,属于医保基金支付的费用,由乙方记账后按规定与甲方结算乙方按国家规定执行非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节的,执行与公立医疗机构相同的医保支付政策甲方根据医保政策,以不高于同级别、同类别公立医疗机构的医保支付标准与其结算医保费用超过医保支付标准的部分,甲方不予支付,已经支付的予以追回第五十二条未实施直接结算的现金医疗费用,乙方应在就诊结算后3日内将参保人员就医的现金结算信息(医疗电子票据、费用明细、处方底方、诊断证明数据等)全口径通过自费信息上传接口上传至国家统一医保信息平台,确保医疗费用信息全面、准确第五十三条因医保系统故障等非个人原因,参保人员在乙方就医无法实施直接结算而产生现金医疗费用的,乙方应为参保人延后结算或者退费重新实施医保结算,要在医保系统恢复——16—正常后30个工作日内完成医保直接结算第五十四条甲乙双方应严格执行医保结算管理相关规定乙方与参保人员结算医疗费用后,甲方采取总额预算下的按服务项目、按床日、按人头、单病种、DRG、DIP等多种付费方式与乙方结算医保费用,乙方所提供的“互联网+”医疗服务纳入实体定点医疗机构医保总额预算管理甲方对医疗机构及部分项目、病种实行定额结算的,乙方不得将超过定额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费,也不得以定额为由降低参保人员的医疗质量,减少合理和必要的药品及治疗第五十五条乙方应按规定向甲方申报医保费用,并留存结算清单、票据、出院诊断证明等相关资料备查乙方应建立内部审核制度,确保申请结算的材料真实,费用合法合规第五十六条乙方对医疗救助对象应落实国家、省有关医疗惠民政策,按规定减免相关费用,合理用药、合理诊疗,提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助的直接结算服务第五十七条乙方受到医保、卫生健康、市场监管等部门行政处罚的,应在行政处罚决定书送达之日起30个工作日内向甲方报送行政处罚相关信息第五十八条乙方应通过建立医保费用内部审核制度,采取内部检查、健全考评体系等多种形式,加强医保费用审核,定期对本机构申报的医保费用进行分析,规范医疗服务行为和医保基金使用行为—17—第五十九条甲方通过开展医保智能审核、组织第三方专家评审等多种方式,对乙方申报的医保费用进行全覆盖审核甲方审核发现乙方界定清楚的违约行为、违规费用,可以直接进行处理,并及时发送整改通知书督促乙方整改;发现乙方疑似违约行为、违约费用,应通过调阅病历、日常稽核等方式进行核实,乙方应予以配合并对所提供资料的真实性、完整性负责甲方反馈给乙方的违约行为及疑似违约行为,乙方应及时处理不得影响参保人员结算乙方对审核结果存在异议的,可以向甲方申请复核第六十条甲方建立医保智能审核系统,设定审核规则、制定审核标准,加强对乙方申报医保费用的审核乙方应配合甲方开展医保智能审核工作,确保提交甲方申报资料的真实性、合规性和完整性第六十一条为确保乙方严格履行协议,提高医疗服务质量,维护医保基金安全,经甲乙双方商定,甲方将乙方每月拨付费用的5%作为质量保证金,采取虚账运行模式只记数额不预留,甲方根据乙方履行协议情况、绩效考核结果等,扣除相应质量保证金第六十二条乙方应在规定时间内对甲方推送的月度结算费用进行确认,甲方原则上在乙方确认医保费用30个工作日内拨付其上月符合规定的医保费用(遇系统升级、停机等特殊情况顺延)如因乙方自身原因未按时对甲方推送的月度结算费用进行确认的,相关医疗费用不参与当月结算,无故不确认费—18—为规范医疗保障(以下简称医保)定点医疗机构管理,提高医保基金使用效率,保障参保人员合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《河北省医疗保障基金监管办法》等法律法规及相关政策,甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上,就医保服务有关事宜签定如下协议第一章总则第一条甲乙双方应认真遵守国家、省以及本统筹区医保、卫生健康、市场监管等法律法规及相关政策,保证参保人员享受医保待遇第二条乙方为职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、异地就医及其他符合规定的参保人员以及医疗救助对象(以下统称参保人员)提供医保服务,适用本协议第三条为参保人员提供医疗服务的范围包括门(急)诊、住院、门诊慢性病特殊病(以下简称门诊慢特病)、体检等医疗服务乙方所提供的医疗服务应符合卫生健康等行政部门许可的诊疗科目和执业范围,签署协议时在下列相应选项中划—乙方医疗机构级别为口三级口二级口一级口未定级;类别为口公立口非公立;经营性质为口营利性口非营利性;批准床位数一张,实际开放床位数一张—1——用情况将纳入考核,影响考核等次及保证金扣除比例等相关医保费用需进一步调查核实的,可暂缓支付,调查结果确认后30个工作日内完成支付经核实的乙方违法违规违约费用,甲方不予支付,已经支付的予以追回甲方以银行转账等方式向乙方拨付医保费用第六十三条甲方可预拨一定费用作为乙方的预付周转金第六十四条甲乙双方建立基金收付对账机制,定期核对账目双方应积极完善结算系统,实现单据系统内上传甲方不予支付的费用、乙方按协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等,乙方不得作为医保欠费处理第六十五条参保人员与乙方发生医疗纠纷涉及医保费用的,乙方应及时报告甲方经鉴定确认乙方有责任的,乙方责任范围内的费用甲方不予支付,已经支付的,乙方应退回甲方第六章稽核与考核第六十六条甲方建立健全医保稽核制度、完善稽核流程、规范稽核程序,依法依规开展稽核甲方或甲方委托的第三方可定期、不定期对乙方执行医保政策、履行医保协议等情况进行稽核检查甲方有权委托会计师事务所对乙方医保费用和药品、医用耗材的进销存管理情况开展医保专项审计甲方根据审计结果按照本协议约定,对乙方违约行为进行处理第六十七条甲方应根据国家、省及本统筹区相关政策,结——19—合实际,制定稽核工作计划,实施日常稽核、专项稽核和重点稽核甲方依据日常费用审核、智能监控、投诉举报等发现的问题和异地经办机构委托协查的稽核事项,可以对乙方采取网络、现场、书面和问询等方式开展稽核第六十八条甲方或甲方委托的第三方相关工作人员实施稽核检查时,应主动表明身份、出示医保稽核工作证件甲方或甲方委托的第三方实施稽核,不得妨碍乙方正常的工作秩序不得泄露乙方的商业秘密,也不得将工作中获取、知悉的乙方相关资料或信息用于医保管理以外乙方应积极配合稽核检查,按要求提供相关资料,确保提供的资料真实、准确、完整,不得拒绝、阻碍稽核或者谎报、瞒报乙方在保留申诉权利的前提下,须对稽核检查结果当场进行签字确认并加盖公章稽核检查完毕后,甲方应及时将稽核检查结果反馈给乙方第六十九条甲方制定考核办法,完善考核流程,建立绩效考核评价机制,加强对乙方执行医保政策、履行医保协议等情况的考核第七十条甲方应加强协议管理和绩效考核结果应用,建立和完善定点医疗机构动态管理和退出机制,将绩效考核结果与年终清算、质量保证金扣除、协议续签等挂钩第七十一条甲方发现乙方涉嫌违反本协议约定,可能对医保基金安全、参保人员权益造成重大风险的,可要求乙方协助调查调查期间,甲方有权暂停拨付乙方医保费用(含已结算—20—但尚未支付的费用)、中止医保协议第七十二条甲方在已支付的医疗费用中,发现乙方虚假申报或者申报费用不符合医保基金支付规定的,甲方应追回相关费用涉及违法违规的,按相关规定处理第七十三条甲乙双方应充分利用智能监控子系统、远程查床系统等监管医疗服务行为乙方应予以配合,甲方发现疑点及时反馈乙方,乙方应及时处理第七章违约责任第七十四条甲方有下列情形之一的,乙方可要求甲方纠正,或提请医保行政部门协调处理、督促整改:
(一)未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的;
(二)未按规定提供咨询查询服务的;
(三)未按协议约定拨付医保费用的;
(四)未按协议约定对乙方作出的违约处理进行说明的;
(五)工作人员违反工作纪律的;
(六)其他违反法律法规、规章及本协议约定的行为第七十五条乙方有下列违约情形之一,造成医保基金损失的,甲方有权予以拒付全部违规违约费用并对已支付的违规违约费用予以追回;未造成医保基金损失的,甲方有权对乙方作出约谈或限期整改处理,整改不到位的暂停支付医保费用违规行为纳入考核—21—
(一)医疗费用增长明显高于同期同类定点医疗机构平均水平的;
(二)未建立医保管理、价格、财务、统计、信息、信访管理和基金使用等内部管理制度,或制度不健全、管理混乱的;
(三)未健全医保考核评价体系的;
(四)未明确主要负责人负责医保工作,或者未按规定配备专(兼)职管理人员;一级以上的医疗机构未设置医保管理部门或未配备专职工作人员的;
(五)未开展医保政策内部培训,未定期检查本机构医保基金使用情况的;
(六)未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写医疗文书,或病情记录不全,开具处方或诊疗依据不足的;
(七)未按规定向参保人员提供医疗费用结算单据和相关资料,或者未履行知情同意手续,参保人员未按规定在费用清单或结算清单确认的;(A)未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的;
(九)未能及时传输参保人员就医、结算及其他相关信息的;
(十)未指定部门、配备专(兼)职人员负责医保信息系统管理;未按要求配置必备的医保费用结算设备、计算机硬件配置不达标,不支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用的;—22—
(十一)出院带药、门诊慢特病用药不符合管理规定的;带检查或治疗项目出院的;
(十二)未执行门诊处方外配制度,或拒绝参保人员凭处方到定点零售药店购药的;
(十三)未向异地就医参保人员提供异地就医直接结算服务;或者异地就医参保人员的医疗费用明显高于本地同类病例的;
(十四)未按集采要求上报集中带量采购药品、医用耗材约定采购量,采购周期内未完成中选药品、医用耗材约定量情况下采购同通用名非中选药品或类别相同、功能相近非中选医用耗材的;
(十五)未按要求设置医保政策宣传栏、公布投诉举报渠道,或未向社会公开医药费用及费用结构等信息的;
(十六)未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识的;
(十七)未及时对门诊慢特病申报资料受理审核造成延误或引起参保人员投诉的
(十八)因信息维护不及时、资料填写不全、对应不正确、录入数据错误或不符合医保标准等原因,导致相关医疗费用未纳入医保支付或导致医保支付错误的;
(十九)其他违反医保政策规定的第七十六条乙方有下列违约情形之一的,甲方在约谈、督促其限期整改的基础上,有权视情节轻重予以暂停拨付医保费—23—用、拒付全部违约费用等处理,对已支付的违规费用予以追回并将违规行为纳入考核
(一)未遵守国家、省药品或医用耗材采购、使用管理规定的;
(二)未按要求配合推进医保支付方式改革的;
(三)诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设账号交费以转嫁医疗费用的;
(四)未优先配备、使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目的;
(五)信息系统未达到甲方要求,未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的;
(六)未做好医保信息系统安全隔离措施的;
(七)未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作,或未做好信息系统与甲方数据信息准确对应的;(A)在甲方规定时间内未及时退回违规费用或未按规定归还甲方预付的集中采购货款的;
(九)将甲方不予支付的费用、被扣除的质量保证金等作为医保欠费处理的;
(十)不配合审核、稽核、考核、监督检查的;
(十一)超出《医疗机构执业许可证》和《中医诊所备案证》诊疗科目或执业地址开展医疗服务的;
(十二)未开展药品、医用耗材进销存管理,或者未建立药品、医用耗材进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的;—24—
(十三)未按规定在平台采购药品、医用耗材且公立医疗机构药品网采率低于90%未按规定优先采购和合理使用集中带量采购药品、医用耗材,采购同通用名同质量层次价格较高药品多、采购价格低药品少且采购行为确实不合理的;
(十四)过度诊疗、过度检查、重复检查、分解处方、超量开药、重复开药,造成医保基金不合理支出的;
(十五)未严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准造成医保基金不合理支出的;
(十六)分解住院、挂床住院、高套编码、虚构编码的;
(十七)推诿、拒收参保人员,或者减少服务、降低服务标准的;
(十八)收治外伤住院病人时,病历未如实记录受伤情况或记录不明确,以及将应由第三方承担的医疗费用纳入医保支付的;
(十九)乙方提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合,或与实际使用情况不一致的;
(二十)超限定使用范围及适应症用药,将无指征、超适应症、超疗程用药等纳入医保结算范围的;
(二十一)将不符合医保支付规定的医疗机构制剂纳入医保基金支付的;
(二十二)违反有关部门规定配置使用医疗仪器设备、增加床位,并纳入医保基金支付的;
(二十三)将超过定额结算标准的医疗费用转嫁给患者自—25—费的;
(二十四)将大型仪器检查项目、非必要的检验项目等作为常规检查的;
(二十五)不能做到账账相符、账实相符的;
(二十六)未按规定正确报送病种,造成结算标准偏高的;
(二十七)未经甲方允许,随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中医保相关数据,或医保结算数据与实际不符的;
(二十八)发生重复收费、分解项目收费、套用收费、超标准收费的;
(二十九)药品、医用耗材等违反规定加价销售的;
(三十)对属于政府定价、政府指导价范围内的药品、医用耗材和医疗服务价格擅自提价、变相涨价的;
(三十一)强制或者变相强制服务并收费的;
(三十二)未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、医疗费用结算单据、清单和药品、医用耗材出入库记录等相关资料的;
(三十三)因未严格执行标准违规认定门诊慢特病并造成基金支付的;
(三十四)经其他行业监管部门查处,存在医保基金使用不规范行为的;
(三十五)其他造成医保基金损失或造成不良后果、不良影响的—26—第七十七条乙方有下列违约情形之一的,甲方在约谈、督促其限期整改的基础上,有权给予乙方中止医保协议『6个月(可视情况执行到乙方内部科室或本协议约定的服务内容),视其情节轻重予以责令缴纳违约金、拒付全部违约费用等处理对已支付的违规费用予以追回,并将违规行为纳入考核
(一)串换药品、医用耗材、医疗服务项目的;
(二)将科室承包、出租给个人或其他机构的;
(三)未有效核验参保人员医保凭证,造成冒名就医住院的;
(四)采取虚假宣传、减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、赠送礼品、免费体检等方式,诱导参保人员就医、住院的;
(五)为参保人员转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的;
(六)协议有效期内,累计2次及以上发生同一种一般违约行为或较重违约行为的;
(七)根据日常检查和考核,发现对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;(A)未按规定提供有关数据、资料,或提供数据、资料不真实的;
(九)歪曲理解、向参保人员错误解释医保政策引发信访突出问题,造成严重后果的;
(十)不能持续符合定点纳入条件的;—27—
(十一)法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形的;
(十二)其他违反医保政策规定造成医保基金损失或造成较重后果、较大影响的第七十八条乙方有下列违约情形之一,拒不改正或者造成严重后果的,甲方有权暂停乙方或乙方相关科室6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务
(一)分解住院、挂床住院;
(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;
(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;
(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;第七十九条乙方有下列违约情形之一的,甲方有权单方解除医保协议,视其情节轻重予以拒付全部违约费用、对已支付费用中的违规费用予以追回,涉嫌违反法律法规的,提请行政部门处理
(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的;
(二)通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等有关资料,骗取医保基—28—甲方确定乙方为口职工医疗保险、口城乡居民医疗保险、口离休医疗统筹定点医疗机构,允许乙方申请开展的医保服务类别口职工住院、口职工门诊慢特病、口职工门诊统筹、口职工生育、口职工体检;口城乡居民住院、口城乡居民门诊慢特病、口城乡居民门诊统筹、口城乡居民生育、口城乡居民体检;口无第三方责任意外伤害;口“互联网+”医疗服务(需依托实体定点医疗机构);口其他服务乙方为非公立医疗机构的,确定是否执行零差价政策口是口否;参照执行的收费等级口省级公立医疗机构、口市级公立医疗机构、口县级公立医疗机构、口公立基层医疗卫生机构第四条甲方行使以下权利:
(一)按照法律法规规章及相关政策对乙方开展协议管理;组织乙方有关人员开展医保培训;
(二)掌握乙方的运行管理情况,从乙方获得医保费用审核、稽核检查和考核等所需要的信息数据以及药品、医用耗材、医疗服务项目数量和价格等资料;
(三)对乙方工作人员的医疗服务行为、执行医保政策、履行医疗保障服务协议等情况进行考核;
(四)可以聘请符合条件的会计师事务所、审计师事务所等第三方机构或财务、计算机、医疗等方面专业人员协助开展监督检查;
(五)督促乙方履行医保协议、查处乙方违约行为,根据乙方违约情形给予约谈、限期整改、暂停拨付、不予支付、追—2—金的;
(三)通过虚构医药服务项目等方式,骗取医保基金的;
(四)提供虚假证明材料、虚假认定资料、虚开医药费用票据或者为参保人员骗取医保基金提供便利的;
(五)为参保人员套取个人账户资金的;
(六)为非定点医药机构或处于中止协议期间的医药机构提供医保费用结算的;
(七)将医保结算设备转借、赠与他人或改变使用场地的;(A)将不具备医保结算资格的分支机构的医疗费用纳入医保结算的;
(九)被吊销、注销《医疗机构执业许可证》《中医诊所备案证》《营业执照》《民办非企业单位登记证书》之一的,或上述证照到期,未成功申领的;
(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定,或有违法失信行为的;
(十一)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点资格的;
(十二)拒绝、阻挠或不配合医保部门开展智能审核、考核、监督检查等,情节恶劣的;
(十三)未依法履行医保行政部门作出的行政处罚决定的;
(十四)经医保部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;
(十五)协议有效期内累计2次被中止协议的;
(十六)中止协议期间未按要求整改,或整改不到位的;—29—
(十七)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;
(十八)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;
(十九)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中,发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医保基金重大损失的;
(二十)法律法规和规章规定的其他应当解除协议的情形第八十条乙方的部分人员或科室违反协议管理要求,可对该人员或科室中止或解除结算第八十一条乙方与除甲方以外的多个医保经办机构签订医保协议,因违法违规被其他医保经办机构给予协议处理或者被各级医保行政部门给予行政处罚的,经甲方查实,乙方违法违规行为符合本协议约定处理条件的,甲方可根据本协议约定对乙方予以处理第八十二条续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲方提出申请或由甲方统一组织双方就医保协议续签事宜进行协商谈判,根据医保协议履行、考核情况等决定是否续签协商一致的,可续签医保协议;未达成一致的,医保协议到期解除乙方发生分立、合并的,分立、合并前的违约行为由分立、合并后的经营主体承担违约责任第八十三条乙方违反相关法律法规的,甲方应提请有关行—30—政部门进行行政处罚;涉嫌违法犯罪的,应由医保行政部门移送司法机关,依法追究其刑事责任乙方受到行政、刑事处罚不影响乙方按照本协议约定承担违约责任第八十四条乙方在暂停或不予拨付费用期间,应在其营业场所显要位置进行公告,并向参保人员予以解释说明乙方因未公告或未解释说明造成不良后果的,由乙方承担相关责任第八十五条甲乙双方在履行协议过程中发生争议的,可通过协商解决或申请同级医保行政部门协调解决也可依法申请行政复议或提起行政诉讼第八十六条协议履行期内,乙方可提出中止协议申请,经甲方同意,可以中止协议但中止时间原则上不得超过180日中止协议超过180日(含180日),乙方未提出继续履行本协议申请的,原则上本协议自动解除第八十七条乙方主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的,应提前3个月向甲方提出申请乙方因违规违约被所在地的地市级及以上统筹地区经办机构中止或解除医保协议的,其在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除第八章附则第八十八条协议执行期间,国家法律、法规和政策有调整的,应按新的规定执行,若新规定与本协议不一致时,经双方协商,可按照新规定对本协议进行修改和补充,其效力与本协议同等—31—第八十九条本协议未尽事宜,甲乙双方协商后,以补充协议的方式确认,效力与本协议相同第九十条本协议一式三份,甲乙双方签字盖章后生效,一份送同级医保行政部门存档,甲乙各执一份第九十一条本协议有效期自年月日起至年月日止协议期满后,因甲方原因未签订新协议,原协议继续生效第九十二条本协议自2023年5月1日起执行乙方名称法定代表人:日期—32—河北省医疗保障定点零售药店服务协议甲方法定代表人地址由B政编石马联系电话乙方法定代表人地址邮政编码联系电话河北省医疗保障局制订年为加强医疗保障定点零售药店管理,规范医疗保障定点零售药店的服务行为,确保参保人员享受基本医疗保障用药服务提高医保基金使用效率,依据《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《河北省医疗保障基金监管办法》等法律法规及有关政策,甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上,就医疗保障药品(含政策允许支付的耗材、器械等,下同)零售服务有关事宜签定如下协议第一章总则第一条甲乙双方应当严格执行国家、省及本统筹区基本医疗保障、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、药品价格收费政策和深化医改等法律法规及有关政策按本协议约定履行各自义务,承担各自责任甲方应根据管理服务的需要,为乙方提供经办服务,开展医保协议管理,并对乙方协议履行情况开展考核乙方应当为参保人员提供合理、必要的用药服务第二条乙方为职工、城乡居民基本医保参保人员及其他医疗保障对象提供的用药服务适用本协议甲方允许乙方申请开展的医疗保障服务类别,签署协议时可在下列相应选项中划“口普通结算、口国家医保谈判—1——药品“双通道”、口门诊慢特病、口门诊保障、口其他服务第三条甲方行使以下权利
(一)按照法律法规规章及有关政策对乙方开展协议管理;
(二)掌握乙方的运行管理情况,从乙方获得医保费用审核、稽核检查和年度考核所需要的信息数据以及药品、医用耗材数量和价格等数据资料;
(三)对乙方申报的医药费用进行审核,对乙方及其工作人员的服务行为和相关医药费用进行稽核检查,对乙方执行医保政策、履行医疗保障服务协等情况进行考核;
(四)可聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展稽核检查;
(五)督促乙方履行医保协议和查处乙方违规违约行为,根据乙方违规违约行为情形,给予乙方约谈、督促其限期整改、暂停拨付、拒付或追回违规费用、扣除质量保证金、要求支付违约金、中止相关责任人员涉及医保基金使用的医药服务、中止协议、解除协议等处理;
(六)向医疗保障、卫生健康、药品监管、市场监督等行政部门和社会公众通报乙方执行医保政策、履行医保协议以及违法违规违约行为处理、考核等相关情况;
(七)法律法规和规章规定的其他权利第四条甲方履行以下义务:—2—
(一)贯彻医保政策规定,加强医保基金管理,为乙方提供优质高效的医保经办服务;
(二)做好医保政策、经办规程的宣传,组织乙方有关人员开展医保相关工作培训;
(三)建立集体谈判协商机制,合理确定智能审核规则、医保费用拨付时限等,组织乙方签订医保协议、规范医药服务行为、明确违规违约行为及其责任;
(四)按协议约定及时向乙方拨付医保费用;
(五)对乙方违约费用的处理进行说明;
(六)遵守数据安全有关制度,保护乙方商业秘密;
(七)及时向社会公布签订医保协议的定点零售药店名单;
(八)法律法规规章规定的其他义务第五条乙方行使以下权利
(一)有权在本协议约定时间内获得已结算的参保人员医疗费用中应由医保基金支付的合规费用;
(二)要求甲方履行医保协议;
(三)要求甲方对乙方作出的违约处理进行说明,申请复核;
(四)对甲方的检查及处理进行陈述、申辩;
(五)要求甲方纠正违约行为,或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼;—3—
(六)对完善医保协议提出意见建议;
(七)法律法规规章规定的其他权利第六条乙方履行以下义务
(一)乙方应取得营业执照、药品经营许可证等资质,严格遵照有关法律法规规章,保障参保人员用药安全
(二)依据法律法规、医俣政策和本协议约定,为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务;
(三)乙方应当按照注册登记的经营范围开展经营,将药品、医疗器械、医用耗材与其它商品实行分类管理、分区摆放对符合规定的个人账户可支付的部分医疗器械类、消毒类产品应纳入医保销售专区集中陈设摆放,并明确可刷医保卡标识
(四)乙方应建立经营销售台账,对符合规定的个人账户可支付的部分医疗器械类、消毒类产品,明确生产企业、产品信息、结算形式、销售数量和时间等内容自觉规范服务行为提高服务质量,合理使用医保基金,维护参保人员合法权益
(五)乙方应建立内部管理制度,配备专(兼)职管理人员,定期检查本药店医保基金使用情况,及时纠正不规范行为;门诊保障定点药店,还应设置门诊保障用药管理岗位,配备至少1名注册在该定点零售药店的执业药师,并保证营业期间执业药师在岗乙方应加强执业药师管理,严禁违规调配药品乙方应按要求配备足量医保目录内药品,更好地满足参保人员—4—回违规费用、扣除质量保证金、要求支付违约金、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医疗服务、中止协议、解除协议等处理;
(六)向行政部门和社会公众通报乙方执行履行医保协议以及违约行为处理、考核等情况;
(七)督导乙方按期完成医保制度相关改革工作,包括信息化建设、医保支付方式改革等;
(八)法律法规规章及政策规定的其他权利第五条乙方行使以下权利
(一)接受医保基金支付的医保费用;
(二)要求甲方对乙方作出的违约处理进行说明,申请复核;
(三)对甲方的检查及处理进行陈述、申辩;
(四)要求甲方纠正违约行为,或者提请医保行政部门协调处理,也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼;
(五)法律法规规章及政策规定的其他权利第六条甲方履行以下义务
(一)贯彻法律法规和规章及政策规定,加强医保基金管理,为乙方提供优质高效的医保服务;
(二)做好医保政策、经办规程的宣传,提供咨询查询服务;
(三)建立集体谈判协商机制,合理确定智能审核规则、医保费用拨付时限等,组织乙方签订医保协议、规范医疗服务—3—购药需求;
(六)在显著位置悬挂甲方统一制式的定点零售药店标识执行实名购药,核验参保人员医保凭证,如实向参保人员出具费用单据和相关资料,规范票据管理;
(七)向甲方提供医保费用审核、稽核检查和年度考核所需要的信息数据以及药品、医用耗材“进、销、存”的数量、价格等数据资料,并对其真实性负责;严格按财务管理规定执行,做到日清月结;(A)按照甲方要求,完善信息系统,做好信息系统建设、改造、对接,配备必要的设施设备,按要求安装视频监控系统;
(九)做好医保电子凭证的宣传推广和应用工作;
(十)保护参保人员隐私,确保医保数据安全;
(十一)配合甲方做好医保政策宣传,及时处理举报投诉问题,主动接受社会监督;
(十二)法律法规规章规定的其他义务第二章购药服务第七条乙方销售药品应当按规定明码标价,参保人使用社会保障卡、医保电子凭证、现金或采用其他方式购药时,乙方提供的药品费用清单内容及价格要与实际购买药品一致,并按要求保存费用清单以备核查—5—第八条乙方应当严格执行医保支付政策,规范基金支付管理鼓励在医疗保障行政部门规定的省级药品耗材集中采购平台(以下简称“平台”)上采购药品,并真实记录“进、销、存”情况第九条乙方要遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策,按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格第十条乙方要建立健全保障供应机制,畅通供应渠道,保证药品及时有效供应,细化药品采购、配售、结算等各项管理措施第十一条乙方提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证,做到人证相符为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份凭证乙方应当加大医保电子凭证、人脸识别等信息化建设工作力度,提升参保人员身份核验工作效率,做到人证相符乙方应当保证参保人员的知情同意权,为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料,参保人员对购药费用有疑议的,应做出合理解释第十二条乙方可凭定点医疗机构(含定点互联网医院)开具的处方销售药品,并按要求做好处方流转平台的对接,实现参保人员在定点药店直接结算乙方应当凭参保人员处方销售医保目录内处方药,药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品—6—乙方应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年,以备核查第十三条门诊保障定点零售药店销售医保目录内OTC药品须遵守目录限定的支付范围(备注),纳入统筹报销时,应有相应病情记录,销售药品有相应依据,并留存相关证明材料第十四条门诊慢特病人员在定点零售药店购买医保目录内药品需凭定点医药机构处方第十五条乙方不得收集、留存参保人员医保凭证,不得以现金提成、积分返现、发放赠品、有奖销售等方式诱导参保人员购药,不得允许或者协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的费用第十六条乙方为异地就医定点零售药店的,甲乙双方按照国家和省规定的异地就医定点零售药店政策及结算规程执行乙方在法律法规和规章范围内,为参保人员提供处方药、非处方药和符合医保规定的其它用品的零售与医保结算服务第三章信息系统管理第十七条甲方应当结合医保管理相关规定,根据需要组织乙方进行业务培训指导乙方做好医保相关信息的管理、变更和维护工作,并直接使用国家统一医保信息平台定点业务办理子系统进行相关医保业务办理乙方应当积极配合甲方建设和—7—完善各类基础数据第十八条甲方负责指导乙方与医保信息系统进行对接,乙方应当具备必要完善的进、销、存系统,配备与医保联网相关的设施设备,经甲方验收合格后实现与医保信息系统有效对接乙方与甲方连接的网络及信息系统须保证与互联网有效物理隔离,在与其它外部网络联网时要采用有效的安全措施不得将其他设备连接医保信息系统第十九条甲乙双方应当严格遵守国家、省及本统筹地区信息系统安全管理的相关规定双方应协调做好医保信息系统的安全防护工作,保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性,有效保护参保人员购药信息第二十条乙方应当加强医保信息系统管理,做好与医保结算相关的信息系统维护工作,保障相关设备稳定运行,确保参保人员使用社会保障卡、医保电子凭证等及时结算购药费用第二十一条乙方应当严格按照甲方要求,配合做好甲方监管信息系统的联网工作,实时传送参保人员购药等数据,确保数据的真实、完整和准确,并做好数据备份工作第二十二条协议履行期间,乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址等重大信息变更时,应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请,其他一般信息变更应及时书面告知乙方发生下列情形之一的,甲方不予受理其信息变更
(一)乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间的;—8—
(二)乙方涉嫌违法违规违约处于调查处理期间的;
(三)法律法规和规章规定的其他情形乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址等重大信息变更后,自有关部门批准之日起30个工作日内未向甲方提出变更申请的,协议自动终止再次申请定点资格应参照新增定点纳入流程办理第二十三条甲方应当严格执行应用全国统一的医保信息业务编码,做好医保信息业务编码标准数据信息动态维护工作并及时通知乙方编码标准数据库信息中需乙方维护的,乙方应当及时、准确的通过国家编码标准数据库动态维护窗口进行维护,并做好本机构系统信息与编码标准数据库信息的准确对应乙方的基本情况、执业药师等信息变更时,应及时通过国家编码标准数据库动态维护窗口进行维护因乙方信息维护不及时、对应不正确、录入错误等导致相关医药费用不能纳入医保支付的,由乙方自行承担第四章医疗费用结算第二十四条甲方通过智能审核、实时监控、人工审核和现场检查等方式对乙方发生的医保费用进行审核对乙方进行定期和不定期稽核发现乙方发生医保费用有不符合医保支付规定的,应告知乙方并说明理由乙方应在规定时限内向甲方做—9—出说明,逾期不说明的,甲方可拒付有关费用甲方可根据实际情况进一步核实,对核实的不合理费用,甲方按规定进行扣减第二十五条每月初甲方向乙方推送上月结算数据,乙方应于每月12日前对上月结算数据进行对账确认,超过对账确认时限的,甲方本月不予受理,费用将结转至下月结算乙方对结算数据的真实性、准确性负责甲方原则上应当在30个工作日内将乙方符合规定的医保费用按政策规定比例拨付到位(遇系统升级、停机等特殊情况顺延)相关医保费用需进一步调查核实的,可暂缓支付,但暂缓时间原则上不得超过30个工作日经核实的乙方违法违规违约费用,甲方不予支付,已经支付的予以追回甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用第二十六条甲乙双方建立基金收付对账机制,定期核对账目双方应积极完善结算系统,实现单据系统内上传第二十七条为保证乙方严格履行协议,确保医疗服务质量,维护医保基金安全,甲方可按5%对确认的按期拨付费用进行预留,作为质量保证金,根据年度考核结果拨付对甲方不予支付的费用、乙方按协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等,乙方不得作为欠费处理第二十八条甲方对乙方申报的结算数据开展智能审核,乙方应配合甲方开展医保智能审核工作设定智能审核规则时,甲方应征求乙方的意见,规则启用前要告知乙方—10—第二十九条参保人员与乙方发生纠纷并涉及医保费用结算的,经确认乙方有责任的,甲方不予支付,已经支付的,乙方应予以退回对于乙方信息维护对应不正确发生的相关费用由乙方承担,甲方不予支付第三十条甲方在已支付的医疗费用中,发现乙方虚假申报或违反规定的,有权追溯并对违规费用进行扣除,涉嫌违法违规的,按相关法律法规规定处理第五章监督检查与考核第三十一条甲乙双方按照国家、省及统筹地区相关政策和协议约定严格履行各自职责,服务参保人员,保证基金安全第三十二条甲方对乙方纳入医保支付范围的医药费用进行监控、稽查审核第三十三条甲方可利用医保智能审核等技术手段审核乙方医药费用,如发现乙方有明显的违约行为,甲方可直接进行处理;甲方发现违约疑点时,应及时反馈至乙方,乙方应当及时处理,不得影响参保人员结算第三十四条甲方自行或委托第三方对乙方履行医保服务协议情况进行稽查审核,相关工作人员应主动出示工作证或相关证明,稽查审核结果应以书面(或网上推送的)形式反馈给乙方甲方及其委托的第三方应对乙方提供的材料予以保密乙方应当对甲方在稽查审核中查阅、复制、提取有关资料—11—及询问当事人等予以配合,不得推诿、拒绝和弄虚作假确保向甲方提供的资料真实、准确、完整乙方对稽查审核结果保留申诉权的前提下,须对稽查审核结果当场进行签字确认第三十五条甲方应制定并公布考核办法,根据规定对乙方协议履行情况进行考核,并将考核结果与质量保证金退还、协议续签等挂钩第三十六条甲方按照属地管理的原则对乙方为异地就医参保人员提供的购药服务一并纳入监督考核,违约行为按本协议相关条款处理第六章违约责任第三十七条甲方有下列情形之一的,乙方可要求甲方纠正,或提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改
(一)未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的;
(二)未按规定提供咨询查询服务的;
(三)未按协议约定拨付医保费用的;
(四)未按协议约定对乙方作出的违约处理进行解释说明的;
(五)工作人员违反工作纪律的;
(六)其他违反法律法规、规章及本协议约定的行为第三十八条乙方有下列违约情形之一,但未造成医保基金—12—损失的,甲方有权对乙方作出约谈或限期整改,如整改不合格暂停支付医保费用;
(一)未按要求配备管理人员、制定管理制度或管理混乱的;
(二)未落实参保人员知情同意权,不提供销售明细的;
(三)未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的;
(四)未按时间要求,准确、完整提供甲方所需资料的;
(五)未及时上传参保人员购药信息的;
(六)乙方基础信息录入不及时、不准确的,未实名制操作录入的;
(七)乙方未按协议规定时限及时结算的;(A)乙方未对所售药品明码标价的;
(九)乙方无正当理由拒绝为参保人员提供刷卡配药、医保结算服务的;
(十)因乙方自身原因未按时对甲方推送月度结算费用进行确认的
(十一)未按规定开展医保政策内部培训的;
(十二)未在显著位置悬挂统一制式定点零售药店标识的
(十三)未按要求配置必备的医保费用结算设备,不支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用的;
(十四)其他违反医疗保障政策规定未造成医疗保障基金损失的第三十九条乙方有下列违约情形之一的,甲方在约谈、督—13—促其限期整改的基础上,有权视情节轻重予以暂停拨付医保费用、拒付全部违约费用等处理,并对已支付的违规费用予以追回,将违规行为纳入年度考核
(一)未按规定分类、分区摆放药品(耗材、器械);
(二)未核验参保人员电子医保凭证、社会保障卡、处方等购药凭证的;
(三)不正确解释医保政策规定,诱导参保人员集中使用个人账户消费的;
(四)使用医保凭证结算超过药品说明书适应症、用法、用量以外的用药;
(五)处方留存不规范的,销售处方药不留存处方的;未严格按外配处方规定销售药品的;
(六)曲解医保政策和管理规定,引起参保人员上访或造成不良影响的;
(七)医保信息系统信息与药店销售系统信息、入出库信息不相符的;(A)收费印章与药店名称不相符的;
(九)未做好数据备份,造成数据丢失的;
(十)避开监控系统监控范围进行购药操作的;
(十一)使用安装医保信息系统电脑上网或安装非医保软件的;
(十二)同一药品在同一时间内医保支付价格高于现金支付价格或超过医保规定加价要求销售的;—14—行为、明确违约行为及其责任;
(四)按协议约定及时向乙方拨付医保费用;
(五)对乙方违约的处理进行说明;
(六)遵守数据安全有关制度,保护乙方商业秘密;
(七)及时向社会公布签订医保协议的定点医疗机构名单;(A)法律法规规章规定的其他义务第七条乙方履行以下义务
(一)依据法律法规、医保政策、诊疗规范和本协议约定为参保人员提供合理、必要的医疗服务,规范医疗服务行为,提高服务质量,合理使用医保基金,维护参保人员合法权益;
(二)建立完善自查、自纠、自我监督工作机制,建立医保管理、价格、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度,健全考核评价体系,开展医保政策内部培训,定期检查本机构医保基金使用情况,及时纠正不规范行为,向甲方提供基金使用情况分析报告;按期完成医保制度相关改革工作,包括信息化建设、医保支付方式改革等
(三)健全本机构医保管理部门,明确主要负责人为医保工作第一责任人,负责医保工作配备专(兼)职管理人员,公布咨询电话,实施医保管理、开展政策宣传、提供咨询服务;
(四)在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识执行实名就医购药,核验参保人员医保凭证,如实向参保人员出具费用单据和相关资料,规范票据管理;应严格按财务管理规定执行,做到日清月结,建立医疗费用收入账、药品及医用—4—
(十三)“进、销、存”台账不能做到账账相符、账实相符的;
(十四)未遵守国家、省药品或医用耗材采购、使用管理规定的;
(十五)一般信息发生变更,未书面告知甲方的;
(十六)信息系统未达到甲方要求,未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的;
(十七)未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作,或未做好信息系统与甲方数据信息准确对应的;
(十八)未在甲方规定时间内及时退回违规违约费用、支付违约金的;
(十九)其他造成医保基金损失或不良后果、不良影响的行为第四十条乙方有下列违约情形之一的,甲方在约谈、督促其限期整改的基础上,有权给予乙方中止医保协议「6个月视其情节轻重予以责令缴纳违约金、拒付全部违约费用等处理并对已支付的违规费用予以追回,将违规行为纳入年度考核
(一)根据日常检查和考核,发现对医疗保障基金安全和参保人员权益造成风险的;
(二)未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据、视频监控影像资料或提供数据、视频监控影像资料不真实的;
(三)不执行医疗保障部门价格政策的;—15—
(四)暂停结算期间未进行及时整改或整改不符合要求的;
(五)不配合审核、稽核、考核的;
(六)未开展药品、医用耗材“进、销、存”管理,或者未建立药品、医用耗材的“进、销、存”电子台账以及留存相关凭证、票据的;
(七)未经甲方允许,随意修改服务器和网络配置或擅自修改信息系统中医保相关数据,或医保结算数据与实际不符的;
(八)未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、医疗费用结算单据、清单和药品、医用耗材出入库记录等相关资料的;经其他行业监管部门查处,存在医保基金使用不规范行为的;
(九)未有效核验参保人员医疗保障凭证,造成冒名购药的;
(十)为参保人员转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的;
(十一)未按要求保存有关数据、视频监控影像资料,数据损坏造成无法事后核实的;
(十二)其他违反医疗保障政策规定造成医疗保障基金损失的行为;
(十三)法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形;第四十一条乙方有下列违约情形之一的,甲方有权单方解除医保协议,视其情节轻重予以扣除保证金、拒付全部违约费用、对已支付费用中的违规费用予以追回,涉嫌违反法律法规——16—的,提请行政部门处理
(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
(二)发生重大药品质量安全事件的;
(三)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;
(四)以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式,骗取医疗保障基金的;
(五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品,倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;
(六)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;
(七)将医保结算设备转借或赠与他人,改变使用场地的;
(八)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等,情节恶劣的;
(九)被发现重大信息发生变更但未办理变更的;
(十)医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中,发现乙方存在重大违法违规行为且造成医疗保障基金重大损失的;
(十一)被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的;
(十二)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
(十三)法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定,或有违法失信行为的;—17—
(十四)因乙方连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的,相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议;
(十五)不持续符合定点条件的;
(十六)法律法规和规章规定的其他应当解除的情形;第四十二条乙方与除甲方以外的多个医疗保障经办机构签订服务协议,因违法违规被其他医疗保障经办机构给予协议处理或者被各级医疗保障行政部门给予行政处罚的,如经甲方查实,乙方违法违规行为符合本协议约定处理条件的,甲方可根据本协议约定对乙方予以处理第四十三条续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲方提出申请或由甲方统一组织双方就医保协议续签事宜进行协商谈判,根据医保协议履行情况等决定是否续签协商一致的可续签医保协议;未达成一致的,医保协议解除乙方发生分立、合并的,分立、合并前的违约行为由分立、合并后的经营主体承担违约责任第四十四条乙方违反相关法律法规的,甲方应当提请有关行政部门进行行政处罚;涉嫌违法犯罪的,由相关部门移送司法机关,依法追究其刑事责任乙方受到行政、刑事处罚,不影响乙方按照本协议约定承担违约责任第四十五条乙方违约或疑似违约的,甲方在调查期间可暂停或不予拨付费用造成的所有损失由乙方自行承担—18—乙方在暂停或不予拨付费用期间,应在其营业场所显要位置进行公告,并向参保人员予以解释说明乙方因未公告或未解释说明造成不良后果的,由乙方承担相关责任十六条甲乙双方在履行协议过程中发生争议的,可通过协商解决双方协商未果的,可申请同级医疗保障行政部门协调解决对协调处理结果不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼第四十七条协议履行期内,乙方可提出中止协议申请,经甲方同意,可以中止协议,但中止时间原则上不得超过180日中止协议超过180日(含180日),乙方未提出继续履行本协议申请的,原则上本协议自动终止第四十八条乙方主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的,应提前3个月向甲方提出申请地市级及以上的统筹区经办机构与乙方中止或解除医保协议,乙方在其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除第七章附则第四十九条协议执行期间,国家法律、法规和政策有调整的,应按新的规定执行,若新规定与本协议不一致时,经双方协商,可按照新规定对本协议进行修改和补充,其效力与本协议同等第五十条各统筹区可依据本协议进一步补充完善门诊保——19—障定点药店协议、“双通道”药店协议本协议未尽事宜,经双方协商一致,可签订补充协议,效力等同于本协议第五十一条本协议一式三份,甲乙双方签字盖章后生效,一份送同级医疗保障行政部门存档,甲乙各执一份第五十二条本协议有效期自年月日起至年月日止协议期满后,因甲方原因未签订新协议,原协议继续生效第五十三条本协议自2023年5月1日起执行乙方名称法定代表人:日期—20—耗材购进销存台账并妥善保管随货同行单(即药品明细)、税票(无明细的视同废票)等资料,以备核查
(五)向甲方提供医保审核、稽核、考核、财务记账等信息数据以及药品、医用耗材、医疗服务项目的数量和价格等数据;
(六)保护参保人员隐私,确保医保数据安全;
(七)向社会公开医药费用及费用结构等信息,设置医保政策宣传栏,公布投诉举报渠道,及时处理举报投诉问题,接受社会监督;
(八)做好医保电子凭证的宣传推广和应用工作,实现医保电子凭证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医全流程使用;
(九)在甲方备案的相关信息发生变更时应按要求及时备案变更,同时做好国家医保信息业务编码标准数据库中信息动态维护;
(十)法律法规规章规定的其他义务第八条甲乙双方应依照国家、省有关法律法规规章及政策规定,督促对方按照本协议约定履约,向对方提出合理化建议第二章医疗服务管理第九条乙方应严格遵循医保、卫生健康、市场监管等部门有关规定,要求医务人员认真遵守廉洁从业准则,根据参保人员的病情,合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费和合理—5—使用医用耗材,严格落实处方点评制度,控制医药费用不合理增长,减轻参保人员个人负担乙方不得过度诊疗、过度检查、重复检查、分解处方、超量开药、重复开药或因支付方式变化高套编码、治疗不足等在某一疾病有多种药物可以选择治疗的情况下,应本着合理诊疗的原则,遵照
一、二线用药流程,优先使用基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录(以下简称医保目录)内的药品、诊疗项目和医用耗材,严格控制自费药品、诊疗项目和医用耗材的使用比例乙方为定点互联网医疗机构的,应优先保障门诊慢特病等复诊续方需求,对复诊患者诊治时,医师应掌握患者病历资料确定患者在实体医疗机构明确诊断为政策规定的常见病、慢性病后,可以针对相同诊断的疾病在线开具处方所有在线诊断、处方必须有医师电子签名,并需经药师审核合格后方可生效乙方开展的“互联网+”医疗服务活动,应与其所依托的实体定点医疗机构的医疗服务项目一致,不得超出所依托的实体定点医疗机构的执业范围乙方应严格落实甲方的医保医师管理制度,按要求及时申请、变更、注销医保医师权限,如实记录、传输诊疗医师信息不得冒用医保医师编码传输数据,同时医保医师也应妥善保管密码,不得将医保医师编码、帐号、密码等转借他人使用第十条参保人员就医时,乙方及其工作人员应执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员的医俣凭证,做到人证相符—6—乙方为定点互联网医疗机构的,还应保证互联网诊疗平台患者注册和就诊信息的真实性和准确性乙方发现证件无效、人证不符的,不得进行医保结算乙方不得收集、留存参保人员医保凭证,不得诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药第十一条乙方应严格执行入院和重症监护病房收治标准,按规定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续,为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续,结算医疗费用乙方不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗,不得要求和强制不符合入院指征的参保人员办理住院治疗,不得以结算方式调整、考核等理由,要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院第十二条乙方收治外伤住院参保人员时,必须如实、详细填写受伤情况、受伤时间、受伤原因等内容,不得弄虚作假,同时要求参保人员或其家属书写受伤原因个人承诺,并留存在病历中备查第十三条乙方应加强在院参保人员管理,严禁挂床住院乙方的参保职工在本院住院时,需经乙方医保管理服务部门审核,并真实记录考勤情况,不得出现降低标准收住院或小病大养、挂床住院、边上班边住院、延迟出院、病程记录不真实、虚报费用等情况发生第十四条乙方不得分解住院,不得采取减免起付标准、减免应由个人负担费用、发放实物、发放卡券、返还现金、免费体检等名义,诱导参保人员诊疗、购药、住院就医—7—第十五条参保人员住院期间,因病情需院内转科治疗的,乙方不得中途办理出院结算手续遇特殊情况,患者或家属可申请办理在院费用结算第十六条乙方在参保人员出院时,可根据病情需要为参保人员提供符合处方管理规定与住院治疗疾病有关的药品,不得携带注射剂(胰岛素针剂除外)乙方不得在线上开具麻醉药品、精神类药品等特殊管理药品的处方为低龄儿童(6岁以下)开具线上儿童用药处方时应确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴第十七条乙方应按规定为参保人员建立和妥善保存病历(含电子病历)、处方(含在线处方)、购药记录等信息,做到诊疗、处方、配药全程可追溯,实现信息流、资金流、物流全程可监控诊疗记录应真实、完整、清晰,化验检查须有结果分析门诊电子病历、处方、住院病历医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗记录应和票据、结算清单等相吻合,并与实际使用情况相符合第十八条乙方应建立健全双向转诊转院制度,落实分级诊疗制度确因医疗技术和设备条件限制,参保人员需转往统筹区外医疗机构治疗的,按照甲方相关规定办理第十九条乙方承担门诊慢特病认定职责的,应严格按照本统筹区的门诊慢特病认定标准进行认定,不得出具虚假的门诊慢特病认定证明,不得降低标准将不符合人员授予慢特病资格第二十条乙方应加强门诊慢特病患者健康管理,规范诊疗—8—。