医院护理管理工作制度

医院护理管理工作制度

一、护士管理工作制度

（一）正确理解护士角色的法定身份护士是指接受过护理专业3年全日制教育，经国家护士执业考试合格并经当地卫生行政部门登记注册取得护士执业证书的卫生技术人员

（二）教育护士认识自身的权利、责任及义务

1、护士执业是国家赋予护士的权利

2、护士依法履行职责，受法律保护

3、护士应当依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的职责

4、护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护

5、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告

6、护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排参加医疗救护

（三）为护士队伍建立以患者为中心，以持续改善护理质量和团队精神为核心的护理文化护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患理质量建设、监察监测评价与持续改进等，报请主管院长批准后，具体组织实施

（二）完善规章制度依据相关法律法规，建立完善医院护理工作制度、护理质量评价标准、护理技术规范、护理常规及各级护理人员工作职责，定期评价运行效果，不断完善规章制度，提高科学管理水平，促进护理质量持续改进

（三）加强护士人力资源管理建立足量、均衡、能级对应、权益保障、减负增护的临床护士人力资源管理策略，并根据以人为本、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理

（四）建立行政查房工作制度护理管理者要直接服务于临床科室和临床，缩短管理半径，提高管理效率定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房对护土长护理管理质量进行督导和定期评价要用机制和政策引导高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位

（五）建立前瞻性护理质量管理制度建立前瞻性和患者安全为本的护理质量管理制度把问责制和非惩罚制度相结合，建立患者安全文化，有效降低不良事件的发生要确保护理质量管理重心前移，在临床科室建立临床护理质量三级质控组织要建立“质控”就是控制医疗护理工作中高危因素、高风险因素的概念，把“质控”措施融入护理措施中

（六）建立非惩罚性不良事件报告制度把问责制和非惩罚制度有机结合，建立患者安全文化组织护理质量管理委员会有效开展信息交流，及时通报质量信息，指导护士避免不良事件发生，将患者的意外伤害降低到最低程度

（七）护理质量指标监测制度要用失效模式分析（FMEA）和根本原因分析（RCA）等方法，分析医院和临床科室“临床护理质量指标”的数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测目标和危急值，及时采取前瞻性的防范措施，保证安全和质量定期向主管院长及上级行政管理部门报告

（八）建立持续的临床护士培训教育制度要建立从态度到知识、技能的临床教育体系，高度重视护士的职业素质和对护理专业的认同要把护士的临床教育训练与分层级管理、岗位职责、核心工作制度的落实结合起来，形成长效的临床教育机制督促落实教育委员会的职责，实施三基三严、专业护士核心能力训练和专科护理训练计划，不断提高护士专业技术水平

（九）加强护理工作的技术管理，开展护理科研工作

（十）创造良好的工作氛围严格执行《劳动合同法》、《妇女权益保障法》，关心护士工作、职业安全及生活根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极性

（十一）配合医院整体行动，协调、指导、指挥全院护理人力资源应急调配

（十二）重视医院护理文化建设坚持护理工作“贴近患者、贴近临床、贴近社会”注重护士社会形象，规范服务语言、服务态度、服务礼仪，以各种形式向社会宣传护士和护理工作的科学化、规范化、专业化和精细化水平

六、护理工作会议制度

1、护理部例会制度由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员主要内容:汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求护理部主任提出工作的重点和任务要求

2、科护士长例会制度由护理部主任主持，参加人员为科护士长、护理部行政助理主要内容研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；科护士长汇报护理工作开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求

3、护士长例会制度

（1）全院护士长例会由护理部主任主持，参加人员为各临床科室护士长和部分护理骨干主要内容传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息2片区护士长例会由科护士长主持，本科各临床科室护士长参加主要内容科护士长总结和布置本科月工作；传达上级会议精神；分析本科的护理缺陷及急需解决的问题；汇报专科护理工作情况

4、护士大会1科护士大会由科护士长主持，全科护士参加总结工作，表扬好人好事，分析存在问题，布置工作重点2全院护士大会由护理部主任主持，院领导和相关职能科室领导出席，全院护士参加主要内容总结年度工作，部署工作计划、任务及目标，表彰先进集体和个人等

5、临床科室护理例会由临床科室护士长主持，全体护士参加主要内容传达护理部或科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等

七、护理总值班制度

1、为加强护理工作管理，提高全院护理工作协调和应急处理能力，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班员由护士长以上护理管理人员担任

2、护理总值班员实行24h在岗制，不分节假日，由护理部统一安排

3、护理总值班员应按规定着装，佩戴胸卡遇到特殊情况需调班时应报护理部备案

4、护理总值班员职责1检查全院当日一级护理、病危、病重、当日手术、抢救患者的数量及病情观察、治疗处置、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导2检查晚夜班安全检查晚夜班护士人力检查危重、手术、特殊检查/用药/治疗/输液患者巡视制度及床边双人核对制度的落实情况夜班交接班的形式与内容、重危患者床边交接班情况及夜班护理措施落实情况3检查晨晚间护理落实情况4检查临床科室探视陪伴制度落实情况，加强陪护管理，保持病室安静5督导临床科室安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，如遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救6掌握护理质量标准与临床科室管理要求，查房认真、细致客观真实反映晚夜间各临床科室工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正7遇有危重患者抢救及术后患者护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量8发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上作详细记录9认真填写《护理总值班登记本》，并做简明扼要的查房小结，内容包括对护理工作出色、临床科室管理好的护士和临床科室给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导临床科室解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议

八、护士执业二级准入制度护士执业二级准入制度包括夜班护士准入制度、专科护士准入制度、特殊护理岗位专业护士准入制度一夜班护士准入制度

1、夜班护士准入条件1注册护士2在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作至少3个月以上，在上级护士指导下参加夜班不得少于10次3具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力4具有良好的慎独精神5在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核，成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作6遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件

2、夜班护士享受夜班劳务津贴或夜班费等有关待遇二特殊岗位专业护士准入制度

1、急诊专业护士准入制度1经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有两年以上临床护理工作经验2完成《专业护士核心能力建设指南》急诊专业部分训练3已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症患者应急处理能力4具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作5掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规6熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容7掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能8每年获得规定的专科继续教育学分数9遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件

2、ICU专业护士准入制度1接受3飞个月ICU专业培训合格的注册护士，并有两年以上临床护理工作经验2完成《专业护士核心能力建设指南》ICU专业部分训练

①经过严格的专业理论和技术培训并考核合格

②掌握重症监护的专业技术输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术危重症患者抢救配合技术等3除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识以及多专科护理知识和实践经验；具有一定的病情综合分析能力4熟练掌握心、肺、脑复苏以及血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪和各种微量输液泵等5掌握常见急危重症患者的抢救与护理、休克患者的观察与护理、器官移植术后监护、危重患者的营养支持6每年获得规定的专业继续教育学分数7遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件

3、血液净化专业护士准入制度1在血液净化中心实习满3个月，经过血液净化的基本治疗操作培训考试合格并有5年以上临床护理工作经验的注册护士2完成《专业护士核心能力建设指南》血液净化专业部分训练3掌握肾病及血液透析理论知识、血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施4每年获得规定的专业继续教育学分数5遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件

4、手术室专业护士准入制度1经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士应有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力会运用肢体语言与患者交流，并会对自我情绪进行调节和自控2完成《专业护士核心能力建设指南》手术室专业部分训练3掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程掌握感染手术器械的处理4了解层流病房的性能，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用5熟练掌握手术时各项基本操作包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等及专科手术的配合6掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确地填写各类护理记录单接送患者记录、术中护理记录单7每年获得规定的专业继续教育学分数8遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件

5、产科助产士准入制度1取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册2参加产科专业技术培训合格，取得县级卫生行政主管部门认可的母婴保健技术考试合格证书3完成《专业护士核心能力建设指南》助产专业部分训练4掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识5每年获得规定的专业继续教育学分数6遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件

九、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告:

1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救患者时

2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的患者

3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应，患者发生院内压疮、跌倒、走失、医院感染暴发以及其他严重影响患者安全的问题

4、贵重器材损坏或毒、麻、精神药品丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等

5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品者隐私

（四）医院应当建立护士岗位责任制并进行监督检查护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人

（五）医院要根据《护士条例》精神，落实医疗机构的责任，将护理队伍纳入医院核心医疗团队和核心岗位，加强护理队伍建设

（六）医院应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士获得与其提供的专业技术、服务相当的生活条件

（七）医院要注重护理人才的培养，制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训要根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训，以使护士及时获得疾病诊疗、护理及履行护理职责相关的信息

（八）医院要为所有的护士提供机会以获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称；并支持护士参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体

二、临床护士分层级管理制度根据护理人员不同的能级，设立专科护士、高级责任护士、责任护士、助理护士等不同层级护理岗位给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等），履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量在层级管理体制中，护理人员结

6、首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用

7、增补、修改护理规章制度、技术操作常规、文书书写表格等

8、护士因公出差，国内外进修、学习、学术会议等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等

9、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题

十、护理人员职业防护制度

（一）防护制度

1、坚持标准预防的原则，严格遵守医疗技术操作规程

2、在医院内进行的所有操作，都视为可感染性操作将操作中所有接触患者血液、体液的暴露源均列为有潜在危险的传染源，积极做好职业防护

3、各科配备必要的隔离防护用品，物品放置做到定位、定数、定时检查

4、当皮肤接触或可能接触血液、血制品、体液、组织液、黏液或与可疑被污染的环境直接接触时，应戴手套，并使用正确洗手方法

5、预计血液、体液有喷溅、飞溅至眼、口腔、其他黏膜或身体其他部位的可能时，应戴护目镜和防渗透性口罩

6、预计有大面积血液、体液飞溅的可能时；还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙

7、凡是与血液、体液或感染性材料接触后的设施、设备、环境均应尽快消毒

8、禁止在可能存在血液暴露的工作场所进食，不得将食物及饮料放在放置感染性材料的冰箱内

9、规范操作行为，禁止易引起锐器伤的高危动作禁止将利器端直接传递给他人；禁止将使用过的一次性注射器针头套回针头帽；禁止对使用过的一次性注射器手工毁形；在工作场所不得用双手直接拾取破碎的玻璃器皿

10、操作时或操作后，尽快将使用过的暴露源丢弃在专用医疗废物分类收集箱中，将锐器物放入符合国家标准的锐器物收集器中

11、进行侵入性操作时，一定要保证光线充足

12、护理人员自身带有皮肤伤口、皮炎或皮肤黏膜完整性受损等，不应参加艾滋病患者的直接治疗、护理、检查工作

（二）报告制度

1、护理人员应参加职业防护知识和操作培训，学习、掌握职业暴露后紧急处理措施，熟悉上报制度和流程

2、发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在30分钟内向本科室护士长报告，护士长在2小时内上报医院感染管理科和护理部暴露源为HIV阳性或疑似患者，应当在暴露发生后1小时内上报

3、向上报部门报告的内容包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口情况、暴露源情况、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录等

（三）处理制度

1、护理人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施:

（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压

（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者

0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净

2、护理人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定

3、医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的护理人员实施预防性用药方案构形成梯队，专业分布合理，不同职级的护士组成责任制护理小组共同护理患者，通过优化组合、优势互补，充分发挥高职级护士在应急急救、危重病护理、查房会诊、患者安全、质量管理、健康教育、临床带教方面的经验满足不同患者、不同疾病及病情的需要，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量具体要求是

（一）设立高级责任护士、责任护士、助理护士等岗位，结构形成梯队，专业分布合理各班次均有护理组长重症监护病房、产科、急诊等科室设立带班组长有条件的专科设有专科护士

（二）各岗位和职级护士的任职资格按照其年资经验能力择优上uu冈

（三）同一班内各护士的岗位职级、年资、职称、能力互为补充，各护士的工作内容经过重组，各层级岗位职责、权限清晰明了各岗位职级的职责、任务、权限以全人护理的需要而不是任务分工来界定能满足基础护理、专科护理，以及等级护理和因病因人因需施护的需要

（四）不同层级护士的待遇（岗位津贴）能考虑岗位的能力风险责任工作量

（五）在固定的周期内，以人员相对固定的责任制小组来实施层级护理和管理

（六）高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的患者高级责任护士主要承担评估、护嘱、专科护理、健康教育等

（七）通过护理工作核心制度确保临床护士分层级形成良性运行的长效机制

（八）层级管理与查房、会诊、交接班、分级护理、查对等制度衔接

三、临床护士工作制度

（一）按照护理程序开展护理工作护士应当根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》（2009年）的要求，遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作护士实施的护理工作包括

1、密切观察患者的生命体征和病情变化

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助

4、提供护理相关的健康指导

（二）建立整体护理责任制根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责任制和护士床边工作制具体要求是

1、原则上每一个注册护士都是责任护士

2、所有的责任护士都应分管一定的床位或患者，即每个责任护士都有“我的患者”

3、责任护士应该有独立完成工作的能力管床责任护士当班期间，对同一患者所有治疗、护理、记录等尽量由其一人独立或合作完成组长可以根据护士的能力协调人力责任护士既要对自己的执业行为负责，也要对分管的患者在住院期间与护理工作有关的全部事务负责

4、原则上每个责任护士每班（日班）管理患者数不超过15人

5、实行小组责任制，保证低年资护士在毕业后专科5年内，能接受相对固定的临床导师制培训，即专业护士核心能力的规范化训练以班次划分的小组责任制同一A或P或N班可以设一个或几个责任组，每组分管若干患者以患者（危重或特殊手术）划分的小组责任制APN各班的3〜4个责任护士形成一个专责小组，负责该患者的全部护理，实行个案制护理，责任组长可以由组长或专科护士担任，保证重患者、特殊护理患者的护理计划落实

6、每责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力互补，经验互补，关系融洽，配合默契

7、每班都有各组护士，责任护士除负责自己分管的患者外，还负责本责任组其他不在班护士的患者

8、保证本组患者“医嘱”及全部护理需求得到及时回应

9、适时、真实、准确、动态的护理记录

10、全面、完整、连续的交班

（三）建立临床护士床边工作制度逐步实现护士在常态情况下在病房及患者身边工作的临床护士工作模式配套解决护士流动护理工作站（车）的配置

（四）建立临床护士床边记录制度根据《临床护理文书规范》的要求，调整护理记录的内容、方式、场所和时间，保证护理记录的即时和动态，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，并有效处理和记录有条件的医院根据卫生部电子病历的有关规定，建立护士床边电脑工作站，在床边输入记录

（五）建立高级护理实践工作模式护士长、专科护士、组长等都可以对一定服务人群或/及在一定的专科护理领域从事高级护理实践高级护理实践的形式可以是直接管床、管患者，也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行

（六）遵循质控前移的临床三级质控制度临床三级质控组织是由责任护士、组长和护士长组成的质控网络要通过三级查房实现三级质控，确保护理工作过程及动态的质控通过质控前移，及时发现或前瞻性预测护理风险，保证护理工作安全和质量

（七）建立临床护士岗位培训制度结合病例学习，培养护士临床思维和解决问题的能力要在患者管理和临床护理实践中组织专业学习，持续不断地培养护士的临床思维，使护士在个案护理中巩固知识、创新技术、获取经验，能够根据护理个案，正确评估患者问题和护理需要，实施有针对性的护理措施，获得有成效的护理结局

（八）全面履行对住院患者的基础护理责任要履行护士义务和护理职责医院要负责安排好患者的基础护理服务优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾

四、临床护理文书管理制度

（一）医院护理部根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）和卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，建立医院护理文书书写和管理制度，修改并完善本医院的护理文书质量标准《临床护理文书规范》

（2009）可以作为专业参考书

（二）护理文书质量管理实施分级管理制度[见《临床护理文书规范》

（2009）]0要重视护士的书写和表达能力的培养重视护理文书书写过程质量控制护理文书的质量控制权限下放组长高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录

（三）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单（手术清点记录）等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法

（四）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料

（五）护理文书在解决争议过程中负有举证的责任护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存

1、住院病历一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存

2、门诊病历在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管

（六）提供法律凭证的护理资料的复印可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、病区护理交接班志等

（七）医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为1年，按照时间顺序放置，以利于查询

（八）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用

（九）临床护理文书质量的分级管理

1、临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构各层级对护理文书承担不同责任

（1）责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录

（2）护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的视角来分析和评估护理记录要不断根据护理文书出现的问题，审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，对工作指引修改、补充及完善3医院护理专科委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善核心制度的实施宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整

2、各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果

3、各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上

4、临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程但护士记录的质量取决于护理文书质量层级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能清楚掌握护理文书管理相关制度并能有效实施，并能得到上级护士的适时指导获得充分的培训和带教

五、护理部工作制度一制订工作计划根据《广东省护理事业发展规划》、《护理工作管理规范》及所在医院整体发展规划年度工作计划，结合临床医疗护理发展实际水平和临床护理质量评价指标的本底数据，制订医院护理工作中长期规划及年度工作计划，内容包括护士配置及增补、专业发展、人才培养、护。