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文本内容:
泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医诊疗方案(2020年版)
一、诊断
(一)疾病诊断.中医诊断标准参考中华中医药学会脾胃病分会2016年发布的《肠易激综合征中医诊疗共识意见》及《中医内科学》(张伯礼主编,人民卫生出版社2012年出版)诊断要点泄泻以腹痛、大便粪质清稀为主要依据或大便次数增多,粪质清稀,甚则如水样;或泻下完谷不化常先有腹胀腹痛,旋即泄泻暴泻起病急,泻下急迫而量多,多由外感寒热、暑湿或饮食不当所致;久泻起病缓,泻下势缓而量少,有反复发作史多由外邪、饮食、情志、劳倦等因素诱发或加重.西医诊断标准参考罗马IV诊断标准《BowelDisodrers》(BrianE.LacyAFerminMearinLinChangetal.[J].Gastroenterology2016150
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1407.)及Mutii-DimensionalClinicalProfile(MDCP)forFunctionalGastrointestinalDisorders(NorthCarolina theRomeFoundation2015)根据罗马IV标准,肠易激综合征典型的临床表现为反复发作的腹痛,最近3个月内每周至少发作1天,伴有以下2项或2项以上
①与排便有关;
②发作时伴有排便频率改变;
③发作时伴有粪便性状(外观)改变诊断前症状出现至少6个月,近3个月持续存在腹泻型肠易激综合征(DiarrheatypeirritablebowelsyndromeIBS-D)至少25%的排便为Bristol6〜7型,且Bristol1〜2型的排便小于25%
(二)证候诊断.肝郁脾虚证腹痛即泻,泻后痛减;急躁易怒,发作常和情绪有关;身倦乏力;两胁胀满;纳呆泛恶;舌淡胖,也可有齿痕,苔薄白;脉弦细.脾虚湿盛证大便澹泻;腹痛隐隐;劳累或受凉后发作或加重;神疲纳呆,四肢倦怠;舌淡,边可有齿痕,苔白腻;脉虚弱.脾肾阳虚证腹痛即泻,甚如清水状,可在晨起时发作;腹部冷痛,得温痛减;形寒肢冷腰膝酸软;不思饮食;舌淡胖,苔白滑;脉沉细.脾胃湿热证腹痛泄泻;泄下急迫或不爽;大便臭秽;胸闷不舒,渴不欲饮;口干口苦,甚或口臭;舌红,苔黄腻;脉滑.寒热错杂证大便滤泻不定;腹胀肠鸣;口苦口臭;畏寒,受凉则发;舌质淡,苔薄黄;脉弦细或弦滑
二、治疗方法
(一)辨证论治.肝郁脾虚证治法抑肝扶脾1推荐方药痛泻要方加减炒白术、白芍炒、防风、陈皮炒、郁金、佛手、茯苓、太子参等或具有同类功效的中成药加减腹痛甚者加醋元胡、川楝子;暧气频繁者加沉香、白蔻仁;泄泻甚者加党参、乌梅、木瓜;腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮;烦躁易怒者加丹皮、桅子;夜寐差者加炒枣仁捣、夜交藤2针灸治疗基本穴位可选取足三里、天枢、三阴交,以补为主肝郁加肝俞、行间皖痞加公孙脾胃虚弱加脾俞、章门.脾虚湿盛证治法健脾益气,化湿止泻1推荐方药参苓白术散加减党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁后下、蕙仁、莲肉等或具有同类功效的中成药加减腹中冷痛,手足不温,加炮附子、吴茱萸、肉桂;久泻不止,中气下陷,滑脱不禁加升麻、柴胡、甘草、当归、黄芭;2针灸治疗基本穴位可选取足三里、天枢、三阴交,以补为主脾胃虚弱加脾俞、章门.脾肾阳虚证治法健脾补肾
(1)推荐方药附子理中汤合四神丸加减炮附子先煎、干姜、党参、白术、山药、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、甘草或具有同类功效的中成药加减脾虚下陷者加升麻、柴胡、黄芭;腹痛喜温、喜按加肉桂
(2)针灸治疗基本穴位可选取足三里、天枢、三阴交,以补为主脾肾阳虚加肾俞、命门、关元,也可用灸法.脾胃湿热证治法清热利湿
(1)推荐方药葛根尊连汤加减葛根、黄琴、黄连、甘草、苦参、秦皮、生葭萩仁或具有同类功效的中成药加减肠鸣漉漉,大便粘滞加防风、苍术、厚朴、羌活
(2)针灸治疗基本穴位可选取足三里、天枢、三阴交,以泻法为主.寒热错杂证治法平调寒热,益气温中
(1)方药乌梅丸加减乌梅、黄连、黄柏、川椒、制附片先煎、党参、白术、茯苓、当归、白芍、甘草或具有同类功效的中成药加减腹痛甚者加醋元胡、川楝子;暧气频繁者加沉香、白蔻仁;泄泻甚者加党参、木瓜;腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮;清晨腹泻者加补骨脂、肉豆蔻;腹痛喜按、畏寒便滤者加干姜、肉桂
(2)针灸治疗基本穴位可选取足三里、天枢、三阴交,以补法为主脾胃虚弱加脾俞、章门
(二)其他中医特色疗法.TDP神灯照射通过临床使用红外线照射与中药热奄包治疗相结合,刺激天枢穴位置能双向调节胃肠蠕动.中医定向透药疗法临床中采用中医透药渗透仪,穴位主要选用中脱、肺俞、足三里等.中药熏洗利用中医经络学说,取足部三阴三阳经,采用中药(生黄茂30g、酒大黄30g、当归30g、党参30g、鸡血藤30g)泡洗蒸浴,结合电磁疗法,益气活络,化瘀通阳(注气津大亏、卫表不固的患者应适度调整水温,防止汗出太过而伤阴)20〜30天为一疗程.摩腹疗法嘱患者睡前仰卧位,双膝屈曲,腹泻患者双手叠于腹部左侧稍施压力,顺时针按摩,持续200〜300次;腹痛患者单手手掌放于中院穴,掌跟稍施压力,持续按摩200次,对疼痛有一定的缓解.提肛运动提肛运动坐、卧和站立时均可进行方法如下思想集中舌顶上腭,咬紧牙关,吸气,向上收提肛门,屏住呼吸并保持收提肛门2〜3秒钟,然后全身放松,呼气,放松肛门每日1〜3次,每次50下或5分钟此锻炼方法应长期坚持
(三)西药治疗出现难以控制的腹痛、腹泻、焦虑抑郁状态等情况下,可参考《中国肠易激综合征专家共识意见》(2015年,上海)》(中华消化杂志,201636
(05)299-312)规范应用解痉剂、止泻药物、利福昔明、益生菌、抗抑郁焦虑药,制定个体化治疗策略
(四)护理调摄要点.心理治疗及情绪调理纠正患者曲解的认知,达到正确认知自己的病情,树立战胜疾病的信心通过与患者的交流,分析暴露其与泄泻发病有关的心理因素,调整患者的情绪和行为,建立合理规律的生活方式以改善患者的临床症状和生活质量同时,结合中医治疗心理疾病的优势,缓解患者的精神压力.饮食治疗及不良嗜好戒断建议患者对饮食种类进行认真评估,尽量避免能使自己产生胃肠不适的食物针对泄泻病患者,在治疗期间,应避免烟酒、辛辣肥甘食物的摄入,如咖啡、浓茶等
三、疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准一评价标准.疾病疗效评价标准痊愈泄泻症状消失,大便成形,每日1〜2次;腹痛及其他症状消失显效大便次数每日2〜3次,近似成形,或便流而每日仅1次,腹痛及其他症状改善程度在2级以上+++〜+有效大便次数和性状、腹痛及其他症状均有好转无效症状无改善或有加重.主要症状及单项症状的记录与评价根据2014年欧盟评价肠易激综合征药物指南Guidelineontheevaluationofmedicinalproductsforthetreatmentofirritablebowelsyndrome推荐,针对IBS-D患者进行基于Bristol分型评价大便性状应答者被定义为有腹痛得分的患者与基线相比改善了至少30%并且与基线相比大便稠度属于6或7的天数至少减少50%o.临床症状评价量表推荐采用IBS症状严重程度量表IBSsymptomseverityscaleIBS-SSSDesignofTreatmentTrialsCommitteelIrvineEJWhiteheadWEetal.DesignoftreatmenttrialsforfunctionalGastrointestinaldisorders.[J].Gastroenterology20061305:1538-
1551..生活质量评价可选用中文版SF-36健康调查量表进行评价.精神心理评价可选用Hamilton焦虑他评量表HAMA及Hamilton抑郁他评量表HAMD评价IBS患者的精神心理状态二评价方法治疗前后,分别记录主要症状、单项症状、及填写相关疗效评价量表进行疗效评价
四、难点分析引起泄泻的原因是多方面的,中医学将寒湿泄泻、湿热泄泻、伤食泄泻、脾虚泄泻难点就是如何泄泻进行辩证施治,药物剂量的掌握另外由于泄泻急性期病势急,中药疗效慢,慢性期需要长期服用中药,煎煮中药困难,从而达不到预期的治疗效果。