水肿（肾病综合征）中医诊疗方案 2021年

水肿（肾病综合征）中医诊疗方案（2021年）

一、本方案适应对象中医病名第一诊断水肿（TCD编码BNS010）o西医病名第一诊断肾病综合征（ICD编码N

04.9）o

二、诊断

（一）疾病诊断.中医诊断标准参照慢肾风诊疗方案，其比较符合慢肾风重症者.西医诊断标准参考人民卫生出版社《内科学》第八版

①尿蛋白大于

3.5g/d；

②血浆白蛋白低于30g/L；

③水肿；

④高脂血症其中

①②两项为诊断所必需

（二）中医症候诊断.本证

（1）脾肾气虚证腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脱胀；大便滤，尿频或夜尿多舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细

（2）肺肾气虚证颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛；面色萎黄舌淡，苔白润、有齿痕，脉细弱

（3）脾肾阳虚证全身浮肿，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛（腰膝酸痛），纳少或便澹（泄泻、五更泄泻）；精神萎靡，性功能失常（遗精、阳痿、早泄），或月经失调苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力.治疗过程中的评价对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次.出院时的评价对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行评价

五、难点分析及解题思路难点之一病情迁延、难以根治多数肾病综合征患者治疗有效，症状可以减轻，但有很多肾病综合征患者尿蛋白难以控制，或水肿难消，这与其病理类型有关难点之二本病有继发和原发的不同，而且其病理类型不同，治疗亦不同，预后亦有区别，但有很多病人对肾穿刺有恐惧心理，不能配合行肾穿刺病理活检，对治疗效果有很大影响难点之三盐酸氮芥注射液及大剂量长期应用激素的副作用明显尤其是盐酸氮芥注射液对静脉输液血管壁损伤明显，常可见静脉炎，若漏出血管外，导致局部组织坏死；或出现骨髓抑制，故应密切观察血象变化，每周查血象1〜2次大剂量长期应用激素可出现机体抵抗力降低，诱发或加重感染，向心性肥胖，失眠、癫痫等精神症状应联合口服及外用中药缓解其副作用4气阴两虚证面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿；口干咽燥或咽部暗红、咽痛舌质红或偏红，少苔，脉细或弱5肝肾阴虚证目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛；遗精，滑精，或月经失调舌红少苔，脉弦细或细数

2.标证1水湿证颜面或肢体浮肿舌苔白或白腻，脉细或细沉2湿热证皮肤病肿、疮疡，咽喉肿痛，小漫黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿；口苦或口干、口粘；脱闷纳呆，口干不欲饮苔黄腻，脉濡数或滑数3湿浊证纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，血尿素氮、肌酎偏高；脱胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡舌淡红苔白厚腻，脉沉濡4血瘀证面色戴黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑；肌肤甲错或肢体麻木脉象细涩

三、治疗方案一辨证论治多本虚标实兼见中医辨证治疗依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用本病多兼瘀，要注意活血化瘀药的使用.本证1脾肾气虚证治法健脾益肾

①推荐方药四君子汤、四苓散、异功散等健脾益肾方剂党参、生黄茂、生白术、茯苓、蕙萩仁、杜仲、淮牛膝、泽泻、甘草等或具有同类功效的中成药

②中药泡洗选用补气健脾中药随证加减，可以口服中药煎后之药渣再煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在40〜42℃每日或隔日1次，7天为1疗程，每次15〜30分钟，水温不宜过高，以免烫伤皮肤

③饮食疗法宜食补气健脾之物，忌辛辣、油腻、生冷之品可选用甘栗、红枣、山药、胡萝卜、鸡肉等食物2肺肾气虚证治法补益肺肾

①推荐方药益气补肾汤等补益肺肾方剂党参、黄茂、白术、茯苓、山药、炙甘草、大枣等或具有同类功效的中成药

②中药泡洗选用补益肺肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗

③饮食疗法宜食补气之物，如山药、大枣等3脾肾阳虚证治法温补脾肾

①推荐方药附子理中丸、济生肾气丸等温补脾肾方剂附子、炙桂枝、党参、白术、生黄芭、茯苓皮、车前子（包）、泽泻、干姜、炙甘草等或具有同类功效的中成药

②中药泡洗选用温补脾肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗

③针灸治疗取水分、气海、三焦俞、三阴交等穴位针刺，每日1次，10日为一疗程

④敷贴法用附子、肉桂、细辛等打成粉，调成饼状，外敷于关元穴，敷贴时间可在2〜4小时之内，敷贴前后需做好局部皮肤清洁工作，每日1〜2次

⑤饮食疗法宜食温补之物，如生姜、大枣、鸡肉、鹿茸等，忌生冷之品

（4）气阴两虚证治法益气养阴

①推荐方药参芭地黄汤或其他益气养阴方剂党参、黄茂、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等或具有同类功效的中成药

②中药泡洗选用益气养阴中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗

③饮食疗法宜食补气养阴之物，可选用大枣、阿胶、百合、精瘦猪肉等

（5）肝肾阴虚证治法滋养肝肾

①推荐方药六味地黄汤或其他滋养肝肾方剂熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等或具有同类功效的中成药

②中药泡洗选用滋养肝肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗

③饮食疗法宜食滋阴之物，如百合、阿胶、鸭肉、大枣等，忌辛辣、油腻之品.标证可兼见1水湿证治法利水消肿

①推荐方药生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等或具有同类功效的中成药

②中药泡洗选用利水消肿中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗

③饮食疗法宜食尿消肿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品可选用冬瓜、瓠子、萝卜、慈仁等2湿热证治法清利湿热

①推荐方药柴胡、泽泻、车前子、通草、生地、当归、炒桅子、炒黄苓、甘草等或具有同类功效的中成药

②中药泡洗选用清利湿热中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗

③饮食疗法宜食清热利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品可选用冬瓜、瓠子、菊花、萝卜、蕙仁等

（3）湿浊证治法化湿泄浊

①推荐方药制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子（包）、姜半夏、陈皮10g制大黄、六月雪等或具有同类功效的中成药

②中药泡洗选用健脾化湿中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗

③饮食疗法宜食健脾利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品可选用山楂、冬瓜、萝卜、白扁豆、蕙米等

（4）血瘀证治法活血化瘀

①推荐方药柴胡、当归、生地、川苜、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草、桃仁、红花等或具有同类功效的中成药

②中药泡洗选用活血化瘀中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗

③饮食疗法忌辛辣、油腻、生冷之品可选用

三七、当归、乌鸡、黑鱼等

（二）院内制剂可以辩证选用益肾解毒合剂（组成茯苓、黄芭、山萸肉、丹参、红花、赤芍、黄苓等功用主治健脾益肾，清利湿热，祛瘀解毒，消除蛋白尿）、温肾化气丸（组成仙茅、淫羊着、巴戟天、续断、狗脊等功用主治温肾健脾，化气行水）、清中化湿丸（组成苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄苓等功用主治清热化湿，理气和中用于各种疾病证属中焦湿热者）、通腑逐瘀合剂（组成木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等功用主治行气通腑，化瘀消痞）等药物

（三）其他中医特色疗法.耳穴压豆每3日1次，10日为一疗程，有健脾益肾，利水消肿之功.穴位贴敷法用附子、肉桂、细辛、川椒等中药颗粒剂，调成饼状，外敷于关元、肾俞、腰阳关、命门或志室等穴效果温阳补肾，提高机体自身免疫力适应于肾阳虚证患者.灸法选穴中脱、关元、气海；足三里、涌泉；肾俞、命门每次2〜3个穴位，15分钟，局部发热为止每天一次，一周一疗程效果温经散寒、防御保健适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者.中药足浴大黄、当归、红花、赤芍、生牡蛎、土茯苓、丹参、杜仲、川断、地肤子、白鲜皮等中药颗粒剂加热水溶开，水温39〜4（TC足浴30分钟，每天一次.穴位注射取足三里（双）或肾俞（双），每日每穴注射黄芭注射液2nll14天为一疗程适用于慢性肾病易于感冒患者，可提高免疫力、预防感冒.磁热疗法选肾俞，使用磁疗灯照射30分钟，适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者.中药定向透药（离子导入）根据患者病情辨证处方选药，给予离子导入.根据病情，还可选择中药蒸汽浴、中药热奄包等疗法

（四）、西药治疗包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、降脂降糖、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、激素及免疫抑制等治疗可参考《肾脏病学》第3版（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）

（五）护理.生活起居预防感冒，节制房事，忌食烟酒，减肥，适当锻炼重症患者应绝对卧床休息高度水肿而致胸闷憋气者，可取半坐卧位下肢水肿严重者，适当抬高患肢水肿减轻后可适当活动.饮食调护低盐、低脂、优质蛋白质饮食伴高血压患者应限盐V3g/d调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入避免辛辣刺激之物及海鲜发物.情志调摄鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，消除恐惧、忧虑、急躁、悲观、失望情绪，使其采取积极态度配合治疗.严密观察水肿的部位、程度、消长规律，尿量及颜色保持皮肤清洁干燥，避免溃破感染

四、疗效评价（-）评价标准.疾病疗效判定标准完全缓解症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转阴，尿蛋白定量＜

0.2/24h肾功能恢复或保持正常，持续3个月以基本缓解症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗前减少250%肾功能恢复或保持正常，或SCr较基础值无变化或升高＜50%持续3个月以上有效症状及阳性体征明显好转，尿蛋白及（或）红细胞较治疗前减少三25%肾功能改善持续3个月以上SCr较基础值升高＜100%无效临床表现与实验室检查无改善.证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数二（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分义100%临床痊愈症状、体征消失或基本消失，疗效指数N90%显效症状、体征明显改善，70%W疗效指数〈90%有效症状、体征明显好转，30%W疗效指数＜70%无效症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%.根据化验结果进行评价，24h尿蛋白定量小于1g为治愈，24h尿蛋白定量逐渐减少为控制，无变化为未愈

（二）评价方法

1.入院时的诊断与评价在入院1〜7天内完成内容包括评价标准的各项内容。