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文本内容:
慢性肾衰(慢性肾衰竭)中医诊疗方案(2022年)
一、本方案适应对象中医病名慢性肾衰,TCD编码A
04.
05.
13.02o西医病名慢性肾衰竭,ICD-10编码:N
18.9o
二、诊断
(一)疾病诊断.中医诊断标准慢性肾衰[参照中华人民共和国国家标准-中医临床诊疗术语疾病部分(GB/T
16751.1T997)国家技术监督局1997]0诊断依据慢性肾衰是指由肾病日久,致肾气衰竭,气化失司,湿浊尿毒不得下泄,以少尿甚或无尿,或以精神萎靡,面色无华,口有尿味等为常见症状的肾衰病.西医诊断标准参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》慢性肾衰竭(慢性肾脏病)定义
1.肾损害叁3个月,肾损害指肾脏结构或功能异常,伴或不伴GFR降低,表现为以下之一:病理异常;或有肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学检查异常;
2.GFR〈60ml/min/L731112m3个月,有或无肾损害病期诊断慢性肾衰竭(慢性肾脏病)(ChronicKidneyDiseaseCKD)分为CKD1期、CKD2期、CKD3期、CKD4期、CKD5期1/4晨起腰酸膝软,捶打可止手足有时怕冷,不影响衣着,遇风出现咽喉微干,稍饮水即可缓解手足心发热,偶有心烦头晕轻微,偶尔发生,不影响活动及工作轻微头痛,时作时止每日泛恶广2次每日呕吐「2腰酸持续,膝软,下肢沉重经常四肢怕冷,比一般人明显,夜晚出现咽喉干燥,饮水能解手足心发热,欲露衣被外,时有心烦头晕较重,活动时出现,休息可安头痛持续每日泛恶3〜4次每日呕吐3~4腰酸难忍,膝软不欲行走全身明显怕冷,着衣常较人差一季节咽喉干燥难忍,饮水也难缓解手足心发烫,欲持冷物,终日心烦不宁头晕重,行走欲扑,终日不缓解,影响活动及工作头痛难忍频繁泛恶,每日4次以上频繁呕吐,每次体有困重感,尚未碍及活动夜间口干晨起口苦晨起眼睑水肿B超检查示少量胸水B超检查示少量腹水面色暗黄而少光泽腰痛隐隐,偶有发作偶有手足搐搦偶有抽搐痉厥脱腹稍胀可以忍受,不影响饮食大便不成型,1日1次次肢体沉重,活动费力口干少津口苦食不知味眼睑及双下肢水肿B超检查示中等量胸水B超检查示中等量腹水面色暗黄而无光泽腰痛较重,转侧不利时有手足搐搦时有抽搐痉厥脱腹胀满,空腹缓解,饮食减少大便不成型,1日2次日4次以上肢体沉重如裹,活动困难口干欲饮口苦而涩全身水肿B超检查示大量胸水B超检查示大量腹水面色暗黑而无光泽腰部刺痛难忍频繁手足搐搦频繁抽搐痉厥脱腹胀满,终日不解,难以忍受大便不成型,1日3次大便干结,每日一行轻微口淡,口不渴微感口中粘腻,不影响食欲微感腰部冷痛夜尿量多色白,每夜2次尿少色稍黄肌肤局限性粗糙干燥失润大便秘结,两日一行口淡无味,口不渴口中粘腻,影响食欲下降腰部冷痛明显,可以忍受夜尿量多色白,每夜3-4次尿深黄而少肌肤粗糙干燥、角化脱屑基地潮红可融成片四肢麻木大便秘结,数日一行口淡不欲饮食,口不渴口中粘腻难受,不欲饮食腰部冷痛难忍夜尿量多色白,每夜5次以上尿黄赤不利肌肤广泛性粗糙干燥、角化形如蛇皮全身麻木舌脉具体描述,不计分
五、难点分析
1、部分患者对本病存在恐惧心理或者期望值太高慢性肾衰的治疗是个长期的过程,而有些慢性肾衰的内科保守治疗常常取效慢,其发展的最终结局多为尿毒症,需要透析治疗,因此有很多患者对本病存在恐惧心理,形成巨大的心理负担影响治疗的效果因此,需要向患者做好解释工作,树立对治疗的信心而有些病人对本病认识不足,期望值过高,认为中药能够治愈慢性肾衰,因此需要病人明白,本病的治疗是个长期过程改善患者生活质量、提高生存率是治疗的主要目的,一般治愈的可能不大,特别是肾脏已经出现萎缩的患者
2、中医特色治疗方法患者不接受虽然中医特色治疗方法很多,而且有些效果不错,但慢性肾衰患者多长期患病,经济条件差,吃药输液患者能接受,对中医特色治疗却不能接受,认为价格高增加了其经济负担,疗效不明显,至少不能很快见到疗效同时对于特色治疗方法,目前国内中医界没有公开的、公正的、可信的研究报告证明其有效性,这也是影响患者接受的很重要的原因如果想要很好的研究,花费不会小,没有一定的经济实力是无法进行研究的,从目前医院的情况看,虽然医院鼓励科研项目的进行,但科研多是自费,获得资助很难,而我们自己没有经济条件进行研究,无法筹措足够的资金,十分可惜而如果一旦研究证明其无效,这不是个人能够承受的结果慢性肾衰中医诊疗方案能够有效缓解CRF患者的临床症状;能够有效保护患者的肾功能,延缓肾衰快速进展;能够有效改善患者的营养状况和血脂、凝血、钙磷等代谢情况,减少CRF某些并发症发生和发展;能够全面提高患者生活质量,包括生理健康、心理健康和肾脏病相关领域的生活质量;且使用较为安全,无严重副作用因此,应该充分发挥中医药优势二证候诊断
1.正虚证1脾肾气虚证倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,脱腹胀满,大便烂,口淡不渴舌淡有齿痕,脉沉细2脾肾阳虚证畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,腰部冷痛,脱腹胀满,大便烂,夜尿清长舌淡有齿痕,脉沉弱3气阴两虚证倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热,夜尿清长舌淡有齿痕,脉沉4肝肾阴虚证头晕,头痛,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热,大便干结,尿少色黄舌淡红少苔,脉弦细或细数5阴阳两虚证畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软,夜尿清长,大便干结舌淡有齿痕,脉沉细
2.标实证1水湿证面肢浮肿,肢体困重,胸闷腹胀,恶心呕吐,纳呆便澹,舌淡胖苔白腻,脉濡或缓2湿热证头重而沉,胸脱烦闷,口苦口粘,纳呆泛恶,尿色黄赤混浊,或灼热涩痛,大便粘滞不爽,舌质红苔黄腻,脉濡数或滑数3血瘀证肢体刺痛、麻木,痛有定处,夜间加重,肌肤甲错,口唇紫暗,舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络迂曲,脉涩或结代4溺毒证呕恶纳呆、口有氨味,神识呆钝,或烦闷不宁,皮肤瘙痒,帆血或使血,舌苔污浊垢腻,脉滑数
三、治疗方法一辨证论治多本虚标实兼见.正虚证1脾肾气虚治法益气健脾补肾推荐方药四君子汤或其他益气健脾补肾方剂加减党参、黄茂、白术、淮山、茯苓、山萸肉、菟丝子、炙甘草等或具有同类功效的中成药2脾肾阳虚治法温补脾肾推荐方药实脾饮合肾气丸或其他温补脾肾方剂加减熟附子、白术、茯苓、党参、干姜、仙灵脾、山萸肉、熟地、薨丝子、巴戟天等或具有同类功效的中成药3气阴两虚治法益气养阴推荐方药参芭地黄汤或其他益气养阴方剂加减黄茂、山萸肉、党参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、菟丝子等或具有同类功效的中成药4肝肾阴虚治法滋补肝肾推荐方药六味地黄汤合二至丸或其他滋补肝肾加减山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、白芍、泽泻等或具有同类功效的中成药
(5)阴阳两虚治法阴阳双补推荐方药金匮肾气丸合二至丸或其他阴阳双补方剂加减肉桂、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱莲草等或具有同类功效的中成药.标实证(可兼见)
(1)水湿证可选用药物法半夏、春砂仁、着香、紫苏叶、茵陈、草果仁、茯苓皮等
(2)湿热证可选用药物石苇、土茯苓、茵陈、大黄炭等
(3)血瘀证可选用药物丹参、桃仁、
三七、红花、蒲黄等
(4)溺毒证可选用药物大黄、崩大碗(积雪草)等
(二)院内制剂可以辩证选用温肾化气丸(组成仙茅、淫羊善、巴戟天、续断、狗脊等功用主治温肾健脾,化气行水)、清中化湿丸(组成苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄苓等功用主治清热化湿,理气和中用于各种疾病证属中焦湿热者)、通腑逐瘀合剂(组成木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等功用主治行气通腑,化瘀消痞)等药物
(三)其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型,可根据临床实际选用.中药灌肠选用泄浊排毒类中药,随证加减,加水500ml煎取200ml每次取30ml加生理盐水100ml调节温度为38〜42保留灌肠,嘱患者保留1小时,每日1次,3周为1疗程.中药外敷疗法选用活血、利水、消肿类中药加入敷药专用袋内,将准备好的敷药专用袋贴敷于脐部或肢体等治疗部位每次外敷6〜8小时,每日1次.中药蒸汽浴或沐足选用安神、活血中药随证加减,加水煎煮至1000〜2000ml倒入熏蒸床或沐足按摩器内,熏蒸或浸泡温度为4HC左右,时间30分钟沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位,每日1次,3周为1疗程.灸法选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减可使用艾灸箱或隔物灸,每次约20〜30分钟,每日1次.穴位贴敷选用补肾泄浊类中药贴敷于神阙、涌泉、关元等穴位,4〜6小时后取下即可其他,还可选择耳穴压豆、针刺、六气针法、穴位注射、磁热疗法、中药定向透药、中药热奄包等技术
(四)运动康复配合太极拳、八段锦等调养生息
(五)西医治疗主要参照2012年国际肾脏病组织制定的KDIG0诊治CKD临床实践指南积极治疗原发病,纠正肾衰进展的危险因素,严格控制血压,控制血糖,降低蛋白尿,调节血脂,优质低蛋白饮食配合必需氨基酸,调节水电解质平衡(水、钠调节,高钾血症的处理,钙、磷调节),纠正代谢性酸中毒,纠正贫血等当慢性肾衰患者出现下列客观标准或主观标准之一,内科保守治疗一周后复查仍出现或一个月内三次复查有两次出现,可考虑进行透析客观标准(中华医学会编著,临床诊疗指南肾脏病学分册,人民卫生出版社,2011年).eGFR(肾小球滤过率)^5ml/min/l.73m2(EPI公式换算);.血钾
26.5mmol/L;.二氧化碳结合力〈13mmol/L;主观标准.尿毒症性心包炎或胸膜炎;.尿毒症性脑病;.充血性心力衰竭或难治性高血压;.明显的出血倾向;.持续恶化的营养不良(包括厌食、体重减轻、血清白蛋白降低)
(五)护理调摄要点.饮食调理优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要,限制钾的摄入限制水分和盐分的摄入、戒烟酒.情志调理加强疾病常识宣教,正确认识疾病,学会心理的自我调节,避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪,保持心情舒畅,引导病人意识到自身价值,正确对待疾病.健康指导CKD4〜5期病人要保护血管,尽量保留前臂、肘等部位的大静脉,以备用于血液透析治疗参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技出版社,2002年)拟定
(一)评价标准
1.症状疗效判定标准
(1)显效
①临床症状积分减少三60%
②内生肌酎清除率增加三20%
③血肌酎降低三20%以上
①项必备,
②、
③具备1项,即可判定.有效
①临床症状积分减少三30%
②内生肌酎清除率增加210%
③血肌酎降低N10%
④治疗前后以血肌酎的对数或倒数,用直线回归方程分析其斜率有明显意义者以上
①项必备,其他具备1项,即可判定.稳定
①临床症状有所改善,积分减少<30%
②内生肌酎清除率无降低,或增加<10%
③血肌酎无增加,或降低〈10%以上
①项必备,
②、
③具备1项,即可判定.无效
①临床症状无改善或加重
②内生肌酎清除率降低
③血肌酎增加以上
①项必备,
②、
③具备1项,即可判定.证候疗效判定标准临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少>95%显效中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少>70%有效中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少230%无效中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%o注计算公式为[(治疗前积分-治疗后积分)♦治疗前积分]X100%o.主要症状的疗效评价主要进行对倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐的疗效分析.主要检测指标的疗效评价主要进行对内生肌酊清除率、血肌酎、血红蛋白、血浆白蛋白、尿蛋白的疗效分析
(二)评价方法.疾病有效率采用内生肌酎清除率(Ccr)计算,内生肌酎清除率公式为Ccl(140-年龄)X体重(kg)/72XScr(mg/dl)或Ccr=[(140-年龄)义体重(kg)]/[
0.818XScr(umol/L)]女性按计算结果X
0.85O注Ccr(内生肌生清除率)Scr(血肌内).症状有效率根据临床积分评定(表1)表1慢性肾功能衰竭症状分级量化表症状轻(1分)中(2分)重(3分)倦怠乏力偶感疲乏,程一般活动即感休息亦感疲乏度轻微,不耐乏力,间歇出无力,持续出劳力,可坚持现,勉强支持现,不能坚持气短懒言食少纳呆轻体力劳动气力不足,多语则觉疲乏食欲欠佳,口日常活动日常活动体虚气短于言语食欲不振语声低微、断续,或无力言食欲甚差,无味不香,食量味不香,食量饥饿感,食量减少不超过减少1/4〜1/2减少1/2以上。