康复医学科优势病种中医诊疗方案中风病（脑梗死）

康复医学科优势病种中医诊疗方案中风病（脑梗死）

一、中西医病名中医病名中风病（TCD编码BNG080）西医病名脑梗死（ICD-10编码163）

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准参考2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》临床表现为神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；或出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等往往安静状态下急性起病，渐进加重，或有反复出现类似症状的病史少部分患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙发病前多有诱因，常有先兆症状可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发发病年龄多在40岁以上具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病结合影像学检查（头颅CT或MRI）可明确缺血性中风的诊断

7.护理调摄要点

（1）饮食调理低盐低脂饮食，宜富含营养及粗纤维食物忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚腻之品戒烟忌酒，限制茶、咖啡等饮品

（2）情志调护重视情志调护，避免情志刺激

（3）二便调护注意观察大便性状和尿量，保持大便通畅，避免用力排便

（4）精神调护注意观察患者“神”的变化，包括瞳神、神态、神志、呼吸等

四、疗效评价

（一）评定标准L障碍分级A基本自理；B大部分自理；C大部分依赖；D完全依赖

2.ADL指数:Barthel指数，总分100分

（二）评定方法

1.A80%以上生活自理；B50%以上生活自理；C50%以下生活自理；D20%以下生活自理2治疗后能力提高2个级别；虽提高1个级别，但已达到A；训练后ADL分数提高20分以上者为显效；治疗后能力提高1个级别，ADL分数提高者为有效；治疗后能力提高不到1个级别，一般状况无任何改善者为无效

（三）常用评定量表

1.Brunnstrom分期量表

2.ADL评定量表

3.改良Ashworth痉挛评定分级

五、难点分析

（一）难点防治痉挛在偏瘫恢复的全过程中，痉挛是关系到恢复程度的突出问题痉挛构成偏瘫患者特定外形，但痉挛不是刻板的不可逆转的运动特征，是异常活动强化的结果，因此是可以通过治疗得到控制的一种反应在康复治疗中，预防和减轻痉挛是选择与设计治疗方案、促使患者早日康复的关键

（二）应对策略.在康复的过程中凡使痉挛加重的治疗措施均应立即终止.中药熏蒸选择养血柔肝、舒筋缓急的药物熏蒸背部或患肢，中等温度，每日一次.金针王乐亭十二透刺法肩鹘透臂月需；腋缝透胛缝;曲池透少海；外关透内关；合谷透劳宫；阳池透大陵；环跳透风市；阳关透曲泉；阳陵泉透阴陵泉；绝骨透三阴交；丘墟透申脉；太冲透涌泉，以通经活络，舒筋利节.督脉十三针法或夹脊穴5普及康复教育偏瘫是运动模式的改变，不得当的刺激和锻炼会加重痉挛，导致残疾，有时这种损害造成的残疾甚至超过了疾病本身，因此，进行康复教育，指导患者和家属进行正确方式的锻炼，是预防和减轻痉挛的重要一环

6.加强与临床科室的沟通，争取康复早期介入及时正确的康复指导和功能锻炼可以有效的预防和减轻痉挛

2.西医诊断标准参照卫生部“十二五”规划教材《神经康复学》（人民卫生出版社

2016.8第二版）

（1）联合反应不随意运动，患侧的异常反射活动，由脊髓控制，偏瘫早期出现，中后期逐渐减弱

（2）共同运动半随意动作，上肢以屈肌共同运动为主，下肢以伸肌共同运动为主

（3）肌张力异常肌张力低下逐渐恢复正常；肌张力低下发展为肌张力增加，以后逐渐恢复正常；肌张力低下发展为肌张力增加，持续处于肌痉挛状态；持续处于低肌张力状态

（4）平衡功能异常表现为坐、立位不稳，步行困难

（5）伴有症状偏身感觉障碍，言语认知功能障碍，吞咽功能障碍等

（6）影像学检查有责任病灶

（二）病类诊断.中经络中风病无意识障碍者.中脏腑中风病有意识障碍者

（三）证候诊断.中经络

（1）痰瘀阻络证头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑2气虚血瘀证面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溃，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细3阴虚风动证眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数4痰热腑实证腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大.中脏腑1痰蒙清窍证意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓2痰热内闭证意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数3元气败脱证昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝

三、中医药综合治疗方法一辨证论治.中经络1痰瘀阻络证治法熄风化痰通络方药真方白丸子加减半夏9g、天麻12g、枳壳15g、白附子6g、全蝎6g、竹茹30g加减，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）兼有舌苔黄腻、烦躁不安等热象者，加黄苓9g、山桅子6g以清热泻火；头晕头痛者加菊花9g、夏枯草9g以平肝熄风饮食疗法适食玫瑰花、山楂、橘皮、黑木耳等忌食羊肉、狗肉、油炸食品及酒

（2）气虚血瘀证治法益气活血方药补阳还五汤加减黄芭60g、当归6g、赤芍6g、川苜6g、桃仁6g、红花6g、地龙6g加减，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）气虚明显者，加党参30g以益气通络，心悸喘息者；加桂枝12g、炙甘草12g以温经通阳；上肢偏废者，加桂枝9g以通络；下肢无力者，加杜仲12g、桑寄生15g以强壮筋骨；血瘀明显者，加水蛭6g、鸡血藤15g以破血通络饮食疗法常服党参膏、山药膏、意菽仁粉等，忌食肥甘厚味

（3）阴虚风动证治法滋阴熄风方药地黄饮子加减龟板15g、白芍30g、生龙牡各30g、代赭石9g、钩藤30g（后入）加减，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）夹有痰热者，加浙贝15g、竹茹30g以清热化痰；头痛重者，加石决明30g、夏枯草9g以清肝息风饮食疗法常服百合粥、黑芝麻、木耳等忌食羊肉、狗肉、油炸、辛辣等食品及酒类

（4）痰热腑实证治法化痰通腑方药星萎承气汤加减瓜篓9g、胆南星6g、大黄（后入）9g、芒硝6g加减，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）热象明显者，加黄苓9g、山桅子6g；体弱津亏者，加麦冬20g、玄参9g饮食疗法适食慧菽仁、莲子粥、萝卜、荷叶等忌食羊肉、狗肉、酒类、油炸等食品.中脏腑

（1）痰热内闭证治法清热化痰，醒神开窍方药羚羊角汤加减羚羊角粉冲、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等或选用羚角钩藤汤和温胆汤加减羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川茸、丹皮、半夏、陈皮、桅子等或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）

（2）痰蒙清窍证治法燥湿化痰，醒神开窍方药涤痰汤加减制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）

（3）元气败脱证治法益气回阳固脱方药急予参附汤加减频频服用，方药为人参另煎兑服、附子先煎半小时等或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）

（二）中医特色治疗.手指点穴（宗筋疗法）

（1）点法掌指关节微屈、食指按于中指背侧，拇指抵于中指末节小指、无名指握紧操作时，医者以中指端快速点于选定的经络和穴位上，利用手腕和前臂的弹力迅速抬起，如此反复叩点一般每秒2〜3次叩点时可采取一虚二实节律即在每一节律中，虚点时力轻，速度快；实点时力重，速度慢施用点法时，要求医者既要有灵活的弹力，又要有坚实的指力和强劲的臂力只有弹力而无指力，其力不能深透；只有指力而无弹力，易致局部损伤因此，须指力与弹力结合方能刚柔并济，恰到好处点法有轻、中、重之分轻叩只运用腕部的弹力，属弱刺激，作用偏于补中叩需运用肘部的弹力，属中刺激，平补平泻重叩要运用肩部的弹力，强刺激，作用偏于泻，主要用于“实证”的患者点法适用于全身各部位运用点法时，应掌握频率的快慢和位貉的始终如一，不然会影响治疗效果此手法可用于中风早期或痰热腹实等证患者2按法将拇指伸直，其余四指伸张或扶持于所按部位的旁侧操作时，拇指端在穴位上，用力向下按压，指端不要在按的穴位上滑动或移位，否则易擦伤皮肤，属强刺激手法具体循经如下痰瘀阻络证循手太阴肺经、足太阴脾经、手少阴心经点穴气虚血瘀证循足阳明胃经、手太阴肺经、手少阴心经点穴阴虚风动证循足少阴肾经、足厥阴肝经点穴痰热腑实证循手太阴肺经、足太阳膀胱经点穴.针刺疗法1主穴合谷、太冲、内关、足三里、三阴交、阳陵泉、百会2辨证加减痰瘀阻络证加丰隆、血海、膈脑以化痰通络气虚血瘀证加气海、关元、膈腌以益气活血阴虚风动证加太溪、照海、期门以补益肝肾痰热腑实证加曲池、风隆、手三里、支沟以通腑化痰隔物灸法选取八醪穴、关元穴等穴位，覆盖厚度适中的姜末，利用艾绒的温通及姜末的温散利水作用，激发协调诸经，发挥平衡阴阳、抵御寒邪、提振正气、温通气血，从而达到治疗和预防疾病目的的疗法.传统文体疗法根据患者病情选取八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀等传统文体疗法痰瘀阻络证左右开弓似射雕，双手托天理三焦气虚血瘀证双手托天理三焦，调理脾胃须单举，攒拳怒目增气力阴虚风动证双手托天理三焦，双手攀足固肾腰痰热腑实证双手托天理三焦，调理脾胃须单举，摇头摆尾祛心火，左右开弓似射雕.康复训练运动疗法、言语功能训练、吞咽功能训练、物理疗法、体外冲击波治疗1运动疗法

①偏瘫肢体综合训练保持良好的肢体位置；体位变换;关节的被动活动；床上移动训练；床上动作训练；起坐训练；坐位平衡训练

②日常生活活动能力训练个人卫生动作、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用、认识交流动作、床上运动、移动动作、步行动作的训练

③恢复期是功能锻炼的最佳时期，训练时要注意主动运动与被动运动相结合，以健肢带动患肢，循序渐进，最后达到可以起坐、步行、生活自理的目的2物理疗法低频、中频脉冲电刺激肌肉运动功能恢复；高频电促进冲击波后渗出的吸收；生物反馈治疗促进自主神经再学习3体外冲击波治疗针对四肢肌张力较高，肌肉痉挛患者可采用体外冲击波治疗降低肌张力，缓解痉挛选择A6穴位治疗头辨证取穴可部分替代针刺治疗.西药治疗参照2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》o主要包括危险因素控制、抗血小板聚集等，出现并发症及时处理阶段上肢手下肢I无任何运动无任何运动无任何运动II仅出现协同运动模式仅有极细屈伸仅有极少的随意运动III可随意发起协同运动可作钩状抓握，但不能伸指在坐和站位上，有懿、膝、踝协同性屈曲IV出现脱离协同运动的活动肩0°肘屈90，前臂可旋前旋后；肘伸直肩可屈90°；手背可触及腰能部能侧捏及松开拇指；手指有半随意的小范围伸展活动坐位屈膝90以上，足可向后滑；在足跟不离地的情况下能使踝背屈V出现相对独立的分离运动活动肘伸直肩外展90°；肘伸直，肩前屈30°〜90时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位可作球状和圆柱状抓握；手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，病腿可先屈膝后伸雕；站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈上肢可举过头VI运动协调近于正常手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（W5s）o所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差在站立位可使鼓外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能同时完成足的内外翻项目评分标准

1.大便0二失禁或昏迷5二偶尔失禁（每周〈1次）10=能控制

2.小便0二失禁或昏迷或需由他人导尿5二偶尔失禁（每24小时1次，每周1次）10=能控制

3.修饰二需帮助5二独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

4.用厕0二依赖别人5二需部分帮助10二自理

5.吃饭0二依赖别人5二需部分帮助（夹促、盛饭、切面包）10二全面自理

6.转移（床一f椅）0二完全依赖别人，不能坐5二需大量帮助（2人），能坐10=需少量帮助（1人）或指导15二自理

7.活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）0二不能动5二在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15二独立步行（可用辅助器）

8.穿衣0二依赖5二需一半帮助10二自理（系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）

9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0二不能5二需帮助（体力或语言指导）10=自理

10.洗澡0二依赖5二自理总分评定者0无肌张力增加I肌张力轻度增加受累部分被动屈伸时，在ROM之末（即肌肉接近最长距离时）呈现出最小的阻力或出现突然卡住和释放I+肌张力轻度增加在ROM后50%范围内（肌肉在偏长的位置时）突然卡住，继续进行PROM始终有小阻力II肌张力增加较明显在PROM的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易进行III肌张力严重增高:PROM检查困难IV僵直僵直于屈或伸的位置，不能活动。