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ICU镇静管理的演变中国人民解放军联勤保障部队第903医院ICU镇静实践在过去20年中发生了巨大变化从历史上看,患者经常被深度镇静以“让他们休息”强有力的证据表明,这些做法是危险的,并与不良结果相关目前的做法是使用最少的镇静剂,每天唤醒患者,同时确保患者舒适多年来,ICU镇静管理发生了变化第一套镇静管理指南于1995年发布这些指南建议短期镇静使用咪达嗖仑或异丙酚,长期镇静使用劳拉西泮2002年出版了《危重症成人(SAG)持续使用镇静剂和镇痛剂的临床实践指南》根据Brook等人1999年的数据推荐了镇静剂指南,该数据显示,协议驱动的镇静剂使通气时间缩短SAG还建议设定每日镇静目标或提供每日镇静中断该建议基于Kress等人的数据表明自发觉醒试验(SAT)使得通气时间缩短在药物方面,如果患者需要快速神经评估,SAG建议使用异丙酚和咪达嗖仑进行短期镇静大多数患者推荐使用劳拉西泮镇静;没有提及将劳拉西泮滴定至轻度镇静其中包括表明轻度镇静的矛盾性躁动和创伤后应激障碍(PTSD)的陈述《成人ICU患者疼痛、躁动和谓妄管理的临床实践指南》(PAD)于2013年发布PAD建议,除非有禁忌症,否则镇静药应滴定至轻度镇静这项建议基于Girard等人的研究,该研究表明,每日SAT与每日自主呼吸试验(SBT)相协调可导致更好的临床结果,Treggiari等人的研究表明,接受深度镇静的患者更可能患有PTSDoMuellejans等人在21世纪初引入了“镇痛镇静”的概念,使用基于瑞芬太尼的镇静,而Strom等人使用间歇性吗啡实施“无镇静”策略Richmond激动镇静量表(RASS)和镇静激动量表(SAS)被确定为最准确的觉醒评估工具PAD建议非苯二氮卓类药物可能是改善临床结果的首选药物Carson等人发现随机接受异丙酚治疗的患者与接受问歇性劳拉西泮治疗的患者相比,通气时间更短最大限度地提高镇静效果和减少神经功能障碍MENDS表明,接受右美托咪定治疗的患者澹妄和昏迷较少,与劳拉西泮相比,更可能在RASS靶点1点以内右美托咪定与咪达嗖仑SEDCOM的安全性和有效性研究表明,接受右美托米定的患者在通气上花费的时间更少,澹妄也更少制定了ICU解除捆绑ABCDEF“A”疼痛评估、预防和管理;“B”包含SATSBT;“C”镇痛和镇静的选择;“D”谓妄评估、防止和管理;“E”早期活动和锻炼;以及家庭参与和赋权以实施PADABCDEF现已在25000多名患者中进行研究,显示临床结果有所改善2012年,重症监护后综合征PostIntensiveCareSyndromePICS被定义为危重症后出现身体、认知和/或心理障碍的患者,通常继发于谓妄和ICU时间增加2012年,Shehabi等人发现早期深度镇静会导致通气时间和死亡率增加在无严重急性呼吸窘迫综合征ARDS的术后患者中,Chanques等人报告称,与中度镇静相比,立即中断镇静与更好的临床结果相关这是在ICU中涉及镇静药物发展的选定里程碑性试验的时间表在《电子补充材料2》中,从顶部从左到右列出了该示意图的参考资料IV静脉注射;SAT自发觉醒试验;SCCM重症医学会;SAG危重成人持续使用镇静剂和镇痛剂的临床实践指南;SBT自主呼吸试验;MENDS最大限度地发挥镇静作用,减少神经功能障碍;SEDC0M右美托咪定与咪嗖安定的安全性和有效性;PICS重症监护后综合征;PAD成人ICU患者治疗疼痛、躁动和谓妄的临床实践指南;ABCDE觉醒和呼吸协调、澹妄监测/管理以及早期锻炼/活动能力;SOS危重患者术后即刻中断镇静与常规镇静护理比较;PADISICU中成人患者疼痛、躁动/镇静、谓妄、静止和睡眠中断预防和管理的临床实践指南;ABCDEFA”代表评估、预防和管理疼痛;“B”代表自发觉醒试验和自发呼吸试验;“C”代表镇痛和镇静的选择;“D”代表请妄评估、预防和管理;“E”代表早期活动和锻炼;“F”代表家庭参与和赋权;SPICE3重症监护评估中的镇静实践;NONSEDA重症机械通气患者无镇静或轻度镇静;ARDS急性呼吸窘迫综合征;MENDS2最大限度地发挥镇静作用,降低脓毒症患者的神经功能障碍和死亡率2018年发布了ICUPADIS成人患者疼痛、躁动/镇静、谓妄、静止和睡眠中断的预防和管理临床实践指南PADIS建议使用轻度镇静PADIS建议在心脏病患者中使用异丙酚在内科或非心脏外科患者中使用丙泊酚或右美托咪定自PADIS发表以来,重症监护评估中的镇静实践SPICE3和最大限度地发挥镇静作用并降低脓毒症患者的神经功能障碍和死亡率MENDS2相继发表,表明右美托咪定与常规护理SPICEIII或异丙酚MENDS2在临床结果方面无差异重症机械通气患者无镇静或轻度镇静N0NEDA将患者随机分为无镇静和轻度镇静组,90天死亡率或无呼吸机/重症监护室天数无差异截至2022年4月,已报告超过
5.03亿例C0VID-19病例严重C0VID-19患者可发展为ARDS有时需要深度镇静,使患者有遭妄和昏迷的风险COVID-D研究发现,64%和71%的患者分别接受苯二氮卓类药物和异丙酚,中位数为7天对于ARDS患者,选择最佳呼吸机设置应优先于增加镇静镇痛然而,很明显,在大多数严重ARDS患者或神经肌肉阻滞期间,轻度镇静是不可能的这突出了ABCDEFBundle的日常跨专业讨论的重要性,以确保对镇静管理采取个体化方法,并在可能的情况下再次使用轻度镇静由于数据的异质性和实践变化的抵抗,镇静研究缺乏高质量证据未来的方向包括使用标准化方法,以便在研究之间进行有意义的比较此外,吸入麻醉剂用于危重病人的镇静是有希望的本文概述了过去20年来ICU镇静实践的演变当代ICU镇静实践包括轻度镇静、SAT和使用非苯二氮卓类药物当前的C0VID-19大流行对ICU工作人员提出了前所未有的要求,并对镇静剂的使用提出了挑战临床医生迫切需要重新启用捆绑式策略,如ABCDEFBundle以促进呼吸机的脱离促进康复和生存。