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8大内科疾病神经系统表现总结临床工作中,我们经常会碰到这样的情况,许多患者首发症状为神经系统症状,然而经过抽丝剥茧的检查分析,最终发现其关键的原发病是神经系统外的病变还有许多非神经系统的内科疾病也有神经系统的表现,对于这些疾病,我们的诊断不能局限在症状学诊断上,一定要突破神经系统的局限,考虑其他系统疾病可能,深挖其背后的原发病
一、血液系统
1.急性白血病
(1)脑损害颅内出血进行性多灶性白质脑病表现颅内静脉窦血栓形成单纯脑膜浸润颈项强直、脑脊液异常(见癌细胞)、脑电图见弥漫性慢波、活检见脑膜浸润
(2)脊髓损害基膜及硬脊膜外间隙浸润压迫脊髓内出血、血管栓塞致脊髓血管性损害脱髓鞘性或脊髓炎样表现
(3)周围神经损害颅神经损害常见双侧面瘫类急性感染性多发性神经炎、单神经炎(腓神经麻痹)
2.淋巴瘤可首发为神经系统症状,脑、脊髓、周围神经、肌肉等均可损害,可有局灶性脑病、原发性中枢神经系统淋巴瘤,症状多变“诡异”,有时需活检明确诊断影像学表现幕下及脑膜浸润、颅内占位效应且占位高低信号混杂、对称样白质病变
二、消化系统.肝性脑病精神症状型表现为中毒性造妄、发作性意识障碍、躁郁、类精神分裂脑水肿型表现为头痛、呕吐、颈部抵抗、锥体束征、腰穿压力增高,但脑脊液正常运动异常型表现为扑翼样震颤、意向性震颤、共济失调、手足徐动、舞蹈样动作慢性症状型镒沉积致智能障碍、语言缓慢、发音含糊单调、动作笨拙、共济失调,MRI可见基底节区T1高信号、皮质T2高信号.胰性脑病临床情境多为突发急性脑水肿,24h后缓解,检查发现乳酸升高症状神经精神症状、植物神经障碍、脑膜刺激征、颅压增高、锥体束征、局灶性定位体征、去皮质状态、共济失调和癫痫等症状多出现在急性期,极少数可发生于恢复期,持续24h或数周影像MRI见T2高信号.韦尼克脑病临床情境慢性酒精中毒、严重营养不良、胃肠道疾病等如外科术后禁食数天后,突发意识障碍等精神症状,根据神经系统症状+基础病史+MRI表现考虑该病症状三联征精神和意识障碍、眼球运动、小脑共济失调四联症三联征+多发性周围神经炎检查血丙酮酸〉Img%转酮酶活性降低,MRI见丘脑背内侧核团、乳头体T2高信号注意严禁在未补充VitBl前给葡萄糖或皮质激素治疗,会加重VitBl耗竭.脑桥中央髓鞘溶解临床情境消化系统疾病患者多见,常发生在低钠纠正太快(一天内补钠量>12mmol/L)、营养不良等情况下症状意识障碍、假球、痉挛性偏瘫等影像脑桥中央、丘脑、外囊、壳核、尾状核累及,T2高信号注意快速补钠可致髓鞘溶解,快速降钠可致脑水肿
三、内分泌系统.甲亢慢性甲状腺毒性疾病肌无力表现,呼吸、吞咽可受影响周期性麻痹合并存在,为首发症状重症肌无力合并存在,需共同治疗甲亢突眼性麻痹眼球突出、伴眼外肌麻痹、复视和视力下降,B超、眼眶CT和MRI可见眼肌增厚或球后组织增生.甲减周围神经病变感觉异常、麻木、烧灼感、感觉减退颅神经损害视神经损害、三叉神经痛、面瘫脊髓损害下肢截瘫、感觉障碍、括约肌障碍小脑损害共济失调肌肉损害酸痛无力、易疲劳;剧烈运动和冷环境下有明显肌强直,如肌球现象.甲旁减PTH异常一钙磷代谢异常一基底节区异常钙化
4.糖尿病1周围神经损害症状严重程度与血糖水平、病程长短、治疗情况不一定平行粗细纤维皆可累及,早期以细纤维为主,感觉症状较重,有植物神经病变如直立性低血压时需考虑糖尿病可能2脑损伤低血糖昏迷丘脑、枕叶回避、皮层损伤糖尿病非酮症双侧舞蹈症双侧纹状体CT高密度、MRITI高信号
四、泌尿系统
1.尿毒症可有皮层受损,基底节区受损,脑干、颅神经症状,周围多神经病如“不安腿”,肌肉病变
2.急性透析性脑病临床情境透析治疗2〜4h或24h后出现神经系统症状,如头痛、恶心、呕吐、烦躁、易激惹等,24~48h症状缓解机制透析时外周血尿素氮迅速下降而脑内尿素氮下降缓慢浓度梯度差导致脑水肿外周血代谢性酸中毒改善,C02快速通过血脑屏障,HC03-无法通过,与颅内氏结合脑内PC02增高,加重症状影像对称性改变,基底神经节受累最常见,皮质、白质也可受累,豆状核叉征注意反复发生急性透析性脑病者,透析治疗时将尿素氮和纠酸不应太快
3.慢性透析性脑损害/透析性痴呆/透析性脑病临床情境多发生在长期反复透析患者,以言语障碍、运用障碍痴呆、肌阵挛、癫痫为主要表现,具体机制不明。