2023医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案（详细版）

2023医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案（详细版）目录

一、工作任务2

二、加强组织领导2

（一）、成立专项行动领导小组

31、医疗和设备专项行动小组

32、护理和物价管理专项行动小组

33、药品管理专项行动小组

44、财务管理专项行动小组

45、医保政策落实和宣传专项行动小组4

三、工作重点5

（一）学习教育阶段（4月份）5

（二）自查自纠阶段（5-6月份）5

（三）检查抽查阶段（7T0月份）6

（四）总结完善阶段（H月）6

五、工作要求6

（一）高度重视，加强领导6

（二）加大宣传，营造氛围6

（三）协同配合，形成合力7

（四）完善制度，标本兼治7

（五）严肃纪律，廉洁工作7为贯彻落实“医保清风”行动整治工作部署，打击欺诈骗取医疗保障基金行为，确保基金安全高效运行结合省医保局、省卫健委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》的要求，严厉打击欺许骗保规范医疗服务行为，维护医保基金安全，特制定我院打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案（以下简称专项行动实施方案）

一、工作任务深入贯彻全省“担当作为狠抓落实”工作动员会议精神，以《问政山东》节目曝光问题整改为契机，将确保医保基金安全作为当前首要任务，通过打击欺诈骗保专项行动坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金管理，堵塞监管漏洞，集中对全院各科室开展专项行动，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，维护人民群众的切身利益

二、加强组织领导第2页共7页

（一）、成立专项行动领导小组组长XXX副组长:XXX成员XXX领导小组下设办公室，办公室设在医保科，XXX担当办公室主任，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，各部门配合组织实施

（二）领导小组下设医疗和设备管理、护理和物价管理、药品管理、财务管理、医保政策落实和宣传五个专项行动小组

1、医疗和设备专项行动小组组长XXX成员XXXX负责依法执业、住院患者收治、患者身份核查、医疗文书规范、处方管理、合理诊疗等督导检查；负责医用耗材（包括高值耗材、低值耗材、一次性耗材）的规范采购、价格维护、临床使用管理等督导检查

2、护理和物价管理专项行动小组组长XXX第3页共7页成员xxxx负责住院患者身份识别、住院管理、诊疗项目规范记费等督导检查；负责医院各收费项目的物价管理、规范收费等督导检查

3、药品管理专项行动小组组长XXX成员XXXX负责药品采购供应、价格维护、临床使用、抗菌药物规范使用、17种抗癌药物规范使用情况督导检查

4、财务管理专项行动小组组长XXX成员XXXX负责医保结算、异地结算、省内社保卡异地刷卡结算、特慢病和住院患者费用上传审核、丢失发票办理、医保刷卡管理等情况督导检查

5、医保政策落实和宣传专项行动小组负责特慢病管理、医保审核、外伤审核、医保收费项目匹配、违规费用处理等督导检查；负责医保政策咨询、解读、培训、落实工作第4页共7页

三、工作重点坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合，分类推进医保违法违规行为专项治理重点治理超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪非法行为、工作步骤

（一）学习教育阶段（4月份）召开全院打击欺诈骗保专项治理工作动员会，组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，积极引导全院干部职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等党纪党规、法律法规内容，以及国家医保局、省医保局发布的各项政策，并组织医务人员签订学习医疗保障政策、维护医保基金安全的承诺书

（二）自查自纠阶段（5-6月份）对照专项治理工作重点和主要内容，认真组织开展全院自查自纠和整改落实自查自纠相关数据的起止时间为2023年1月1日至2023年5月1日自查自纠工作结束后，各部门要形成自查报告，列明自查出的问题和整改落实情况第5页共7页5月25日之前报送至医保办医保办要认真分析汇总，形成全院自查报告，按规定报送有关部门

（三）检查抽查阶段（7-10月份）积极配合省市医保部门工作安排，认真做好7-8月市医保局专项检查组现场检查以及9-10月省医保飞行检查组检查抽查各项工作对检查抽查发现的问题，严肃追究相关部门和个人的责任

（四）总结完善阶段（11月）认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，建立健全医院医保基金监管和内控管理机制，促进全院医保运行安全、平稳、有效

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导要将维护医保基金安全作为首要任务，发挥党建引领作用增强政治意识，提高政治站位加强组织领导，明确责任分解，召开工作推进会，确保专项治理工作部署落实到位科主任、护士长为科室专项治理第一责任人，要把准重点、突破难点，认真组织落实，对自查自纠发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格按规定程序处理，及时总结经验教训，保质保量完成专项治理工作任务

（二）加大宣传，营造氛围第6页共7页要加强打击欺诈骗保专项治理工作的政策宣传，围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”全国医保基金监管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，引导医务人员和公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用

（三）协同配合，形成合力医保办要充分发挥牵头作用，加强对专项治理工作的统筹协调、组织实施；各相关部门要密切配合、加强衔接，切实形成全院医保监管合力

（四）完善制度，标本兼治各部门要对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞要进一步完善医保管理制度，细化内控措施，确保全院医保基金有效使用和安全运行

（五）严肃纪律，廉洁工作各部门要严格遵守法律法规，依法依规开展自查自纠，规范监管检查要严格租售廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得因检查影响正常工作秩序第7页共7页。