川西北气矿甲醇厂“7·16”机械伤害事故案例分析

川西北气矿甲醇厂“7・16”机械伤害事故案例分析2010年7月16日17时15分中石油西南油气田分公司川西北气矿甲醇厂在维修3号循环水轴流风机更换扇叶过程中，轴流风机突然启动，造成2人死亡，1人重伤经抢救无效死亡，1人轻伤

一、事故发生经过2010年7月16日14:30左右，加工的螺栓到厂7月16日15:30由钳工班长陈某带领6人上凉水塔顶作业，其中5人（陈某、马某某、陈某、刁某某、高某某）进入轴流风机风筒内作业，2人（胡某某、唐某某）在风筒外配合和监护同时，属地单位工程车间派出循环水岗操作员刘某到现场监护7月16日16:00维修车间主任段某某到作业现场，组织风机扇叶安装作业7月16日16:50开始进行遮雨罩安装工序7月16日16:50属地监督刘某离开作业现场上厕所后回到操作值班室7月16日17:10段某某通知厂调度室彭某，要求安排做试运风机准备7月16日17:11彭某电话通知工程车间操作班要求做好试车准备操作工刘某接电话后向班长李某某汇报调度室通知准备试启风机7月16日17:15两人共同到配电室，班长李某某合上3#轴流风机主空气开关QA风机突然启动，发生事故

二、事故原因（-）直接原因经过事故调查技术组现场勘测分析认定事故直接原因为:合闸按钮1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关QA后，合闸回路接通，接触器KM动作合闸，导致电机误启动

（二）间接原因.未严格执行操作规程7月16日17时15分，当维修作业即将完成，在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备，循环水操作人员接到指令后，在没有按《循环水装置轴流风机启运操作卡》规定程序与作业现场确认的情况下，违章合上配电室轴流风机主空气开关，由于操作平台就地控制箱失去控制作用，致使轴流风机误启动，造成人员伤亡.设备维护保养不到位，隐患排查有死角7月16日17时15分，当维修作业即将完成，在设备维护保养不到位，隐患排查有死角对轴流风机就地控制箱维护保养不到位，只注重了外观检查，忽视了腐蚀和老化的影响；在隐患排查过程中，没有及时发现启动按钮无法正常复位的隐患，致使隐患未及时治理导致事故发生.维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别由于甲醇厂是首次进行风机叶片整体更换，维修车间编制的《更换3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案》存在缺陷，没有作业的具体内容，特别是断送电及试机作业要求虽然此次作业按要求开展了工作前安全分析，但分析时仅对动火、有限空间作业及高处作业的风险进行了识别并采取了控制措施，但未识别出本次作业的最大风险是人员进入风机风筒后，可能异常通电导致风机旋转造成机械伤害的风险，因此也未制定对电源进行物理隔离及上锁挂牌的防范措施.检修作业交接界面模糊工程车间与维修车间没有严格执行分公司炼化净化检维修作业“三个过程、两个界面、一个闭环”和“作业与操作要受控”的管理要求检维修前，工程车间与维修车间仅对现场工艺操作条件进行了确认，未对轴流风机断电状态进行确认交接；检修作业没有完全完成，工程车间与维修车间尚未实施交接，仓促安排试车准备

三、整改措施与建议（-）进一步提升安全意识，切实转变观念，养成习惯深刻汲取事故教训，进一步提高做好安全工作极端重要性的认识，牢固树立“安全第

一、以人为本”的理念，真正把安全作为核心价值观，作为发展的战略基础，强化安全责任落实以高度的责任感、事业心和忠诚度，狠抓各项措施落实，确保安全生产

（二）进一步清理基层生产作业管理制度流程和操作规程，不断加强基层基础工作对检修设备上的电器电源，应采取可靠的断电措施（可采取配电室停电且现场拆线手段），确认无电后在电源开关处设置安全警示标牌或加锁大力推进基础管理建设工程，按照HSE管理体系推进要求，对各项规章制度、管理流程、操作规程进行系统排查，逐项对标，开展合规性评估组织各单位对各项操作规程和制度进行宣贯培训I提高针对性和实效性全面开展岗位职责和业务流程清理进一步明确岗位职责，理顺工作界面切实增强岗位责任心确保岗位工作安全

（三）进一步强化检维修作业的监督管理，确保全面受控强化作业现场风险管理，组织员工对所有作业活动进行危害识别、风险评估，根据风险大小采取相对应的控制措施，确保各项生产作业处于受控状态加强技术管理，严格方案、设计审查和审批，对风险作业一律进行升级管理，突出生产一线重点领域和关键环节的安全监管全面强化辅助生产单元受控管理，严格落实“四有一卡”、“两书一表”、“作业许可”等制度，严格执行各项操作规程，切实做到生产中的每一步操作都有监督、有确认、有记录，确保全方位、全过程受控，确保不留死角。