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文本内容:
第二部分基础措施——2——一8一督查说明
①本次督查针对每一条中某一项工作未开展或不符合要求的,应在其结果中选择“否”,并需在“督查情况备注”中注明湖北省县医院和基层医疗机构医院感染管理工作质量评价标准》第二部分(基础措施维度)中“布局流程”、
②对涉及《“抗菌药物使用情况”、“消毒隔离执行情况”、“无菌操作执行情况”、“手卫生制度落实情况”要求的内容,以及第四部分(重点环节管理)中“安全注射”、“气管插管”、“导尿管”、“血管内置管”、“手术操作”、“超声检查”要求的内容,应结合督查第三部分(重点部门管理)时一起进行,并在各区的《督导总结评估报告》中有情况反馈描述
③医用织物洗涤消毒工作若选择外包社会化洗涤机构,医疗机构应出具有该机构相关资格证明材料(包括工商营业执照、商务主管部门备案证明、环保部门环评报告)和承包《合同》检查人签字:基层医疗机构医院感染管理质量评价督导检查表医疗机构名称检查时间年月日检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注第一部分组织管理
一、医院感染管理的组织机构和部门职责
1.住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员查看资料
2.医院院长或主管副院长作为医院感染管理工作第一责任人,一年至少两次召开医院感染管理会议,研究有关事项,并有会议记录查看资料
3.医院感染管理专(兼)职人员配备满足工作需要,有定期指导临床消毒隔离和预防控制医院感染的情况记录查看资料
4.每个临床科室成立科室医院感染管理小组,并有其开展医院感染预防与控制工作情况记录查看资料
5.有各级各类人员医院感染管理的岗位职责并知晓查看资料和现场提问
6.医院感染管理专(兼)职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识培训,持证上岗查看资料
二、医院感染管理规章制度结合医院具体情况,建立健全医院感染管理规章制度,至少有“医院感染管理制度”、“医院感染知识培训制度”、“医院感染监测制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”等各重点科室和重点部门有自己的管理制度查看资料
三、医院感染知识培训
1.各级各类人员须按要求参加医院感染知识培训每年至少两次,并有培训和考核记录查看资料
2.医院感染管理专(兼)职人员每年至少参加一次上级医院感染管理培训班或学术会议查看资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注
一、医院感染监测与报告
1.医务人员应当参照《医院感染诊断标准(试行)》(卫医发
(2001)2号),掌握医院感染诊断标准发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时,应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告查看资料和现场提问
2.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求现场查看
3.有医院监测计划,有目标性监测、全院综合性监测,监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求查看资料
4.每年开展现患病率调查,调查方法规范查看资料
5.医院感染病例要完善各项的辅助检查,确诊后填写“医院感染病例登记卡”,24小时内上报医院感染管理部门查看资料
6.有医院感染病例登记本,医院感染病例及时登记、上报查看资料
二、一次性使用无菌医疗用品L一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购,购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件,并进行质量验收,建立出入库登记账册现场查看
2.用前应检查小包装的密封性、灭菌口期及失效口期,进口产品应有相应的中文标识等,发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用现场查看
3.使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置现场查看
三、医疗废物及污水管理
1.医疗废物严格分类收集,密闭运送包装物与容器符合国家规定,外标识明确锐器等损伤性医疗废物置利器盒,感染性疾病患者的分泌物、排泄物等医疗废物置双层黄色包装袋现场查看
2.医疗废物应置于医疗废物暂存处的周转箱内,交接登记内容完善,登记资料齐全,与医疗废物集中处置单位进行交接登记的记录单至少保存3年查看现场和资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注
3.医疗废物哲存处应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防螳螂、防盗等安全措施,易于清洁和消毒查看现场
4.医疗废物应该交由有资质的医疗废物集中处置单位处理,自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧,不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理查看现场和资料
5.基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》(GB18466-2005)的相关要求进行,有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施,并设专(兼)职人员负责,健全制度,明确职责;设备运行正常,药品按时投放、定期进行监测,登记项目齐全,资料保存完整,污水排放符合国家标准没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后方可排放查看现场和资料
四、消毒天菌效果监测
1.环境卫生学每季度对手术部(室)、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心(室)、烧伤病房等高风险科室进行环境卫生学监测并记录,监测合格查看资料
2.使用中的消毒剂、灭菌剂的生物监测及浓度监测,各类灭菌器的工艺监测、化学监测、生物监测和B-D试验,诊疗器械、器具和物品清洗和消毒的效果监测,内镜消毒灭菌效果监测,透析用水的水质监控应按规范进行并监测合格查看资料
3.紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测日常监测包括灯管应用时间,累计照射时间和使用人签名对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测,新灯管的照射强度不得VlOOuW/cm)使用中灯管不得V70nW/cni2照射强度监测应每半年一次,生物监测必要时进行查看资料
五、职业暴露
1.有职业暴露培训内容和落实措施查看现场和资料
2.医务人员诊疗过程中应遵循标准预防的原则,应备有相应的防护用品,并根据在工作时的危险性程度采取分级防护的规定,防护措施适宜查看现场和资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注
3.医务人员知晓发生职业暴露的处理流程现场提问第三部分重点部门管理
一、手术室(若有,包括门诊手术室)
1.普通手术室分限制区、半限制区、非限制区,洁污分开、分区明确、标识清楚查看现场
2.洁净手术室分为洁净区与非洁净区,区域之间应设缓冲室或传递窗查看现场
3.应设有工作人员出入通道、患者出入通道,物流做到洁污分开,流向合理查看现场
4.连台手术之间、当天手术全部完毕后,应及时进行清洁消毒处理查看资料
5.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋非感染手术和感染手术应分室进行如在同一手术间进行应先安排非感染手术、再安排感染手术查看现场和资料
6.手术器械与物品使用后尽快清洗,器械必须一用一灭菌,清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌查看现场和资料
7.灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内,各类包符合要求,包外标示齐全,无过期物品查看现场和资料
8.麻醉用具定期清洁、消毒可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”,清洁、干燥、密闭保存查看现场和资料
9.各类设备、物品整洁卫生,空气、物表体表、消毒剂及手卫生监测合格查看资料
10.严格遵守手卫生规范,按规范要求配置洗手设施,正确洗手和手消毒查看现场
11.清洁用具应分区使用,抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用(并以颜色进行区分)抹布应做到每清洁一个单位物品(物表)一清洗,不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料查看现场
12.医疗废物分类收集,密闭运送包装物与容器符合国家规定,外标识明确锐器放入锐器查看现场和检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注盒手术过程中产生的废弃的肉眼无法识别的人体组织、器官按照病理性废物处理;可以辨认的人体组织、器官按照尸体处理内固定钢板等废物按照医疗废物处理交接登记内容完善,登记资料齐全资料
二、产房、人流室(若有)
1.布局合理,严格划分三区,分界标志明显,人流、物流各行其道,避免交叉限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间;半限制区内设置待产室、隔离待产室、器械室、办公室;非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间分娩室宜设一张产床,无条件达到的最多设两张产床,但每张产床使用面积不少于16nl2产床之间须有屏障设施建议产房(人流室)使用面积不少于201n%查看现场
2.凡进入产房(人流室)人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋,严格执行无菌技术操作,工作人员疑有感染性疾病时,应避免接触病人或采取相应的防护措施非本室人员未经许可不得入内查看现场
3.接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”,产床上的所有织物均应“一人一换”查看现场
4.接送病人平车定期消毒,产妇拖鞋用后刷洗消毒,工作人员拖鞋每日刷洗,每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒2次查看现场和资料
5.产妇产前应做HBV、HIV、HCV等感染性指标监测,阳性者及未进行经血传播疾病筛查的产妇应隔离待产、分娩,按消毒隔离制度及规程进行助产,所用物品做好标识单独处理分娩结束后,分娩室应严格进行终末消毒查看现场和资料
6.清洁用具应分区使用,抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用(并以颜色进行区分)抹布应做到每清洁一个单位物品(物表)一清洗,不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面0查看现场和资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注
7.医疗废物分类收集,密闭运送包装物与容器符合国家规定,外标识明确锐器放入锐器盒患有或疑似传染病产妇胎盘必须放入黄色塑料袋内密闭运送,按病理性医疗废物处理(需签知情同意书)交接登记内容完善,登记资料齐全*人流室参照产房执行查看现场和资料
三、口腔科(若有)
1.布局合理,诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置查看现场
2.开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室查看现场
3.手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与病人相适应使用防虹(回)吸手机查看现场和资料
4.进入患者口腔内的所有诊疗器械,根据诊疗需要和消毒灭菌原则,必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求在进行可能造成粘膜破损的操作时,所用器械必须灭菌查看现场和资料
5.配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施,应配备洗手液或干燥保存的肥皂,洗手处应张贴洗手流程图干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求,宜选择干手纸巾每1-2张诊疗台设一套洗手设施每个诊疗台应配有速干手消毒剂,手消毒剂应符合国家标准,含醇类手消毒剂开启后一个月有效洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量查看现场和资料
6.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒,有血液、体液污染应立即清洁消毒查看资料
7.医务人员防护用品齐全,标准预防到位,必要时戴防护面罩或防护眼镜查看现场
8.医疗废物分类收集,密闭运送包装物与容器符合国家规定,外标识明确锐器放入锐器盒医疗废物交接登记内容完善,登记资料齐全查看现场和资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注
四、中医临床科(若有)
1.保持物体表面及诊疗床清洁,定期更换床单、枕套等,如被污染应及时更换配有洗手设施和干手用品查看现场和资料
2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程,正确进行穿刺部位的皮肤消毒;针灸针具(毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等)做至1」“一人一针一用一灭菌”,火罐“一人一用一消毒”查看现场
3.进行拔罐、刮箱、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程,必要时进行操作部位的皮肤消毒;相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”查看现场
4.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用,用后按损伤性医疗废物处理;可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痴、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌查看现场
五、治疗室、换药室、注射室L保持室内物体表面、地面清洁室内应设流动水洗手池,洗手液、干手设施(用品),速干手消毒剂等;手消毒剂应标启用时间,在有效期内使用查看现场
2.治疗车、换药车上物品应摆放有序,上层为清洁区、下层为污染区;利器盒放置于治疗车的侧面进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂查看现场
3.各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行二特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽等应就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室,感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封杳看现场和资料
六、普通病房(若有)
1.病房每日通风、换气二次,床头柜、椅、床架应每天湿式擦拭清洁,一床一巾,用后消毒(或一次性使用),遇污染时及时清洁与消毒查看现场和资料
2.直接接触皮肤的床上用品如被套、床单、枕套一人一换,同一患者住院时间长时应每周一换,遇污染及时更换查看现场和资料
3.病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒查看资料
4.普通病房不能收治传染病人,对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则进行相应隔离、经确诊,必须转科(转院)治疗查看资料检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注
5.病区拖布应按治疗室、办公室、病室、厕所固定使用,标记明确、分开清洗、悬挂晾干定期消毒,每周不得少于一次查看现场和资料
6.择期手术者,应做HBV、newIIIV标记物检查,阳性者按血液、体液隔离措施隔离查看现场和资料
七、洗衣房
1.污染的窗帘、床单、被服、工作服(以下统称为织物)应分类收集,并打包后方可在院内外、
一、JJL查看现场
2.各诊疗区应在卫生处置间内设置医用织物的专用盛装容器使用后的一般织物应在诊疗区的卫生处置间或专用轮换库内进行分类收集查看现场
3.收集人员严禁在病区内进行清点与清理,应尽量减少对污染织物的抖动行为,防止织物上病原微生物向周围环境扩散查看现场
4.使用后的污染织物(包括病人和医务人员用后的)应在病房内床边或就地进行分类收集,立即装袋封包后再送入卫生处置间或专用轮换库暂存包装污染织物的容器(或袋子),应采用不易渗液、便于清洗的,可反复使用的材质制作严禁采用污染的床单等污染物来包裹包装袋外层应有醒目的标识,如污染被服袋、污染工作服袋查看资料和现场
5.感染性疾病科使用后的医用织物,以及被血液、呕吐物和患者其他体液污染的医用织物单独回收并洗涤消毒查看资料和现场
6.确认被气性坏疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感以及突发原因不明传染病病原体或其他具有生物污染风险的污染织物应使用专用可溶性塑料袋运送,必要时可在外加套一个较为牢固的专用布袋其他医用织物可使用一次性的医疗废物专用(塑料)包装袋或可重复使用的专用袋(箱)运送对污染严重的织物,如被月元毒体等污染的污染织物宜按医疗废物要求,作焚烧处理查看资料和现场
7.用于盛装医用织物可重复使用的袋(箱)必须一用一消毒;各诊疗区卫生处置间盛装织物的专用容器应作定期(宜为一周一次)消毒处理,并有专人负责查看资料和现场
8.使用后的医用织物与洗涤后的清洁织物应有专用车辆/工具和容器运送,不得混装混运查看资料和现场检查项目评价标准检查方法是否督查情况备注
9.严格按照洗涤消毒标准操作规程,根据医用织物的污染性质、程度和使用对象进行分类洗涤消毒查看资料和现场
10.洗涤后清洁织物应储存在清洁干燥处,储存过程中应防止二次污染,如被污染应重新洗涤查看资料和现场。