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ICU医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）检验科医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）口腔科医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）手术室医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）新生儿病房（无陪）医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）血液透析中心（室）医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）内镜中心（室）医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）产房医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）感染性疾病科医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）消毒供应中心医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准
一、制度1建立医院感染管理的规章制度和预防控制措施如ICU医院感染管理制度、消毒隔离制度、多重耐药菌感染控制措施、三种导管相关感染预防措施等1查制度缺一项扣
0.5分
二、人员管理
1.
51.工作人员进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒工作服应每周更换2次有污染及时更换根据疾病的传播途径在进行不同操作时采取必要的防护措施工作人员疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触病人或采取相应的防护措施
0.5现场查看查看记录一项不合要求扣
0.2分
2.应尽可能减少不必要的探视，如需探视，在探视前后应洗手或手消毒，穿隔离衣，必要时根据疾病的传播途径采取额外的防护措施疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病的人员，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视
0.5现场查看查看宣教材料一项不合要求扣
0.2分
3.各类人员进入洁净ICU必须戴帽子、口罩、换鞋或穿鞋套，穿隔离衣
0.2现场查看不合要求扣
0.2分
4.对工作人员应定期进行院感知识的培训，有培训记录
0.3查看记录不合要求扣
0.3分
三、才B局和环境管理
2.
51.分医疗区、医疗辅助区、污物处理区和医务人员生活区医疗区每床使用面积不少于15m2床间距大于1m；应设有隔离病室，使用面积不少于18m21）经空气传播的感染患者有条件应收治在单间负压病室；条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间2）经飞沫传播的感染患者应收治在单间病室，病室与病区走廊之间应有缓冲间；条件受限时，应收治在单间病室3）经接触传播的感染患者应收治在单间病室；条件受限时，宜收治在相对独立的区域，
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
1.按《规范》建立合理的回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装灭菌、储存的标准及操作规程（包括外来医疗器械）1现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.严格按照操作规程清洗、消毒、灭菌器械进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品，应进行灭菌1现场考核一项不合要求扣
0.2分
3.被肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS
310.2中规定的处理流程1现场查看一项不合要求扣1分
4.认真执行标准预防，有防护物品与防护措施根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防渗透围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等职业暴露按要求处理严格执行手卫生规范，配备必要的洗手与干手设施
0.5现场查看查记录一项不合要求扣
0.2分
5.进入无菌物品存放间的一次性无菌物品必须去除外包装无菌物品存放有效期限符合要求
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
四、灭菌效果监测
41.物理监测每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数温度波动范围在+3℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合火菌的要求
0.5查记录一项不合要求扣
0.2分
2.化学监测灭菌包包外、包内应有化学指示物监测，如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物采用快速压力蒸汽灭菌器灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测灭菌包包内化学指示卡应完整的使用
0.5查记录现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.生物监测1）压力灭菌、干热灭菌及甲醛灭菌应每周进行生物监测2）紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学才旨示物5类化学指下物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用科室3）小型压力蒸汽灭菌器应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD
1.5查记录现场查看一项不合要求扣
0.2分4）预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D试验5）环氧乙烷灭菌器应每灭菌批次进行生物监测6）过氧化氢等离子灭菌器应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测监测方法应符合国家的有关规定
4.应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档1查记录一项不合要求扣
0.2分
5.质量控制过程的记录应易于识别和追溯灭菌质量记录保留期限应23年
0.5查记录一项不合要求扣
0.2分项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准
一、制度1科内有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程1查制度缺1项扣
0.2分
二、布局与设施
1.布局合理，工作区与生活区分开设置专门的清洗消毒间并有明显的标识；临床微生物室应设置门禁开关，入口处有生物危险标识，限制与实验无关人员进入.每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时洗手与手消毒1现场查看一项不合要求扣
0.2分
三、感染控制
41.工作人员进入工作区须穿工作服，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套、工作帽结束操作后应及时洗手1现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒1现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时1现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.保持室内清洁卫生每日开窗通风，各种物体表面及地面进行常规清洁在进行各种检验时，应避免污染环境，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散1现场查看一项不合要求扣
0.2分
四、医疗废物管理
11.分类收集，密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确锐器放入锐器盒废弃的病原体培养基，菌、毒种保存液等，必须就地压力灭菌后按感染性废物处理
0.6现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全
0.4查资料一处登记资料不齐全扣
0.2分
五、i出菌耐药监测
31.医院应建立合格的临床微生物实验室，应根据临床需要，规范地进行病原学检查和药敏试验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率，及时向临床报告反馈信息1查相关记录一项不合要求扣
0.2分
2.微生物实验室应保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性试验的结果，至少每半年进行一次细菌耐药性的综合分析，将统计分析结果向业务院长、医院感染管理委员会、药事管理委员会、抗菌药物合理应用指导小组及医院感染管理科报告，并向医务处、药剂科和各临床科室反馈每半年要将主要目标细菌对抗菌药物的敏感、耐药情况做总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析，在全院通报总结分析结果1查相关记录、资料一项不合要求扣
0.2分
3.发现多重耐药菌或在同一科室短期内发现三株相同细菌时应及时上报给医院感染管理科1查相关记录一项不合要求扣
0.2分项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准
一、管理要求
1.
51.制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量
0.2查制度制度不全扣
0.1无制度扣
0.2分
2.口腔器械消毒间布局、设备与清洗消毒流程必须符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求，符合消毒供应中心三个标准的基本要求，不达标应取消口腔科内设的清洗、消毒间，所有器械和用品交由消毒供应中心集中清洗消毒
0.2现场查看不合要求不得分
3.从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员必须经过医院感染相关知识的培训与考核，应掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等知识，严格遵循标准预防的原则
0.2抽查2名医护人员一人掌握不全扣
0.1分.诊疗操作时须戴口罩、帽子，可能出现血液、体液喷溅时，应戴护目镜每次操作前后必须洗手或手消毒，每治疗一位病人应更换手套.诊疗室的药品、消毒灭菌物品储存、使用规范，标识清楚.牙科综合治疗台及其配套设施应在治疗每位病人后常规清洁或更换一次性护套及保护膜如污染严重时应及时进行消毒处理痰盂无污渍
0.9现场查看一项不合要求扣
0.3分
二、布局与设备
1.
51.布局合理，按功能分区诊疗室、治疗室、技工室、清洗消毒室环境整齐，通风良好，光线充足诊疗室牙椅间宜以屏障相隔或米用独立单间，单位牙椅面积应不少于3义3而
0.5现场查看布局不合理扣
0.2分
2.配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备洗手液或干燥保存的肥皂，洗手处应张贴洗手流程图干手方法必须达到没有二次污染、方便、可
0.2现场查看一项不合要求扣
0.1分行的要求，宜选择干手纸巾每1-2张诊疗台设一套洗手设施每个诊疗台应配有速干手消毒剂，手消毒剂应符合国家标准，含醇类手消毒剂开启后一个月有效洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量
3.清洗消毒间独立，污染区域、清洁区域分区明确，标识清楚，室内布局合理，符合功能流程，通风良好或有机械通风设施
0.3现场查看消毒间清洗间未加Z不得分一项不符合要求扣
0.1O
4.清洗消毒灭菌设施齐全专用流动水清洗池、清洗用具，超声清洗机、干燥设备、压力蒸汽灭菌器，如纸塑包装封口机有条件医院可配全自动器械清洗消毒机、管腔防回吸装置、高压水枪、高压气枪、带光源放大镜、注油机、低温消毒柜（箱）等清洗人员做好个人防护，防护用品齐全
0.5现场查看一项不符合要求扣工分
二、口腔诊疗器械的清洗、消毒、灭菌
61.进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、根管器械、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、洁牙手柄、超声洁牙机工作尖、抛光磨头、成型片夹等）等必须达到灭菌.手机、车针等诊疗器械数量能满足周转的需求（建议使用防同吸牙科手机）
1.5现场查看，查日门诊量与手机数量是否匹配一项不合要求扣
0.5分
4..接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、牙科银子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘等，必须达到消毒
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
5.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型、蜡块等物品，送技工室操作前必须消毒
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
6.器械清洗流程符合要求冲洗f酶浸泡一超声清洗一流水清洗f干燥f保养，消毒或灭菌、贮存等保养使用水溶性润滑剂，牙科手机使用专用润滑油特殊污染（玩毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体）的诊疗器械、器具和物品，应执行WS
310.2中规定的处理流程
1.5现场查看一项不合要求扣
0.5分
7.拍片中落实防止交叉感染的措施，如牙片锻、钳、牙片包装纸等接触病人的用物应一人一用一更换或消毒
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
8.口腔器械宜纸塑式独立包装所有口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，对不能进行压力蒸汽灭菌的器械可采用环氧乙烷、等离子体、化学浸泡等方法进行消毒灭菌使用快速灭菌器裸露灭菌的器械存放于无菌容器中备用，一经打开，有效期不得超过4小时一次性器械或耗材如介入导管、植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙胶尖等属高危险性器械，应一次性使用，按无菌物品要求贮存1现场查看一项不合要求扣
0.2分
四、医疗废物管理
0.
51.分类收集，密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确锐器放入锐器盒
0.3现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全
0.2查资料一处登记资料不齐全扣
0.1分
五、监测
0.
51、环境卫生学监测每季度监测一次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测
0.2查资料，查记录一项不合要求扣
0.1分
2、对器械的灭菌质量进行物理监测、化学监测和生物监测独立包装的纸塑包装灭菌包包内应放完整的化学指示卡（不得剪断使用）生物监测每周次
0.3查资料，查记录一项小合要求扣
0.1分项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准
一、制度1有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程1查看记录缺一•项扣
0.5分
二、人员管理
21.手术人员应严格遵循无菌操作流程手术中避免人员频繁走动，不应随意出入手术间
0.6现场杳看一项不合要求扣
0.2分
2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数各区人员相对固定患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作
0.6现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.手术病人由专门通道进入手术室进入洁净手术室的内、外平车必须严格区分使用
0.4现场查看一项不合要求扣
0.1分
4.人员、物品进出应有专用通道，洁污分开，流向合理条件受限时，应密闭运送
0.4现场查看一项不合要求扣
0.1分
三、布局与设施1通术室普手室
1.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚
0.2现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间无菌手术间设在最里面隔离手术间设在手术部入口较近处每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入，手术间的门在手术过程中应当关闭
0.2现场查看一项不合要求扣
0.1分
3.选择适宜的空气消毒设备
0.2现场查看一项不合要求扣
0.1分m室
1.分为洁净区与非洁净区，区域之间应设缓冲室或传递窗
0.2现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.净化设备应当专人进行维护与保养并有记录各项技术指标符合GB50333—2002的规定
0.2查资料一项不合要求扣
0.1分
四、外科手消毒
11.洗手设施便捷、有效应2—4个手术间配置1个刷手间水龙头的数量应不少于手术间的数量
0.2现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染
0.2查资料i项不合要求扣
0.1分
3.清洁指甲用具以及刷手刷应一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用
0.1现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.干手物品建议一次性使用，若为重复使用，应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌
0.2现场查看一项不合要求扣
0.1分
五、感染性手术
11.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称
0.2查资料不合要求扣
0.1分
2.在隔离手术间进行感染性手术
0.2现场查看不合要求扣
0.1分
3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒
0.6现场查看一项不合要求扣
0.2分
六、物品的清洁与消毒
21.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌
0.4现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.无菌物品专人管理，应当存放于无菌物品储存区域，规范存放各种容器及包布清洁干燥、无破损各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法（删除）、灭菌时间、过期时间、包装者签名
0.4现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.术中使用的各种物品，应一人一用一消毒或灭菌一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用
0.4现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存
0.-1现场查看一项不合要求扣
0.2分
5.外来器械必须经清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放
0.4现场查看一项不合要求扣
0.2分
七、环:境的清洁
11.手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒在无明显污染情况下，物体表面用消毒剂擦拭；术中被病人血液或体液污染的物体表面和地面，应及时处理，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒
0.3现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等
0.2现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）
0.2现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料
0.3现场查看一项不合要求扣
0.2分
八、医疗废物的管理
0.
51.分类收集，密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确锐器放入锐器盒手术过程中产生的废弃的肉眼无法识别的人体组织、器官按照病理性废物处理；可以辨认的人体组织、器官按照尸体处理内固定钢板等废物按照医疗废物处理
0.3现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全
0.2查资料一处登记资料不齐全扣
0.1分
九、环境监测
0.5环境卫生学监测每季度监测一次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测洁净手术室的“环境物表监测”应符合GB50333—2002的规定
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分病床间距不少于
1.1米，并实施床边隔离
2.洗手设施配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备洗手液或干燥保存的肥皂，洗手处应张贴洗手流程图干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾洗手设施，单间每床1套，开放式病房至少每2床1套每张病床均应配备速干手消毒剂，含醇类手消毒剂开启后一个月有效洗手液、速干手消毒剂和纸巾应有一定的消耗量
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.空气普通ICU应具备良好的通风条件，开窗换气每日2〜3次，每次20〜30min自然通风不良时应安装辅助通风设施洁净ICU空气压力、湿度及温度应达到规定要求并定期进行维护，做好记录使用中应每日自检正负压1〜2次
0.4查记录一项不合要求扣
0.2分
4.墙面和门窗应保持无尘和清洁通常用清水擦洗即可，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒
0.4现场查看查看记录一项不合要求扣
0.2分
5.地面无明显污染时，使用清水擦拭地面当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒不宜在室内及走廊铺设地毯及入口处放置脚踏垫
0.4现场查看一项不合要求扣
0.2分
6.清洁用品应分区使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置
0.3现场查看一项不合要求扣
0.1分
四、里第染控制
1.
51.对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染实行监控有管理规范与监控指标，有反馈及改进措施
0.5查资料查记录一项不合要求扣
0.5分
2.多重耐药菌患者应单间或床边隔离医务人员了解多重耐药菌感染的隔离措施并严格执行
0.5抽查2名医务人员一项不合要求扣
0.2分3•有相关院感的监测及监督检查，有持续改进措施有医院感染病例登记本、感染病例及时登记、上报
0.5现场查看一项不合要求扣
0.5分
五、多U品管理
2.
51.重复使用的器械或物品（呼吸机管道、湿化瓶等）送消毒供应中心清洗、消毒或灭菌
0.7现场查看一项不合要求扣
0.4分项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准
一、制度1有医院感染管理制度、消毒隔离制度，配奶、沐浴等制度及流程1查制度及流程一项不合要求扣
0.2分
二、人员管理
1.
51.工作人员进入工作区应更换（室内）工作服、工作鞋，遇污染时应及时更换
0.3现场查看不合要求扣
0.3分
2.所有人员入室前应洗手或手消毒
0.3现场查看不合要求扣
0.3分
3.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有拜肿或破溃时，治愈前不得接触患儿
0.3现场查看不合要求扣
0.3分
4.应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室
0.3现场查看不合要求扣
0.3分
5.限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生
0.3现场查看不合要求扣
0.3分
三、布局与设施
1.
51.应当设置在相对独立的区域，布局合理，内设医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、重症监护室（NTCU）、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室辅助区包括接待室、清洗消毒间、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室配奶间应有专门的水池、操作台、电冰箱、乳具存放柜和加热及消毒装置
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.新生儿每张床位面积不少于3m2床间距不少于ImNICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.新生儿病房入口处设置洗手设施或速干手消毒剂每个房间内至少设置1套非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备清洁剂，洗手处应张贴洗手流程图干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾每张病床配有速干手消毒剂，手消毒剂应符合国家标准，含醇类手消毒剂开启后一个月有效洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
四、感染控制
5.
51.患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒或灭菌；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.雾化器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等，应当一人一用一消毒湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路由消毒供应中心集中回收处理
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换患儿出院后床单元要进行终末消毒
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
5.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒特殊感染患儿（包括多重耐药菌）的蓝光箱和暖箱应每日消毒两次1现场查看一项不合要求扣
0.5分
6.新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30mino有条件者可使用空气净化设施、设备
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
7.物体表面（如各种仪器表面、门把手、洗手池、床头桌等）、地面每日湿式擦拭不少于2次；窗台、墙面定期消毒剂擦拭，有明显污染时先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
8.清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
9.应当对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，感染性疾病、多重耐药菌感染或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离并作标识，护理人员相对固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿专用隔离衣，脱掉隔离衣后方可接触其他患儿发现医院感染病例应及时向医院感染管理部门报告，并积极配合相关调查与控制1现场查看一项不合要求扣
0.5分
五、医疗废物的管理
0.
51.分类收集，密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确锐器放入锐器盒
0.3现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全
0.2查资料一处登记资料不齐全扣
0.1分
六、环境监测
0.5环境卫生学监测每季度监测一次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测
0.2现场查看一项不合要求扣
0.2分项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准
一、制度1有医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等1查制度缺一项扣
0.5分
二、布局与设施
11.区域划分清楚严格区分清洁区、潜在污染区和污染区，设置病人、工作人员和污物三通道
0.5现场查看不合要求扣
0.5分
2.布局合理，设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化间（区）治疗室、复用室（透析器不复用的可不设）、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置，有条件应设置专用手术室、独立卫生间透析器复用区与储存区分开一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于
3.2m，透析单元之间的间隔应大于
0.8m
0.5现场查看不合要求一项扣
0.2分
三、血液透析器的复用
21、复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书
0.5查5份病例缺一份扣
0.2分
2、透析管路禁止复用通过血液传播的传染病感染者（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）使用过的血液透析器不能复用
0.5现场查看有复用者扣
0.5分
3、血液透析器复用只能用于同一患者；标签（包括姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间）必须保持（复用前后）字迹清晰，标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，二项中任一项不符合要求，则废弃该透析器采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过5次；高通量血液透析器复用次数不超过10次；采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过10次，高通量血液透析器复用次数不超过20次
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
四、感染控制
4.
51.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套
0.3现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.定期进行全员医院感染知识培训，强化医院感染预防意识，明确医院感染发生原因与环节，有培训记录
0.2现场查看不合要求扣
0.2分
3.配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备清洁剂，洗手处应张贴洗手流程图干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾治疗车（盘）应配有手消毒剂手消毒剂应符合国家标准洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量对不同患者进行操作时;必须更换手套并洗手
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
5.对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，长期透析病人每半年复查1次
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
6.严格执行医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访应备足职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用，医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种
0.5查资料不合要求扣
0.5分
7.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
8.应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
9.浓缩液B液必须现用现配，保存不超过24hB液成品按厂家说明使用
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
五、监测
11.每月对透析用水（反渗水）进行细菌培养，要求细菌数V200cfu/ml；透析用水采样部位为反渗水输水管路的末端每台透析机每年至少监测1次
0.5查上一年的监测资料一项不合要求扣
0.5分
2.每季度进行透析用水（反渗水）内毒素检测内毒素含量＜2EU/ml注采样部位同上每台透析机每年至少监测1次
0.5查上一年的监测资料一项不合要求扣0・2分
六、医疗废物处理
0.
51.分类收集，密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确锐器放入锐器盒
0.3现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全
0.2查资料一处登记资料不齐全扣
0.1分项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准
一、制度
11.建立健全各项规章制度医院感染管理制度、消毒灭菌监测制度、清洗消毒操作规程等
0.5查制度缺一项扣
0.2分
2.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应当接受内镜清洗消毒、个人防护及医院感染预防与控制相关知识的培训
0.5抽查2名医护人员一人不了解扣
0.2分
二、布局与设施
3.
51.布局合理，诊疗室与清洗消毒室分开，标识明确诊疗室有诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、治疗车，其功能完好
0.5现场查看不合要求扣
0.5分
2.每个诊疗单位使用面积不少于20n）2内镜数量、活检钳数量与接诊病人数相适应
0.5现场查看不合要求扣
0.5分
3.不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，其清洗消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术室标准的区域内进行，并按其要求管理
0.5现场查看不合要求扣
0.5分
4.清洗消毒室有通风设施，保证通风良好；配有储镜柜、流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、气枪（硬式镜必备）、干燥设备、计时器；与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械；50nli注射器、刷子、纱布、棉棒等消耗品
0.5现场查看缺一项扣
0.2分
5.不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，标识明确使用合格的清洗消毒剂、多酶洗液、消毒剂浓度测试纸等
0.5现场查看告看记录不合要求扣
0.5分
6.防护用品齐全工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、护目镜、眼罩等
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
7.配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备手消毒剂，洗手处应张贴洗手流程图干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾配有速干手消毒剂，手消毒剂应符合国家标准，含醇类手消
0.5现场查看一处不合要求扣
0.2分毒剂开启后一个月有效洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量
三、基本原则
1.
51.不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行
0.2现场查看不合要求扣
0.1分
2.进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌
0.2现场查看不合要求扣
0.1分
3.凡是入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜必须高水平消毒
0.2现场查看不合要求扣
0.1分
4.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌首选压力蒸汽灭菌方法
0.3现场查看一项不合要求扣
0.1分
5.内镜及附件用后立即清洗、消毒或灭菌，并使用计时器控制
0.2现场查看一项不合要求扣
0.1分
6.内镜清洗为流动水
0.2现场查看不合要求扣
0.1分
7.内镜清洗消毒记录齐全，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项
0.2现场查看不合要求扣
0.1分
四、内镜清洗消毒
31.内镜清洗消毒操作规范，流程正确
0.4现场查看并考实际操作不合要求扣.04分
2.清洗纱布应一次性使用，清洗刷一用一消毒
0.2现场查看一项不合要求扣
0.1分
3.多酶洗液每清洗1条内镜后更换多酶洗液消耗量与内镜诊疗工作量相符
0.4现场查看并查多酶领用量不合要求扣
0.4分
4.内镜附件一用一灭菌
0.4现场查看不合要求扣
0.4分
5.弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管高水平消毒后干燥备用
0.4现场查看一项不合要求扣
0.2分
6.每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位
0.4现场查看一项不合要求扣
0.2分
7.储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁每周清洁消毒一次
0.4现场查看一项不合要求扣
0.2分
8.每日诊疗工作结束，必须用有效消毒剂对
①吸引瓶、吸引管浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用；
②对清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行刷洗
③消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗
0.4现场查看一项不合要求扣
0.2分
五、监测
0.
51.消毒后的内镜应每季度进行生物监测，细菌总数V20cfu/件，不得检出致病微生物
0.2查资料一项不合要求扣
0.
12.灭菌后的内镜、活检钳，必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物
0.2查资料一项不合要求扣
0.
13.用于内镜消毒的消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录
0.1查领用量不合要求扣
0.1
六、医疗废物管理
0.
51.分类收集，密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确锐器放入锐器盒
0.3现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全
0.2查资料一处登记资料不齐全扣
0.1分
2.呼吸机及附属物品每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板用75%酒精或季镀盐类消毒剂擦拭其它诊疗仪器诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天用75%酒精擦拭消毒对于感染或携带多重耐药菌的病人，医疗器械、设备应该专用，每日消毒2次，不能专用时做到一用一消毒
0.6现场查看一项不合要求扣
0.1分
3.床单、被服每周更换2次，隔帘每季度清洗消毒1次，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换
0.6现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.护士站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用有效消毒剂擦拭，多重耐药菌感染病人每天消毒2次，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒
0.6现场查看一项不合要求扣
0.2分
六、医疗废物管理
0.
51.分类收集，密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确锐器放入锐器盒
0.3现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全
0.2查资料一处登记资料不齐全扣
0.1分
七、环境监测
0.5环境卫生学监测每季度监测1次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测
0.5查资料，查记录一项不合要求扣
0.2分项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准
一、制度1有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程1查资料缺一项扣
0.5分
二、人员管理
11.凡进入产房人员必须洗手、更衣、换鞋
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.工作人员疑有感染性疾病时7应避免接触病人或采取相应的防护措施非本室人员未经许可不得入内
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
三、布局和环境管理
3.
51.布局合理，严格划分三区，分界标志明显，人流、物流各行其道，避免交叉限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内设置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间分娩室宜设一张产床，无条件达到的最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16m2产床之间须有屏障设施
1.0现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.配备规范的流动水外科洗手设施，水龙头开关应为非手触式，应配备清洁指甲用品，可配备手卫生的揉搓用品，手消毒剂的出液器应采用非手触式消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒应配备干手物品，干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌应配备计时装置、洗手流程及说明图助产人员按手术要求洗手、手消毒
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.保持室内空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30min通风不良时可安装辅助通风设备
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.分娩后应湿式擦拭地面、产床周围的各种物体表面，有明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
5.窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
6.清洁用品应分区使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
四、感染控制
3.
51.诊疗过程中应遵循标准预防的原则，应备有相应的防护用品；接产时应戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套有血液、体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋
0.5查资料现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.接送产妇的平车保持清洁，隔岗产妇使用后应立即消毒
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.产床上的所有织物均应一人一更换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确、封闭运送不应在产房内和走廊上清点污染织物
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒吸痰用生理盐水一婴一瓶一更换，不得共用
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
5.备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分
6.感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理1现场查看一项不合要求扣
0.5分
五、医疗废物的管理
0.
51.分类收集，密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确锐器放入锐器盒患有或疑似传染病产妇胎盘必须放入黄色塑料袋内密闭运送，按病理性医疗废物处理（需签知情同意书）
0.3现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全
0.2查资料一处登记资料不齐全扣
0.1分
六、环境监测
0.5环境卫生学监测每季度监测1次，监测不合格有原因分析・、整改措施和追踪监测
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准
一、制度1有针对传染性疾病特点的相关医院感染管理制度与措施有符合医院感染预防与控制的工作流程1查制度缺1项扣
0.2分
二、布局和环境管理
41.感染性疾病科应设在建筑物的一端，与普通病区之间隔离，有医务人员、病人的专用通道1现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.病区设清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间界线清楚，标识明确呼吸道传染病房应设立两通道和二区之间的缓冲间各病室内流动水洗手设施医务人员应配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备清洁剂，洗手处应张贴洗手流程图干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾配有速干手消毒剂，手消毒剂应符合国家标准，含醇类手消毒剂开启后一个月有效洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量1现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.严格执行隔离技术规范，不同种类传染病人应分室安置，条件受限时同种疾病患者可安置于一室，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于
1.1米具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人或疑似病人单独安置室内设卫生间1现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.感染性疾病门诊应明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人员流向、物品流向交叉导致污染设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、药房（或药柜）、专用卫生间1现场查看一项不合耍求扣
0.2分
三、感染控制4L保持室内清洁卫生，每天对物品及环境进行清洁消毒洁污物品分开放置严格执行陪护、探视管理制度，一般情况下不设陪护、探视，需要时陪客应采取相应的防护措施1现场查看一项不合要求扣
0.2分
2.工作人员遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套1现场查看一项不合要求扣
0.2分
3.必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、隔离服、防护服、手套等应为就诊的呼吸道发热病人提供外科口罩1现场查看一项不合要求扣
0.2分
4.每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人使用后的医疗器械、用品，送消毒供应中心清洗消毒，病人出院后终末消毒1现场查看一项不合要求扣
0.5分
四、医疗废物的管理
0.
51.分类收集，密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确锐器放入锐器盒病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经污水处理系统消毒处理后排放，医疗废物用双层黄色医疗废物包装袋收集，病人的生活垃圾按医疗废物收集于黄色医疗废物包装袋
0.3现场查看一项不合要求扣
0.1分
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全
0.2查资料一处登记资料不齐全扣
0.1分
五、环境监测
0.5环境卫生学监测每季度监测一次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测
0.5现场查看一项不合要求扣
0.2分项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准
一、制度及管理1医院
1.应在院长或护理部的直接领导下开展工作
0.2查文件不合要求不得分
2.应米取集中管理的方式，对重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应手术室暂时未做到的应按《消毒供应中心规范》要求管理
0.4抽查2个临床科室，查记录一处不合要求扣
0.2分毒应心消供中
1.建立健全岗位职责，操作规程及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案
0.2查制度及落实不合要求不得分
2.医务人员应具有执业资格，并接受岗位及医院感染预防与控制的相关知识培训压力灭菌器操作人员应接受相关培训并具有上岗资质
0.2查资质、培训记录不合要求不得分
二、布局及设施1建筑布局要求
1.宜接近手术室、产房和临床科室，与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室周围环境清洁，无污染源，区域相对独立，通风采光良好
0.2现场查看不合要求不得分
2.建筑布局应分为辅助区域和工作区域，各区标识清楚符合规范要求去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障、洁污物品传递通道及人员出入应设缓冲间（带）人员流动、物品流动、空气流动符合要求
0.2现场查看一处不合要求扣
0.1分设备要求
1.各区应按标准要求配置相应的设备备有压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、相应清洗用品、洗眼装置、带光源放大镜应配置自动清洗消毒机配备压力蒸汽灭菌器根据需要配备低温灭菌器（三级医院必备）配备无菌物品存放架或存放柜、封闭式下送车所用设备应符合国家相关规定
0.4现场查看缺一项扣
0.2分
2.使用的清洗剂、多酶洗液、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关规定
0.2现场查看一项不合要求扣
0.1分
三、操作流程要求4。
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