从业人员免费健康检查申请表

附件1从业人员免费健康检查申请表（编号）单位名称（盖章）负责人单位地址联系电话单位有效证照名称及编号体检总人数人从业类型食品口公共场所口生活饮用水口化妆品口消毒产品口药品口其他健康检查人员一览表体检对象现场签字是指参加体检机构体检时进行现场签字确认，可在该页面背面签字序号姓名性别年龄身份证号联系电话体检日期12345678910本人承诺以上内容均属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担单位负责人（签字）日期年月日本人承诺以上与本人相关的信息属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担体检对象现场签字日期年月日体检机构审核意见审核人（签字）单位（盖章）日期年月日。