2023年碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南---感染防控部分（完整版）

2023年碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南•一感染防控部分（完整版）2023年2月，中华医学会细菌感染与耐药防治分会、国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会、中国医药教育协会感染疾病专业委员会联合在JournalofMicrobiologyImmunologyandInfection（影响因子

10.273）发表了〃碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南〃，题目为Guidelinesforthediagnosistreatmentpreventionandcontrolofinfectionscausedbycarbapenem-resistantgram-negativebacillio碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（CRGNB）的传播是一个全球性的公共卫生问题CRGNB分离株通常具有广泛的耐药性或泛耐药性，导致抗菌治疗选择有限且死亡率高涵盖临床感染病学、临床微生物学、临床药理学、感染控制和指南方法学专家的多学科指南制定小组根据现有最佳科学证据共同制定了本临床实践指南，以解决有关实验室检测、抗菌治疗和预防CRGNB感染的临床问题本指南侧重于碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）从当前临床实践的角度提出了16个临床问题，并使用PICO（人群，干预，对照和结果）格式转化为研究问题，以收集和综合相关证据，以提供相应的建议采用推荐分级、评估、制定和评价（GRADE）方法评价相应干预措施的证据质量、获益和风险状况，并制定推荐意见或建议从系统评价和随机对照试验（RCTs）中提取的证据被优先考虑用于治疗相关的临床问题在没有RCT的情况下，观察性研究、非对照研究和专家意见被视为补充证据建议的强度分为强或有条件（弱）为建议提供信息的证据来自世界各地的研究，而实施建议则结合了中国的经验本指南的目标受众是参与感染病管理的临床医生和相关专业人员指南开发小组（GDG）认为16个关键临床问题在CRGNB感染管理中高度优先考虑，包括3个用于CRGNB实验室检测的PICO问题，10个用于抗菌治疗问题和3个用于感染预防和控制问题本文翻译感染预防与控制问题【第13・16个问题，PICOquestion13-16］碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（CRGNB）医院感染的预防与控制CRGNB感染大多是医院获得性的有效实施感染控制措施对于预防和控制CRGNB感染至关重要本节研究了主动CRE筛查和接触隔离、肠道CRE去定植、医院手卫生设施设计和放置等措施对CRGNB预防和控制的影响问题13:是否应在医院进行积极的CRE筛直，特别是对于血液恶性肿瘤患者，是否推荐在化疗或移植前进行CRE筛查？建议:建议在医院积极筛查以下人群的CRE携带情况（有条件的建议，质量很低的证据）:1）有CRE定植/感染史的患者；2）与患有CRE定植/感染的其他患者共用医院病房的患者；3）预期入住ICU（包括新生儿ICU）的患者大于2天；4）化疗、实体器官.骨髓或造血干细胞移植前的血液恶性肿瘤患者，以及中性粒细胞减少性发热实施考虑:进行积极的CRE筛查以及在哪些人群中进行筛查的决定由各个医疗机构根据当地的实际情况、具体需求以及在各个机构中的可行性（例如，CRE在特定人群中的患病率、在每个病房/部门中的分布模式、筛查测试以及当地可用的方法）来确定建议从血小板计数低或直肠/肛周病变（如脓肿或溃疡）患者中采集粪便进行CRE筛查细菌培养可采用选择性培养基如果可能的话，也可以在医疗机构使用碳青霉烯类药物耐药性的基因检测证据概述一项系统综述重新分析了17项符合有效医疗实践和组织（EPOC）标准和间断时间序列（ITS）设计的研究其结果表明，包括感染预防和控制的积极筛查在内的集束化干预措施可降低CRE、CRAB和CRPA感染或定植的发生率九项CRE相关研究表明包括积极筛查在内的一系列干预措施可显著降低CRE感染或定植的发生率（斜率变化:-

0.01至-

3.55水平变化或即时水平变化:-

1.19至・

31.80）四项研究表明干预后每10000患者日CRE感染发生率显著降低（斜率变化:-

0.32至-

3.55水平变化:9至-

31.80）在以色列进行的一项研究表明，在实施积极筛杳干预后的第17个月，除了对ICU和观察病房住院患者的接触预防措施外，在CRKP感染爆发期间每周对肠道CRKP进行积极筛查可将高危单元的CRKP感染率降低

4.7倍目前可用的证据来自具有相对较高偏倚风险的观察性研究此外，很难准确判断观察到的临床获益中有多大比例与筛查直接相关由于缺乏直接证据，关键结果的证据质量很低中国的三项干预前后研究（N=2971）评估了在接受化疗或免疫治疗的未接受造血干细胞移植的患者中进行CRE筛查（连续或一次性）与不进行筛查的效果积极的CRE筛查平均减少了13例CRE感染（RR=

0.4795%CI

0.29・

0.77）（在线补充图S

13.1）和12例死亡（RR=

0.3295%CI

0.16充.64）（在线补充图S

13.2）与未进行活性筛选的患者相比，每1000名患者中大量证据的质量很低SoF（SummaryofFindingstables研究结果摘要，下同）见在线补充Hwmg280Tino-Tino2H2teninuoMVNoscraerimTinu-TinQr»8ZGXfdw^8ro^ueer^ngYaf»T2019“561006M7gJ$5•37L~，I」00101tW100scra«mgnoureaning图S

13.1主动筛查CRE与不主动筛查CRE感染图S

13.2主动CRE筛查与不主动筛查死亡率建议依据1）关于积极CRE筛查的研究一致表明，随着筛查的实施，CRE感染的发生率显著降低，这表明此类干预可能会带来一些临床益处2）采用常规方法（如收集粪便或直肠拭子）进行的主动CRE筛查为在大多数医疗机构中是可行和可接受的3）主动筛查可能会产生额外的健康资源消耗和潜在危害（如直肠拭子采样导致的粘膜损伤）在许多医疗机构中，CRE携带者的隔离空间非常有限总体而言，GDG（指南制定小组，Guidelinedevelopmentgroup下同）同意积极筛查是有利的，因为其利大于弊问题14是否应该实施包括接触隔离CRGNB感染患者/携带者在内的集束干预来预防CRGNB感染？？建议:对于医院环境中CRGNB感染或定植的患者，建议采用包括单室或同种病原同组隔离在内的集束化干预方案（强烈建议，低质量证据）实施考虑1）首选单间隔离，对CRGNB感染/定植者应设置单独卫生间2）当资源有限时（如需隔离的患者过多而可用房间过少），宜优先对大便失禁或尿失禁、使用侵入性器械/设备或有持续伤口分泌物的患者进行单室隔离；对感染或定植有相同CRGNB病原体的人进行分组隔离3）指定护理CRGNB感染或定植患者的护理人员不应参与其他患者的护理（护理人员分组）4）建议不允许护理人员长时间留在病房里照顾被隔离的病人证据概述:接触隔离、主动筛查等集束化管理措施与医院感染的预防控制密切相关通常，第一步是筛选，然后是分离因此，多项研究的证据和结论与问题13中的相同三项与CRAB相关的研究表明包括隔离受感染/定植个体在内的多种干预措施显著降低了CRAB感染/定植率（斜率从-

0.01变为-

4.81）包括隔离在内的多种干预措施显著降低了CRPA感染/定植率（斜率变化在韩国医院进行的一项研究表明，积极的接触预防措施和隔离以及强化的手部卫生教育和积极的监测可显著降低CRE感染或定植率一项中国研究报告称，在CRE高危病房（儿科ICU、新生儿ICU和血液学）的住院儿童中实施了CRE定植的积极筛查，超过80%的CRE阳性新生儿在单室或同室隔离中隔离这些干预措施将新生儿ICU的医院CRE感染发生率从

1.96%降低到

0.63%在普通新生儿病房感染发生率从

0.57%降低到

0.30%（P

0.05）然而，在同期医院内CRE感染率显示在未实施隔离的其他非新生儿病房中无显著变化目前可用的证据来自观察性研究证据有些间接，关键结果的证据质量很低或非常低建议依据1）尽管尚未开展高质量的RCT研究来探讨这一临床问题，但观察性研究一致表明，包括接触隔离在内的束管理方案可降低住院患者的CRGNB感染或定植率2）来自临床实践的专家经验表明，在临床管理中普遍接受包括隔离在内的集束化管理，并且在大多数医疗机构中是可行的然而，单间隔离在一些国家的可行性较差，在大多数医疗机构中没有足够的单间可用于CRGNB感染/定植患者3）隔离可能会对部分患者造成心理不适，增加卫生资源的消耗，尤其是单间隔离GDG同意临床采用包括隔离在内的集束化管理方案利大于弊问题15是否应推荐CRE定植患者，尤其是血液恶性肿瘤患者进行肠道CRE去定植？建议:GDG不支持或反对临床实践中的肠道CRE去定植（无建议，低质量证据）实施考虑:现有证据不足以支持或反驳肠道CRE去定植应根据具体病例考虑肠道去定植，并充分评估其潜在益处（进展为感染的可能性，例如，患者是否处于严重免疫缺陷或免疫力低下的状态）和危害（损害肠道菌群并造成附带损害）目前，没有绝对有效的去定植方案证据概述:来自以色列的两项RCTN=192和一项观察性前后对照研究N=221评估了肠道CRE去定植的效果去定植治疗方案包括单独口服庆大霉素或多粘菌素E或联合口服庆大霉素或多粘菌素E7天或60天，口服庆大霉素或阿米卡星联合新霉素10天或直至出院这些RCT表明肠道CRE去定植治疗有效，平均每1000名患者减少了238例全因死亡RR=

0.5095%CI

0.31-

0.82在线补充图S

15.1和增加了296例成功根除病例RR=

3.5895%CI

2.16-

5.94，另一项前后对照研究表明CRE去定植无效接受去定植治疗的干预组和对照组之间的肠道CRE根除率相当去定植组肠道CRE根除的中位天数分别为72天和对照组的65天SoF见在线补充表CmmoyEmkW[aHaMOr«r»2ai3505410389D€5dgi520420101s■由enQ2mo*TotalmnK16SBHMragonorlrChf■1P・0网T«gtfcrosvrallgtlKt2・00fWRandomBAJkxaionconcMimantS4te1onKmBindr^ofpartapantsnlpAfionnal4Mrtwnance网andnQofoUcomeMi^tsrantdelx1antoi慎Mocm内0«lc«n6aMicobiAiJlreveringreporting•JOOmtrtmRikgfttAiWRandomttquma9«n«ffiAoRAJbcatonconc^m«ntiAKlOR16Bindra^ofparlapantspafionnel4xarixmanta必Bindra^ofoKorruMiaiSHwntd4klontot，「lttan*UsAmh.iMKobiAsi1S44actrMrc*cr1norapcrtingtNBiiWOtMitm图S

15.2肠道CRE去定植与不去定植对比成功去除情况推荐理由:1）目前的证据表明肠道CRE去定植可能降低全因死亡率但证据质量较低GDG对观察到的效果确定性较低2）肠道CRE去定植可能是具有成本效益的，而不会对卫生资源的消耗产生显著的负面影响3）基于他们的临床经验，GDG建议肠到CRE去定植在临床环境中是相对可接受和可行的可行性的潜在障碍是缺乏关于最佳去定植方案的临床研究证据，因此暂时没有达成共识问题16为了预防和控制CRGNB洗手池是否应该从与患者治疗直接相关的区域移走？建议:在以下情况下（有条件推荐，低质量证据）:1）在建或改建医疗机构，可纳入上述推荐的，建议在与患者治疗直接相关的区域（如病房.实施侵入性手术的治疗室）拆除水槽；2）在现有医疗机构中，如果资源允许，应在CRGNB感染高风险病房中与患者治疗直接相关的区域移除洗手槽，如ICU新生儿.血液病房.烧伤病房和其他已安装洗手槽的病房实施考虑1）洗手专用水槽/盆可放置在患者管理区域外，如病房外走廊、医务人员工作区等2）对于CRGNB感染高危病房且已经配备水池的，应将水槽移开或重新放置在尽可能远离患者床边的位置；如果无法调整位置，可考虑在水槽一侧安装一个由光滑、耐消毒剂和防潮材料制成的挡板，其高度应足以防止水从挡板中溅出3）洗手槽/盆应仅用于洗手，不应用于处理体液和排泄物、清洁设备和其他目的证据概述:在西班牙进行的一项为期6年的纵向观察性研究表明，在ICU中，实施诸如移除所有水槽、实施水安全政策、医务人员手卫生和环境清洁等干预措施可降低以下疾病的MDRGNB肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌感染的年发病率:MDRGNB感染年发病率从拆除水槽前的每1000个病人日

9.15例减少到

2.20例成功控制了耐药菌的传播一项前后对照研究表明，取消ICU中的水槽并采用〃无水病人照护〃的做法显著降低了ICU病人的GNB定植率，从每1000个ICU病人日的

26.3降至

21.6RR=

0.8295%CI

0.67-

0.95o在ICU住院时间LOSlengthofstay较长的患者中，GNB定植率的降低更为明显:GNB定植率的降低变得更加明显:从

1.22倍2天降低至!]

1.6倍5天;P=

0.

0022.5倍10天;P

0.001到

3.6倍14天；P

0.001减少西班牙的一项准实验研究调查了水槽拆除前后ICU支气管抽吸标本中非发酵革兰氏阴性杆菌的流行情况，发现发病率密度比从

11.28/1000显著下降至

1.91/1000分离量/总日数下降

5.90倍，95%CI:

1.49-

51.05P=003o建议依据:受污染的水槽会促进耐药菌的传播并导致医院感染的爆发当前证据表明，取消洗手水池可降低ICU中耐药菌传播和感染的风险，尽管证据质量较低，表明观察到的效果不确定然而，GDG认为，移除洗手池的好处可能超过任何潜在的伤害移除水槽的可行性因医院而异，可能会产生额外的费用，在实施建议时必须考虑这一点n»«K04mpMkMHAMMIbu£mm««lAtalUMR1MQ外Cl醍EUMHfeofdiM4MCI*9C0fGIlfiMOno201372607!023Q764ipO

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