病历书写常见缺陷及原因分析

病历书写常见缺陷及原因分析各临床科室近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2013年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进

一、病历书写基本要求方面

1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当

2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时

4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号

5、语句表述顺序颠倒，比如说描述胃腕部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃院部病历顺序整理不合乎规定

二、首页

1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致

5、手术名称、手术方式不填写

三、出院记录；

1、诊疗经过内容简单，如“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”

2、出院诊断有漏填现象

3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项

4、对需要复诊的病人不写随诊期限等对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间

四、入院记录

1、主诉不规范冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼

2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料

3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地宁夏回族自治区

4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系

5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查

6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范

7、中医望闻问切四诊资料书写流于形式，一味地粘贴复制，与病人实际情况不相符或者相矛盾

8、上级医师对诊断不复核签名

五、首程

1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了

2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾

3、中医辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”

5、首次辩证的证型与方剂与后期实际应用的方剂大相径庭

6、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等使用中药未写明煎服法

六、病程记录

1、查房记录不能体现上级医师的查房意图患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样

2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见

3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果

4、个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中会诊医师字迹书写潦草，无法辨认

5、三级查房记录流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容，只管不负责任的签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致

6、术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论主持人不签名，个别病例无术前讨论

7、个别手术病例的手术时间、术后首次病程时间，个别抢救记录的抢救时间、用药时间、宣布死亡时间顺序出现逻辑错误

8、应该讨论的疑难危重病例不讨论，存在着应付检查的现象

9、各种协议书和申请单书写过于简单，医师告知义务和患者注意义务记录不全，患者不签字或者仅有患者签字而没有医师的签字

10、个别病例有滥用抗生素现象

11、出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况

七、医嘱

1、有的医嘱书写不规范，如非那雄胺1#po吠塞米2ml肌注

2、一些特殊管理的病人需要一些特殊的医嘱，在医嘱单中不书写

3、医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药、术前抗生素使用等临时医嘱无执行者签名

4、中成药医嘱没有经过中医辨证，仅凭活血化瘀功效就联合使用

八、各种检验检查单

1、常规检查项目不全，必要的检查不做，如诊断类风关”，检查特殊抗体，不拍小关节x片

2、不按时间顺序黏贴，个别科室胶水使用太多，检查项目都被覆盖，无法翻阅

3、有的有医嘱无相应的检查报告单原因分析

1、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象

2、科室主任外出开会、学习情况较多，不能按时查房，督查缺失，工作不能正常衔接，这也是漏签名的一个主要原因

3、电子病历使用还不熟练，个别医师电脑知识欠缺，使用电子病历不熟练，通过复制粘贴过去的病历模版来完成病历的书写，应付检查容易造成因修改不及时而导致出现的时间上的错误，症状与体格检查不相符、标点符号不点或者多点等现象

4、病历出现质量缺陷较高的科室普遍存在着科室领导和上级带教对病案书写、医疗、护理、医技检查等内容重视程度不够，其任务仅仅是签名完成病历的完整性，保证及时上交

5、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改

6、病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质控员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改

7、病案室质控人员检查出的问题，虽然及时通知当事医师进行了修改，但却不能引起整个科室的警觉和反省，同样的问题天天被查出天天被改正，天天又重反，不利于整体医疗质量的提高

8、医务人员对病历规范性书写缺乏必要的认识，书写病历态度不端正，责任心和事业心不强，没有把病案记录当做是提高医疗质量、提升业务素质、杜绝医疗差错、防止医疗事故发生的一项重要的事项来做反而把病历书写当做一项无聊的任务来完成，简单的复制与粘贴，不认真审查和修改，病历签字随意潦草，处于最低端工作的认识中应付检查

9、业务人员的专业素质有待进一步提高医务人员对医学基础知识掌握的程度与病案质量的好还有直接的关系因此三基、三严训练应该贯穿于医生一生行医的整个过程中，而不是仅仅针对住院医师

10、医务人员对病案规范化书写的标准掌握不够全面，对一些特定医疗文书不会书写，或者书写格式不正确，重点内容不突出

11、有的医师以自己进修医院的标准为根本标准，不遵照我院制定的标准来完成，屡次指出但绝不改正针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。