医院自查报告及整改措施

医院自查报告及整改措施医院自查报告及整改措施医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下

1、存在的问题

（一）.医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够医疗文书书写不规范门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时各种一，进行了更加深入、广泛、持久地开展3召开了患者座谈会和院外监督员行风评议座谈会，倾听患者和社会人士对我院各项工作的建议和意见4广泛设置意见箱，开通投诉电话，广泛征求病友和家属的心声

5、及时上报活动开展情况各科室上报三好一满意活动开展情况

6、开展了优质护理服务，提供群众满意的优质医疗服务

7、大力开展医德医风教育，学习卫生系统先进典型事迹和开展普法教育，提高医务人员的医德医风和依法执业的意识

8、积极开展行风评议工作，提高群众满意度以上为我院在开展三好一满意活动过程中取得的成绩，但我们在检查过程中也发现还存在部分问题需要整改

二、存在的问题及整改措施

1、宣传形式还不够多样性，网络资料没有及时跟上整改措施要求信息科及时更新网络资料，动态宣传本院开展三好一满意活动情况

2、患者座谈会的召开以科室为单位每月一次，没有全院性的整改措施适当增加召开患者座谈会的次数，并且以后在召开患者座谈会的时候要适当吸收部分家属参加，在适当的时候召开全院性的

3、虽然开通了电话预约，但真正预约的病人很少整改措施加大门诊预约挂号宣传力度，提高群众对预约桂号的知晓率和接受度

4、部分时段门诊病人排队等候时间过长整改措施目前主要是周一的门诊病人较多，排队时间较长，加大就诊时间的合理分流，避免忙时太忙，闲时太闲

5、我院还没有将社会志愿服务引入医院整改措施有医院办公室尽快制定相应管理规则，适时引进社会志愿团体到我院提供志愿服务

6、部分科室医疗核心制度落实还要加强整改措施目前部分科室对院内会诊制度、疑难病例讨论制度等落实还有待加强，部分科室三级查房没有完全落实故医教科将加大这方面的检查力度，切实落实各种医疗核心制度

7、各种管理委员会的名单没有及时更新整改措施:请办公室根据医院人事调整，及时变更相应的人员组成

8、抗菌药物使用需要进一步规范，部分医生超权限使用抗菌药物整改措施要求药材科根据有关规定重新修订我院抗菌药物分级使用管理规定，并组织全体医生学习抗菌药物的合理使用

9、临床路径的实施还有待加强整改措施:继续加强临床路径的实施，适时推出新的病种的临床路径

10、出院患者电话随访率还没有达到100%整改措施要求相关科室加强出院患者随访，每月最少一次记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度护理管理组织体系不建全未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准护理工作考核标准建立不全、不完善定期对护理工作进行考核不及时，流于形式不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时

3.药房工作中存在的问题药房药品管理制度不建全毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生.服务态度方面存在的问题门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题服务态度有待于进一步提高改进护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件

3.药房工作人员服务态度需进一步改进工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以病人为中心的药学管理服务模式对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈服务态度方面有待于进一步提高.干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去.环境卫生方面存在的问题长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、舌L、差情况，桌面物品乱堆、乱放，影响医疗卫生单位形象二.整改措施1•为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改成员利政府负责各相关科室卫生工作整改汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改

2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生1建立医疗卫生工作整改制度的长效机制由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查2建立健全相关医疗工作管理制度根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件医院自查报告及整改措施为保障全县人民群众用械安全有效，我们针对上级文件精神针对上级下发的《—县食品药品监督管理局开展对医疗机构使用医疗器械专项检查工作方案》，我院特组织相关人员重点就全院医疗器械进行了全面检查，现将具体检查情况汇报如下

一、加强领导、强化责任，增强质量责任意识医院首先成立了以院长为组长、各科室主任为成员的安全管理组织，把医疗器械安全的管理纳入医院工作的重中之重加强领导、强化责任，增强质量责任意识医院建立、完善了一系列医疗器械相关制度医疗器械不合格品处理制度、一次性医疗用品管理制度、医疗器械不良事件监测制度、医疗器械储存、养护、使用、维修制度等，以制度来保障医院临床工作的安全顺利开展

二、为保证购进医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入，本院特制订医疗器械购进管理制度对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定

三、为保证入库医疗器械的合法性及质量，我院认真执行医疗器械入库验收制度，确保医疗器械的安全使用

四、做好日常保管工作

五、为保证在库储存医疗器械的质量，我们还组织专门人员做好医疗器械日常的养护维修工作

六、为加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制订不良事件报告制度如有医疗器械不良事件发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报县食品药品监督管理局

七、我院今后医疗器械工作的重点切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医院医疗器械安全事件的发生，保证广大患者的用械安全，在今后的工作中，我们打算

1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度提高医院的医疗器械安全责任意识

2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查医疗器械安全隐患，牢固树立安全第一意识，服务患者，不断构建人民满意的医院

3、继续与上级部门积极配合，巩固医院医疗器械安全工作取得的成果，共同营造医疗器械安全使用的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献医院自查报告及整改措施我院自20—年在全院开展服务好、质量好、医德好、群众满意的三好一满意活动以来，认真贯彻卫生部下发的《全国医疗卫生系统三好一满意活动工作方案》，现将20_年上半年开展的自查自纠工作总结如下

一、工作成绩医院根据上级主管部门下发的《关于深入开展20_年医疗卫生系统三好一满意活动的通知》，结合我院实际情况积极认真开展了三好一满意活动

1、成立了组织机构医院在20—年4月21日成立了以李会林院长为组长，各位副院长为副组长的三好一满意活动领导小组领导全院开展此项活动；同时成立了以—副院长为主任，医教科主任胡道旭副主任的医院三好一满意活动办公室，负责本院三好一满意活动的具体开展工作，另外成立了以各科室负责人为组员的三好一满意活动工作小组

2、制定了实施方案医院三好一满意活动办公室制定了《中心医院20—年三好一满意活动实施方案》根据活动方案，我院20一年三好一满意活动将分四个阶段开展第一阶段为宣传动员阶段（20—年1月至5月）；第二阶段为查找问题阶段（20—年6月至7月）；第三阶段为整改提高阶段（20_年8月至9月）；第四阶段为总结推进阶段（20—年10月至12月）

3、开展了广泛的宣传动员工作从活动开展之初，医院开展了多种形式的广泛宣传动员工作，医院分别召开了中层干部动员大会、医生动员大会、护士动员大会;各科室还分别召开了科室会议学习《全国医疗卫生系统开展三好一满意活动工作方案》和《中心医院20_年三好一满意活动工作方案》，是全体员工深入理解三好一满意活动精神，为开展好此项工作打好良好的基础医院同时还制作了横幅、宣传标语张贴在门诊大堂等醒目位置；在院务公开栏及时报道了三好一满意活动开展进展情况；在门诊大厅的电子屏幕上进行多种形式的宣传动员工作

4、开展多种形式的自查自纠工作为了开展此项工作，医院三好一满意活动办公室开展了多种形式的自查自纠工作

（1）为了了解人民群众对我院的医疗工作满意度，我院根据三好一满意活动方案，制作了满意度调查表，进行了针对了服务、医疗质量、医德等内容的满意度调查根据满意度调查结果，针对性地开展整改工作

（2）开展规范医疗行为，合理检查和合理治疗的专项行动，提高医疗质量我院早在今年的5月份就在全院范围内广泛开展了规范医疗行为、合理检查、合理治疗的专项活动，在开展三好一满意活动之后，我院将此项活动作为三好一满意活动的内容之。